Historia Clínica Infantil.

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OBJETIVO: El propósito de esta entrevista, es llegar a conocer más a fondo a cerca de los
factores individuales, familiares y ambientales que puedan ayudar a explicar cómo se ven
influenciados en el desarrollo del niño así llegándose finalmente a un diagnóstico apropiado.

INSTRUCCIONES: Se contestará de manera honesta los siguientes cuestionamientos

contenidos a continuación, de manera manual, y concisa a través de la entrevista personalmente
con el tutor del niño.

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN.

Nombre completo: __________________________________________

Fecha de nacimiento: ________________________________________

Lugar de nacimiento: _________________________________________

Edad actual: ___ Sexo: F ___ M ___

DATOS FAMILIARES.

Nombre de la madre: ___________________________________________

Edad: ______ Edad en la que tuvo al niño: ____ Escolaridad: _____________

Nombre del padre: _____________________________________________

Edad: ______ Edad en la que tuvo al niño: ____ Escolaridad: _____________

Tipo de unión de los padres:

¿Viven juntos?: Sí ___ No ___

Casados: ______ Divorciados: _______ Unión libre: ______

¿El padre convive con el niño?

 Sí _____ No _____

¿La madre convive con el niño?

Sí _____ No _____

Personas que viven con el niño (hermanos, abuelos, tíos, etc.)

Nombre. Edad. Parentesco. Ocupación.

¿Qué persona pasa más tiempo con el niño?: ___________________________

¿Alguien externo en la familia cuida del niño?: ___________________________

III. DATOS MÉDICOS DE RELEVANCIA.

Desarrollo prenatal

¿Cuánto tiempo duró la gestación?

____________________

¿Quién o quienes fueron cercanas al embarazo?

______________________________

Su embarazo, ¿fue planeado?

___________________

Durante el embarazo…

¿Qué tipos de alimentos consumía?

_______________________________________________________

¿Consumió ácido fólico?

___________________

Especifique si tuvo algún consumo de las siguientes sustancias:

Alcohol __
Cigarro __
Algún tipo de drogas especificas __
Fármacos __
Otro __

¿Cuál fue la reacción de personas cercanas (es decir su pareja, familia, amigos, etc.)?
_______________________________________________________________________

¿Sufrió alguna caída, golpe, accidente? Si fue así, especifíquelo.

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

De las siguientes enfermedades, ¿estuvo expuesta alguna?

Sarampión _
Viruela _
Enfermedades de transmisión sexual _
Infecciones urinarias _
Rubéola _
Otro _________________

¿Tuvo control médico del embarazo, constantemente?

______________________________________

Presentó:
Hipertensión _
Azúcar _
Asma _
Depresión _
Falta de apetito _
Bipolaridad _
Esquizofrenia _
Síntomas del embarazo aún más agudos de lo normal _

Nacimiento.

Durante el parto…
Hubo complicaciones tales como…
Falta de oxígeno _
Parto prolongado _
Parto prematuro _
Mal posición del feto _
Otro ____________________________________________

El bebé…
¿Lloró al nacer?

Sí _____ No _____
¿Cuánto midió? ___

¿Cuánto pesó? ___

¿Cuánto duró el parto? _______

¿Cuántos meses tenia de embarazo cuando nació? __________

El parto fue…
Natural __ Cesárea __ Con anestesia ___ Sin anestesia ___

¿Quién estuvo presente durante el parto?

______________________

¿El bebé estuvo bajo incubadora?

Sí _____ No _____

Si fue así, ¿cuánto tiempo permaneció en ella?

______________________

¿Recuerda algo acerca de la prueba APGAR?

_______________________________________________________________________
_______________________________________

¿Recuerda algo específico acerca del parto?

_______________________________________________________________________
_______________________________________

Desarrollo postnatal.

Después del parto su estado emocional fue:

________________________________________

¿Qué tipo de lactancia se decidió para el bebé?

Leche natural __ Leche de fórmula __

¿Por cuánto tiempo? _________

El bebé, ¿tuvo algún problema respecto a la succión?

________________________________________

El bebé, ¿desarrolló alguna de las siguientes enfermedades? y si fue así, especifique a

qué edad.
Sarampión ________
Bronquitis _______
Varicela ________
Convulsiones ______
Diarrea frecuente _____
Vómitos _________

¿Tuvo algún accidente o golpe fuerte? Si es así, descríbalo.

_______________________________________________________________________
_______________________________________

¿A qué edad comenzó a ingerir alimentos como… y cuál fue su reacción a ellos?
Puré _____________________
Papillas _____________________
Alimentos sólidos _________________
Alimentos líquidos _________________

¿Tuvo alguna preferencia de alimento? ______________________

¿Mantuvo alguna actitud negativa al comer?

El bebé, ¿cuenta con servicios de seguro médico vigente?

Si es así, ¿Quién es el afiliado?

¿Tiene alergias? ¿Cuáles?

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

IV. DESARROLLO DEL LENGUAJE.

¿A los cuantos meses empezó a balbucear?

________________________

¿Qué sonidos realizaba?

______________________________________

¿Cuál fue la primera palabra del niño?

_______________________________________________________________________

¿En qué edad la dijo?

___________________

¿Cuál fue la primera oración que formo el niño?

_______________________________________________________________________
¿En qué edad la dijo?
___________________

¿Ha tenido problemas respiratorios?

Si _____ No _____

¿Tiene lenguaje receptivo, es decir que entiende o reconoce las cosas, pero no habla,
se comunica a través de señales?

Sí _____ No _____

Pregunta constantemente ¿Por qué? o ¿Qué es eso?

Sí _____ No _____

Describe detalladamente como es su habla (omite letras, las agrega, las pronuncia mal,
etc.)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Si. No. En
ocasiones.
Corrigen al niño cuando expresa mal una palabra.
Le repiten la forma correcta de pronunciarla.
Imitan ustedes los errores del lenguaje del niño.