INSTITUCIÓN EDUCATIVA INICIAL

Nº 557 “WARMA KUYAY”

Calle las Clivias MzF2 Lote 16 Monterrico Sur Surco
UGEL 07 – SAN BORJA
4695604
direccion@iewarmakuyay.edu.pe

“Año del Bicentenario, de la Consolidación de Nuestra Independencia, y de la Conmemoración de las

Heroicas Batallas de Junín y Ayacucho”

ENCUESTA FAMILIAR/INSTITUCIONAL
PARA REGISTRO DE LA DOCENTE - 2024

INTRODUCCIÓN: Esta encuesta va a demandar un tiempo prolongado por lo que le recomendamos disponer de tiempo para su
llenado (este formulario tiene validez de DECLARACIÓN JURADA). Este documento no tiene validez si todas las preguntas no
están debidamente llenadas.

NOMBRES Y APELLIDOS NIÑO (A): Valentino Yance Chahua

Edad: 04 Fecha de Nacimiento:08/04/2019

APELLIDOS Y NOMBRES DEL PADRE: Yance Amesquita, Diomedes Antonio Junior.

APELLIDOS Y NOMBRES DE LA MADRE: Chahua Blaz, Susan Vaneth.

APELLIDOS Y NOMBRES DEL REPRESENTANTE LEGAL: Chahua Blaz, Susan Vaneth.

ESTA ENCUESTA ES LLENADA POR: Chahua Blaz, Susan Vaneth

Este documento es un instrumento básico institucional para conocer algunos aspectos de su niño(a) y del contexto en el que se
relaciona. Por ello, rogamos tomarse el tiempo necesario, llenarlas con datos reales.

¡Muchas Gracias!

1. Sobre su constitución familiar :

a. ¿Cuántas personas viven en la misma casa con el niño/a?: 7 personas
b. Dirección donde vive el/la niño/a: Calle. Julio Victor Aguirre 319
c. ¿Los padres viven juntos? SI (X ) No ( )
d. N° de hermanos del/la niño/a:01
 Edad del 1er hermano(a):1 año y 6 meses Ocupación: -
 Edad del 2do hermano(a): _________ Ocupación: __________________________
 Edad del 3er hermano(a): _________ Ocupación: __________________________
 Edad del 4to hermano(a): _________ Ocupación: __________________________
 Edad del 5to hermano(a): _________ Ocupación: __________________________
 Edad del 6to hermano(a): _________ Ocupación: __________________________

e. Lugar que ocupa el niño/a: (Primero, segundo,….):Primero

f. ¿Quién de los miembros de su familia o cuidador comparte mayor tiempo con su niño(a)?Mamá

2. Sobre la rutina de su niño/a:

a. ¿A qué hora duerme?: 9 pm
b. ¿A qué hora se levanta?:8:30 am
c. ¿El niño/a tiene su propio cuarto? SI ( ) No ( x )
d. ¿El niño/a duerme en solo/a? SI ( ) NO ( x ) en caso la respuesta sea NO indique con quien/quienescon su
hermano y su mamá.

3.- Alimentación:
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a. ¿Cuándo el niño/a toma su desayuno:
 ¿Usa biberón? SI ( ) NO( x )
 ¿Usa taza? SI ( x ) NO( )
 ¿Usa tomatodo? SI ( ) NO( x )
b. ¿Su niño/a tiene alergia a algún alimento? SI ( ) ¿cuál?..................... NO(x )

4.- Sobre el aseo de su niño/a:

a. Su niño/a usa pañal? SI ( ) NO ( x )

b. Cuando su niño va al baño: a) Necesita ayuda ( ) b)No necesita ayuda ( x )
c. Se lava los dientes solo: SI ( x ) NO ( ) ¿Ud. Lleva a su niño/a al odontológo? SI ( x ) NO ( )

* En caso el menor use pañal deberá solicitar una cita con la docente de aula para orientación y establecer compromisos.

5.- Temores de su niño/a:

Animales ( x ) Payasos ( ) Ruidos ( ) Muñecos ( )

Otros ( ) Especificar: cucaracha

6. ¿Su niño/a ha sufrido algún accidente o enfermedad grave? SI ( ) NO ( x )

De haber respondido SI,
detalle:________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
7. Sobre el uso de la tecnología:
a. ¿Tiempo que el niño pasa frente a un objeto tecnológico: 1 hora ( ) 2 horas ( x ) Más de 3 horas ( )
b. ¿Considera que su niño es dependiente del objeto tecnológico (celular, computadora, Tablet, juegos virtuales)?:
SI ( ) NO ( x )
c. Tipos de programas que visualiza su niño/a (puede marcar más de una opción):
Dibujos animados ( x ) Películas infantiles ( x ) Terror ( ) Informativos ( )
Reel shorts de youtube/ ( x ) Transmisiones en vivo ( )

8. ¿Está usted preocupado/a por el tiempo que su niño/a permanece frente a una pantalla? SI( ) NO( x )

9. Patrones de crianza:
a. ¿Quién regula la conducta del/la niño(a) en casa?
Sólo mamá ( x ) Sólo papá ( ) Ambos ( ) Los abuelos ( x ) Toda la familia ( )
b. ¿Le lee Ud. cuentos a su niño/a? SI( ) NO( ) Pocas veces ( x )

10. Información sobre el desarrollo del niño:

a. Tipo de parto: Normal ( ) Cesárea ( x )

b. ¿Tuvo control médico? SI/NO
c. Peso al nacer: 4.700 kg
d. ¿Nació a término? Si
e. ¿A los cuántos meses se empezó a sentar su niño/a solo? 8 meses
f. ¿A qué edad se paró solo?1 año y 5 meses
g. ¿A qué edad caminó? 1 año y 7 meses
h. ¿A qué edad empezó a avisar para ir al baño? 2 años
i. ¿A qué edad empezó a hablar? 1 año y 8 meses
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j. ¿Su niño/a habla con claridad? SI ( ) NO ( x )
k. ¿Su niño/a se logra comunicar con otros niños fuera de su entorno familiar?
Si ( x ) No( ) Más o menos( )
l. ¿A qué edad pronunció sus primeras palabras? ( Ejemplo: papá, mamá, agua) 1 año y 8 meses.
m. Su menor hijo ha tenido alguna evaluación médica o psicológica. SI ( ) NO ( x )

De haber respondido SI en la anterior pregunta, responder lo siguiente:

 ¿Cuándo y dónde se realizó?______________________________________________________________

 ¿Qué diagnosticó el médico/psicólogo?______________________________________________________________
 ¿Indicaron terapia? SI ( ) NO ( )
 ¿Qué terapia indicaron? __________________________________________________________________
 ¿Actualmente asiste a sus terapias? SI( ). NO (. ) indicar días y hora:………………………………….
IMPORTANTE: Presentar estos documentos a la Dirección del Plantel.

11. Información de estudiantes con Necesidades especiales asociado a discapacidad

a. Su niño/a tiene alguna necesidad especial? SI ( ) NO ( X )

De haber marcado SI, responder las siguientes preguntas:

a. ¿Tiene Informe Médico actualizado del tipo y nivel de discapacidad? No

b. Institución acreditada que emitió el Informe Médico y fecha:______________________________________

c. ¿Cuál es el diagnóstico? (indicar código)_____________________________________________________

d. ¿Tiene Certificado de Discapacidad?________________________________________________________

e. ¿Tiene carnet de CONADIS?______________________________________________________________

f. ¿Tiene otros documentos médicos o psicológicos?, ¿Cuáles?_____________________________________

IMPORTANTE: El padre de familia o apoderado es responsable de tramitar un informe médico emitido por una Institución
acreditada en caso la IEI detecte signos de alerta, en el plazo de 30 días hábiles.

12. Información acerca de los padres:

Sobre la madre:

a. Apellidos y nombres de la madre: Chahua Blaz, Susan

b. ¿La mamá trabaja fuera del hogar? SI ( ) NO ( x )
c. Ocupación:
d. Dirección:_____________________________________________
e. Religión:Ninguna
f. Grado de instrucción:Segundaría completa
g. Idioma:Español
h. Tiempo que el niño/a comparte con la madre: (puede marcar más de un item).
Sólo antes de ir al colegio ( ) Después del colegio ( ) Antes y después del colegio ( x )
Solo en las noches (x. ) Sólo fines de semana ( ) Siempre (x ) Casi nunca (. ) Nunca ( )

Sobre el padre:
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a. Apellidos y nombres del padre Yance Amesquita, Junior
b. ¿El papá trabaja fuera del hogar? SI ( x ) NO ( )
c. Ocupación:____________________________________________
d. Dirección:_____________________________________________
e. Religión:NINGUNO
f. Grado de instrucción: Universidad completa
g. Idioma:Español

h. Tiempo que el niño/a comparte con el padre: (puede marcar más de un item).
Sólo antes de ir al colegio ( ) Después del colegio ( ) Antes y después del colegio ( )
Solo en las noches (. ) Sólo fines de semana ( ) Siempre ( ) Casi nunca (. x ) Nunca ( )

Información del apoderado en caso su niño/a lo tenga (adjuntar carta poder notarial):

a. Apellidos y nombres del apoderado:Chahua Blaz, Susan Vaneth

i. ¿El apoderado trabaja fuera del hogar? SI ( ) NO ( x )
b. Ocupación:____________________________________________
c. Dirección:_____________________________________________
d. Religión:Ninguno
e. Grado de instrucción: Segundaria Completa
f. Idioma:Español
g. Tiempo que el niño/a comparte: (puede marcar más de un item).
h. Sólo antes de ir al colegio ( ) Después del colegio ( ) Antes y después del colegio ( x )
Solo en las noches (.x ) Sólo fines de semana ( ) Siempre ( x ) Casi nunca (. ) Nunca ( )

13. Sobre las redes sociales (para mantenerse informado con el facebook de la Institución):

a. El papá/ mamá o apoderado tiene una cuenta de Facebook: SI ( x ) NO ( )

IMPORTANTE: El padre de familia o apoderado es responsable de mantenerse informado a través de la agenda, redes
sociales, grupal de whatsapp y anuncios en la puerta de la IEI.

14. Sobre su vivienda

a. TIPO: Unifamiliar
 Solo papá, mamá, hijos) ( )
 Multifamiliar(papá, mamá, hijos, abuelos, otros) ( x )
b. Material: Noble ( ) Rustico ( ) Mixto ( x )
c. ¿Número de ambientes que posee la vivienda? 2
j. ¿Posee todos los servicios básicos? SI ( x ) NO ( )
d. ¿Cuánto tiempo viven en la casa que habitan? 7 personas
k. ¿Ud. cree que hay riesgos por las inmediaciones de su casa? SI ( ) NO ( x )

15. Sobre el seguro y grupo sanguíneo de su niño/a:

a. ¿Su niño/a tiene un seguro de salud vigente? Si

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SI ( x ) Indique cuál: SIS NO ( ) En caso no cuente con seguro médico deberá tramitarlo en el SIS (Puesto de
Salud cercano a su domicilio) y adjuntar una carta de responsabilidad (solicitar formato a secretaría)
b. Conoce Ud. el índice de hemoglobina de su niño/a SI ( ) NO ( x ) Cuál es?:__________________________
c. ¿Conoce Ud. el grupo y tipo sanguíneo que posee su niño? SI ( SI ) NO ( )
Especifique cual es:O +

IMPORTANTE: El padre de familia o apoderado es responsable de conocer y brindar oportunamente información para que la IEI
pueda implementar protocolos preventivos para cautelar la salud de su menor hijo(a).

16. ¿Qué desea que su niño/a aprenda en nuestra institución?:

Deseo que tenga una formación educativa con valores, que lo lleve a futuro prometedor en esta sociedad .

17. ¿Conoce algún proyecto innovador que se trabaje en la IEI?

Por el momento no.

18. ¿Por qué desea que su niño/a estudie en la IEI durante el año 2024?

Por que me han recomendado y me han comentado que tienes prestigio y buenas enseñanzas.

_________________________________
NOMBRES Y APELLIDOS GRUPO ALERGIAS NOMBRE DEL SEGURO
SANGUINE MEDICO
O
Valentino yance O+ Ninguna Sis
chahua

FIRMA DEL PP.FF.

FICHA DE EMERGENCIA ESCOLAR - 2024

Estimadas familias, en el marco de RM 587-2023-MINEDU:

En nuestra institución 557 “Warma Kuyay”, se está realizando un PLAN DE CONTINGENCIA por estar
propensos a cualquier accidente o desastre natural de Sismo o Tsunami, por lo que se le pide a usted
llenar la información de papá, mamá y 3 personas muy aparte del apoderado dentro de su familia con DNI,
teléfono y dirección en caso de emergencia que se pueda hacer cargo de su niño/a
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IMPORTANTE: COMUNICAR A DIRECCIÓN SI MÁS ADELANTE HUBIERA CAMBIO O ACTUALIZACIÓN
DE ALGÚN NÚMERO TELEFÓNICO DURANTE EL AÑO ESCOLAR BAJO RESPONSABILIDAD DEL
APODERADO.
Este documento tiene validez de Declaración jurada.
YO:Susan Chahua Blaz MADRE DEL NIÑO/A: Valentino yance chahua CON DOCUMENTO DE
IDENTIDAD N°91298589 DEL AULA VERDE TURNO TARDE AUTORIZO LAS PERSONAS DE LA LISTA
SE HAGAN CARGO DE MI NIÑO/A EN CASO DE UNA EMERGENCIA.:

NOMBRES Y APELLIDOS (COMPLETO) PARENTESCO O DNI / PTP / CE / OTRO TELÉFONO

RELACIÓN DOC. DE IDENTIDAD A
1.-Susan chahua blaz Mamá 48848286 923333841
2.-Hector chahua meza Abuelo 22894870 930175272
3.- Otro:_________________

4.- Otro:_________________

5.- Otro:_________________

Felicitaciones familias por ser responsables ante una emergencia.

Con esta lista hará posible los derechos de seguridad y garantizar la educación para su niño
Atte. El Comité de Gestión de Condiciones Operativas