INSTITUCIÓN EDUCATIVA INICIAL

Nº 557 “WARMA KUYAY”

Calle las Clivias MzF2 Lote 16 Monterrico Sur Surco
UGEL 07 – SAN BORJA
4695604
direccion@iewarmakuyay.edu.pe

“Año de la Unidad, la paz y el desarrollo”

ENCUESTA FAMILIAR/INSTITUCIONAL
PARA REGISTRO DE LA DOCENTE - 2023

INTRODUCCIÓN: Esta encuesta va a demandar un tiempo prolongado por lo que le recomendamos disponer de tiempo para su
llenado (este formulario tiene validez de Declaración Jurada). Este documento no tiene validez si no está debidamente llenado.

NOMBRES Y APELLIDOS NIÑO (A): ………………………………………………………………

Edad: _____ Fecha de Nacimiento:_______________________

APELLIDOS Y NOMBRES DEL PADRE:…………………………………………………………………………

APELLIDOS Y NOMBRES DE LA MADRE:………………………………………………………………………

*APELLIDOS Y NOMBRES DEL APODERADO:__________________________________________

ESTA ENCUESTA ES LLENADA POR: ________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Este documento es un instrumento básico institucional para conocer algunos aspectos de su niño(a) y del contexto en el que se
relaciona. Por ello, rogamos tomarse el tiempo necesario, llenarlas con datos reales.

¡Muchas Gracias!

1. Sobre su constitución familiar :

a. ¿Cuántas personas viven en la misma casa con el niño/a?:______________
b. Dirección donde vive el/la niño/a:________________________________________________________
c. ¿Los padres viven juntos? SI ( ) No ( )
d. N° de hermanos del/la niño/a:__________________
e. Lugar que ocupa: (Primero, segundo,….):______________________
f. ¿Quién de los miembros de su familia o cuidador comparte mayor tiempo con su niño(a)?___________________

2. Sobre la rutina de su niño/a:

a. ¿A qué hora duerme?: _______
b. ¿A qué hora se levanta?: _ __________
c. ¿El niño/a tiene su propio cuarto? SI ( ) No ( )
d. ¿El niño/a duerme en solo/a? SI ( ) NO ( ) en caso la respuesta sea NO indique con quien_____________

3.- Alimentación:

a. ¿Cuándo el niño/a toma su desayuno:

• Usa biberón? SI ( ) NO( )
• Usa taza SI ( ) NO( )
• Usa tomatodo? SI ( ) NO( )
b. ¿Su niño/a tiene alergia a algún alimento? SI ( ) ¿cuál?..................... NO( )
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4.- Sobre el aseo de su niño/a:

a. Su niño/a usa pañal? SI ( ) NO ( )

b. Cuando su niño va al baño: a) Necesita ayuda ( ) b)No necesita ayuda ( )
c. Se lava los dientes solo: SI ( ) NO ( ) ¿Ud. Lleva a su niño/a al odontológo? SI ( ) NO ( )

5.- Temores de su niño/a:

Animales ( ) Payasos ( ) Ruidos ( ) Muñecos ( )

Otros ( ) Especificar: _________________________________________________

6. ¿Su niño/a ha sufrido algún accidente o enfermedad grave? SI ( ) NO ( )

7. Sobre el uso de la tecnología:

a. ¿Tiempo que el niño pasa frente a un objeto tecnológico: 1 hora ( ) 2 horas ( ) Más de 3 horas ( )
b. ¿Considera que su niño es dependiente del objeto tecnológico (celular, computadora, Tablet, juegos virtuales)?:
SI ( ) NO ( )
c. Tipos de programas que visualiza su niño/a: Dibujos animados ( ) Películas infantiles ( ) Realities ( )
Novelas ( ) Terror ( ) Informativos ( )

8. Patrones de crianza:
a. ¿Quién regula la conducta del/la niño(a) en casa?
Sólo mamá ( ) Sólo papá ( ) Ambos ( ) Los abuelos ( ) Toda la familia ( )
b. ¿Le lee Ud. cuentos a su niño/a? SI(. ). NO(. )

9. Información sobre el desarrollo del niño:

a. Tipo de parto: Normal ( ) Cesárea ( )

b. ¿Tuvo control médico? SI/NO
c. Peso al nacer: _______________________
d. ¿Nació a término? SI/NO
e. ¿A los cuántos meses se empezó a sentar su niño/a solo? _______
f. ¿A qué edad se paró solo? ______________
g. ¿A qué edad caminó? _______________
h. ¿A qué edad empezó a avisar para ir al baño? __________
i. ¿A qué edad pronunció sus primeras palabras? ( Ejemplo: papá, mamá, agua) __________________
j. Su menor hijo ha tenido alguna evaluación médica o psicológica. SI ( ) NO ( )

De haber respondido SI en la anterior pregunta, responder lo siguiente:

• ¿Cuándo y dónde se realizó?______________________________________________________________

• ¿Qué diagnosticó el médico/psicólogo?______________________________________________________________
• ¿Indicaron terapia? SI ( ) NO ( )
• ¿Qué terapia indicaron? __________________________________________________________________
• ¿Actualmente asiste a sus terapias? SI( ). NO (. ) indicar dias y hora:………………………………….

10.- Información de estudiantes con Necesidades especiales asociado a discapacidad

a. Su niño/a tiene alguna necesidad especial? SI ( ) NO ( )

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De haber marcado SI, responder las siguientes preguntas:

a. ¿Tiene Informe Médico que indique la discapacidad?___________________________________________

b. Institución que emitió el Informe Médico y fecha:_______________________________________________

c. ¿Cuál es el diagnóstico?__________________________________________________________________

d. ¿Tiene Certificado de Discapacidad?________________________________________________________

e. ¿Tiene carnet de CONADIS?______________________________________________________________

f. ¿Tiene otros documentos médicos o psicológicos?, ¿Cuáles?_____________________________________

IMPORTANTE: El padre de familia o apoderado es responsable de tramitar un informe médico en caso la IEI detecte signos
de alerta, en el plazo de 30 dias habiles.

11. Información acerca de los padres:

Sobre la madre:

a. Apellidos y nombres de la madre:_______________________________________________________

b. ¿La mamá trabaja fuera del hogar? SI ( ) NO ( )
c. La mamá trabaja de forma remota? SI ( ) NO ( )
d. Ocupación:____________________________________________
e. Dirección:_____________________________________________
f. Religión:______________________________________________
g. Grado de instrucción:____________________________________
h. Idioma:________________________
i. Tiempo que el niño/a comparte con la madre: (puede marcar más de un item).

Sólo antes de ir al colegio ( ) Después del colegio ( ) Antes y después del colegio ( ) Solo en las noches (. )

Sólo fines de semana ( ) Siempre ( ) Casi nunca (. )

Sobre el padre:
a. Apellidos y nombres del padre:
b. ¿El papá trabaja fuera del hogar? SI ( ) NO ( )
c. El papá trabaja de forma remota? SI ( ) NO ( )
d. Ocupación:____________________________________________
e. Dirección:_____________________________________________
f. Religión:______________________________________________
g. Grado de instrucción:____________________________________
h. Idioma:________________________
i. Tiempo que el niño/a comparte con el padre: (puede marcar más de un item).

Sólo antes de ir al colegio ( ) Después del colegio ( ) Antes y después del colegio ( ) Solo en las noches (. )

Sólo fines de semana ( ) Siempre ( ) Casi nunca (. )

Información del apoderado en caso su niño/a lo tenga (adjuntar carta poder notarial):

a. Apellidos y nombres del apoderado:………………………………………………

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j. ¿El apoderado trabaja fuera del hogar? SI ( ) NO ( )

k. El apoderado trabaja de forma remota? SI ( ) NO ( )
b. Ocupación:____________________________________________
c. Dirección:_____________________________________________
d. Religión:______________________________________________
e. Grado de instrucción:____________________________________
f. Idioma:________________________
g. Tiempo que el niño/a comparte: (puede marcar más de un item).

Sólo antes de ir al colegio ( ) Después del colegio ( ) Antes y después del colegio ( ) Solo en las noches (. )

Sólo fines de semana ( ) Siempre ( ) Casi nunca (. )

12.- Sobre las redes sociales (para mantenerse informado con el facebook de la Institución):

a. El papá/ mamá o apoderado tiene una cuenta de Facebook: SI ( ) NO ( )

IMPORTANTE: El padre de familia o apoderado es responsable de mantenerse informado a través de la agenda, redes
sociales, grupal de whatsapp y anuncios en la puerta de la IEI.

13.- Sobre su vivienda

a. TIPO: Unifamiliar
• Solo papá, mamá, hijos) ( )
• Multifamiliar(papá, mamá, hijos, abuelos, otros) ( )
b. Material: Noble ( ) Rustico ( ) Mixto ( )
c. ¿Número de ambientes que posee la vivienda? ________
l. ¿Posee todos los servicios básicos? SI ( ) NO ( )
d. ¿Cuánto tiempo viven en la casa que habitan? _____________________
m. ¿Ud. cree que hay riesgos por las inmediaciones de su casa? SI ( ) NO ( )

14. Sobre el seguro y grupo sanguíneo de su niño/a:

a. ¿Su niño/a tiene un seguro de salud vigente? SI ( ) Indique cuál: _________________

NO ( ) En caso no cuente con seguro médico deberá tramitarlo en el SIS (Puesto de Salud cercano a su
domicilio) y adjuntar una carta de responsabilidad (solicitar formato a secretaría)
b. Conoce Ud. el índice de hemoglobina de su niño/a SI ( ) NO ( ) Cuál es?:__________________________
c. ¿Conoce Ud. el grupo y tipo sanguíneo que posee su niño? SI ( ) NO ( )
Especifique cual es:____

IMPORTANTE: El padre de familia o apoderado es responsable de conocer y brindar oportunamente información para que la
IEI pueda implementar protocolos preventivos para cautelar la salud de su menor hijo(a).

15. Adjuntar sus nombres y apellidos, firma y número de DNI :

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FICHA DE EMERGENCIA ESCOLAR

Estimadas familias, en el marco de RM 189-2021-MINEDU:

En nuestra institución 557 “Warma Kuyay”, se está realizando un PLAN DE CONTINGENCIA por estar propensos a cualquier accidente o desastre natural de Sismo o Tsunami, por
lo que se le pide a usted llenar la información de 3 personas muy aparte del apoderado dentro de su familia con DNI, teléfono y dirección en caso de emergencia que se pueda hacer
cargo de su niño/a
IMPORTANTE: COMUNICAR A DIRECCIÓN SI MÁS ADELANTE HUBIERA CAMBIO O ACTUALIZACIÓN DE ALGÚN NÚMERO TELEFÓNICO DURANTE EL AÑO ESCOLAR
BAJO RESPONSABILIDAD DEL APODERADO.
Este documento tiene validez de Declaración jurada.
YO:________________________________________________________________ MADRE/PADRE DEL NIÑO/A:________________________________________________ CON
DOCUMENTO DE IDENTIDAD N°____________________________ DEL AULA______________________________ TURNO ____________________________________
AUTORIZO LAS PERSONAS DE LA LISTA SE HAGAN CARGO DE MI NIÑO/A EN CASO DE UNA EMERGENCIA.

NOMBRES Y APELLIDOS (COMPLETO) PARENTESCO O DNI / PTP / CE / OTRO TELÉFONO Y/O CELULAR DIRECCIÓN ACTUAL Y
RELACIÓN DOC. DE IDENTIDAD ACTIVO REFERENCIA (A FEBRERO
2023)
1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

Felicitaciones familias por ser responsables ante una emergencia.

Con esta lista hará posible los derechos de seguridad y garantizar la educación para su niño
--------------------------------------
Atte. El Comité de Gestión de Condiciones Operativas
FIRMA DEL PP.FF.