Anatomía y variantes de los tendones del

primer compartimiento extensor de la mano

Enrique Vergara Amador*, Andrea E. Rodríguez Hernández†
* Profesor asociado, Unidad de Ortopedia, Universidad Nacional de Colombia
† Médica cirujana, Universidad Nacional de Colombia

Resumen: Se estudiaron 74 piezas provenientes de cadáveres frescos de adultos jóvenes para analizar la anatomía de los
tendones extensores del primer compartimiento, sus inserciones y funciones y determinar la frecuencia de sus variantes en
nuestro medio (Colombia).
En 94,6% de los casos, el abductor pollicis longus presentaba dos o más tendones, y en 90,5%, contaba con dos o más
inserciones. Apreciamos que algunas inserciones determinaban más un movimiento de flexión que de abducción. Por otra parte,
se encontró un compartimiento diferente para el extensor pollicis brevis en 50% de los casos; este mismo tendón se insertaba
únicamente en la base de la falange proximal en 83,7% de las piezas examinadas, y en 16,3% presentó inserciones combinadas
en la base de las falanges proximal y distal del pulgar.
En conclusión, se encontraron múltiples variantes en cuanto al número de tendones, inserciones, compartimentos y función.
Este conocimiento es de suma importancia para el médico que trata patologías de la mano como la enfermedad de DeQuervain
y para el cirujano en la reconstrucción funcional de la mano.

Palabras clave: Tenosinovitis (Enfermedad de De Quervain), tendinitis, anatomía, tendones, extensores de la mano, mano.

Introducción

Reportes que datan del siglo diecinueve han ya descrito las variaciones en los tendones extensores del primer
compartimiento, discrepando con los conceptos tradicionales que se tenían, que señalaban el tendón del Abductor
Pollicis Longus (APL) insertado en la base del primer metacarpiano y el tendón del Extensor Pollicis Brevis
(EPB), insertado en la base de la falange proximal del pulgar.

El texto de anatomía de Charles Bell escrito en 1911, describe el tendón del APL formado por cuatro bandeletas
o tendones, insertándose en la base del primer metacarpiano. Meckel, en 1832, describe también dos o tres
tendones para el APL. Wood en 1865, encontró en 68% de sus especimenes el APL con dos o más inserciones.
Igualmente, la anatomía de Henle (1871) mencionaba la no infrecuente doble inserción del APL1.

Múltiples estudios1, 2, 3, 4, 5 han mostrado una miríada de variantes que pueden existir, las cuales podemos
enumerar así:

1. APL con dos o más tendones en su compartimiento.

2. Múltiples inserciones del APL.
3. Dos o más tendones del APL con musculatura diferente.
4. Presencia de más de un tendón del EPB.
5. Presencia de un compartimiento diferente para el EPB.
6. Inserciones del EPB en la falange distal.
7. Ausencia del EPB.
8. Anomalías musculares en el compartimiento.

La enfermedad de DeQuervain, que consiste en una inflamación de la sinovial de los tendones del primer
compartimiento, se asocia con un cuadro clínico clásico, que ha sido siempre cuestionado en su etiología, pues se
discuten entre otras, la posibilidad de que las variantes anatómicas hagan parte de la génesis de esta enfermedad
6, 7, 8. Fue Tillaux7 en su tratado de anatomía topográfica de 1892, quien se refirió a la inflamación localizada
en los tendones del primer compartimiento, que se manifestaba con intenso dolor cuando el paciente movía su
pulgar. Él pensó que esto era secundario al sobreesfuerzo y notó que mejoraba con algunos días de reposo; la
llamó tenosinovitis crepitante or d’ai.

En 1895 Fritz De-Quervain, publicó cinco casos de una nueva enfermedad llamándola tendovaginitis estenosante
fibrosa, adicionando en 1912, otros 8 casos y expresando algunas opiniones en cuanto a etiología, patogénesis y
tratamiento quirúrgico. Es así como este autor pasó a la posteridad, ya que con su nombre se conoce actualmente
esta enfermedad7.

El reconocimiento de las variantes existentes es importante en la realización de cirugías a nivel del primer
compartimiento, sean liberaciones o reconstrucciones. El objetivo de este estudio anatómico fue el de estudiar a
fondo el primer compartimiento extensor y las variantes anatómicas existentes.
Materiales y métodos

Esta investigación de carácter básico, fue desarrollada en el Instituto de Medicina Legal de la ciudad de Bogotá
D.C., durante el año 2001. Todas las disecciones fueron llevadas a cabo por los autores, utilizando setenta y
cuatro piezas (antebrazo y mano) de cadáveres frescos, de adultos de edad de media que no tuvieran antecedente
de trauma sobre el miembro superior.

Se definió como tendón accesorio o extra aquellas estructuras que tenían separación neta y origen definido,
siendo de uno o diferente músculo. Igualmente, se reconocieron inserciones cuando éstas eran firmes y de
trayecto definido. Respecto al septum, fue definido como cualquier división entre los tendones que uniera el
retináculo extensor con el periostio del radio y que fuera suficientemente firme para servir de polea al tendón.
Los tendones fueron identificados así: la tracción del APL siempre produce abducción del pulgar y la tracción del
EPB determina extensión de la articulación metacarpofalangica (MF).

El primer compartimiento fue abordado de proximal a distal, hasta la articulación interfalángica (IF) del pulgar.
Después de identificados los músculos del APL y del EPB, se abrió el compartimiento para definir la cantidad de
tendones presentes. Si no se observaba el EPB, se identificaba el canal accesorio y se abría. Posteriormente
dirigíamos la atención hacia la inserción del APL en la base del primer metacarpiano y en los otros sitios
adicionales. De igual manera, para el EPB definíamos su inserción y función. Todos los especimenes fueron
fotografiados y los datos tabulados sistemáticamente.

Resultados

Con respecto al APL, encontramos que el patrón predominante fue el hallazgo de dos y tres tendones (79,6%)
(tabla 1) (figuras 1 y 2). En 4 casos (5,4%), se encontró un solo tendón. Igualmente, todos los tendones excepto
uno, provenían de una sola masa muscular (figuras 3 y 4).

Figura 1. Primer compartimento extensor antes de Figura 2. Se observa el APL con cinco tendones los
ser liberado. Los círculos negros señalan los límites cuales presentan inserciones en el APB (1), en el OP
proximal y distal del compartimento. y en la base del primer metacarpiano (2).
 Figura 3. Se observa el APL con dos tendones
provenientes de la misma masa muscular (2). Un Figura 4. Espécimen con dos masas musculares del
tendón se inserta en la base del primer APL (1) y el EPB con una masa muscular.
metacarpiano y el otro se inserta en el APB (1).

Todos los tendones del APL se insertaban en la base del primer metacarpiano (100%), pero se encontraron
inserciones adicionales, al Abductor Pollicis Brevis (APB) en 40 casos (54%), al oponente 34 casos (46%) y al
trapecio en 7 casos (9,4%) (figuras 5 y 6). Se encontraron 36 casos con dos tendones, cuyas inserciones se
describen en la tabla 2.

Figura 6. Observamos el APL con tres tendones.

Figura 5. APL con dos tendones. El tendón A se Tendón 1 con inserción en el APB, tendón 2 con
inserta en la base del primer metacarpiano (1) y el inserción en el OP y tendón 3 con inserción en la
tendón B se inserta en el trapecio (2). base del primer metacarpiano. EPB: Extensor
pollicis brevis.

Enclavijamiento endomedular de
metacarpianos y falanges proximales
De acuerdo al número de inserciones se encontró lo siguiente:
Una inserción 7 (9,5%)
Dos inserciones 22 (30%)
Tres inserciones 30 (40,5%)
Cuatro inserciones 15 (20%)
Es decir, 90,5% tenían dos o más inserciones.

Respecto al EPB, en 100% de los casos estaba presente un solo

tendón, delgado en su mayoría, con un grosor aproximado de dos a
tres milímetros. En 37 casos (50%), se encontraba en un
compartimiento diferente, situado dorsal y ulnar al APL (figura 7).
Figura 7. Se
De acuerdo a su inserción, 62 casos (83,7%), tenían su inserción en la observa el EPB
base de la falange proximal, funcionado como un extensor de la (1) en un
articulación metacarpofalangica (MF), 12 casos (16,2%) se insertaban compartimento
diferente al del
en la base de la falange proximal y distal, produciendo extensión de APL (2).
las articulaciones interfalangica (IF) y de la MF (figuras 8 y 9).

Figura 8. Se observa el EPB con inserción en la base de

Figura 9. Se observa extensión de la articulación
la falange proximal y en la falange distal del pulgar
interfalángica del pulgar con la tracción del EPB.
(EPL: Extensor Pollicis Longus).

Discusión

Nuestros hallazgos acerca de la multiplicidad de tendones del APL concuerdan con diferentes trabajos publicados1, 2,
3, 4, 9. De los casos examinados, 79,6% presentan dos o tres tendones bien definidos, con lo cual podemos afirmar
que lo normal es consiste en tener dos o más tendones, a los cuales no es correcto considerarlos como aberrantes o
accesorios. Lo anterior había sido ya sugerido por algunos autores6,7,8 como una predisposición para desarrollar una
tendinitis de De-Quervain, sobre lo cual no existe evidencia clínico-patológica. El hecho de que haya multiplicidad
tendinosa en 94,6% de los casos, nos permite mayor seguridad al buscar un tendón donador para transferencia, como
es el caso de la trasferencia utilizada para la reconstrucción de la articulación trapecio-metacarpiana. Así mismo,
cuando tuvimos la presencia de un solo tendón, éste era grueso y fácilmente divisible.

Las inserciones del APL también fueron variadas; en más de 60% de los casos fueron diferentes a la base del primer
metacarpiano, observándose en orden de mayor frecuencia, el APB y el oponente, comportándose así más como
flexor que como abductor (figura 10). Cuando se encuentra de esta manera, se describe como un músculo digástrico
(figura 11). Esto es un dato importante para considerar cuando utilicemos el APL como transferencia, siendo
preferible tomar el tendón que esté localizado más radial y palmarmente, que es el que se dirige con menor frecuencia
a la base y así estaremos dejando intacto el tendón que da más potencia abductora al pulgar.

FIGURA 10. Al realizar tracción sobre el tendón del Figura 11. Multiplicidad del APL con inserciones al
 APB (1), OP (2) y a la base del primer metacarpiano
APL que se inserta en el APB, se observa flexión del
(3). Las flechas muestran el APL como músculo
puño.
digástrico.

Se encontró un compartimiento independiente para el EPB en 50% de los casos. Nuestros hallazgos son superiores a
los encontrados en la literatura, ya que Jackson2 reporta una incidencia de 40%, Leslie de 34%3 y Cohen, de 33%6.
Esto es de suma importancia en el tratamiento en la enfermedad de DeQuervain. Harvey y colaboradores trataron 63
pacientes con tendinitis con inyección de esteroides, obteniendo resolución completa de los síntomas en 52 de ellos.
De los 11 restantes, al hacer el tratamiento quirúrgico, 10 tenían compartimiento separado para el EPB3.

Es importante en la liberación quirúrgica tener un buen reparo de los tendones observados en el primer
compartimiento, sobre todo cuando encontramos multiplicidad, pues es fácil olvidarse del EPB cuando está en un
compartimiento separado, siendo una de las causas de recidiva en la enfermedad de DeQuervain.

Se encontraron 12 casos (16,2%) donde el EPB tenía doble inserción, a la base de la falange proximal y distal
respectivamente, produciendo una extensión de la IF y MF, logrando así un buen balance de extensión del pulgar
(figuras 8 y 9). Cuando se realiza extensión a expensas del EPL, se observa hiperextensión de la IF antes que una
extensión adecuada de la MF. Esto lo hemos apreciado cuando hacemos transferencia al EPL para recuperar la
extensión en una parálisis radial. Jackson y colaboradores2 también han notado lo anterior y sugirieron la posibilidad
de reubicar el EPL con el EPB durante la transferencia, y con esto lograr un buen balance de extensión para el pulgar.

En definitiva, tener el conocimiento adecuado de la anatomía de los tendones del primer compartimiento extensor
junto con todas sus variantes posibles, le brinda al cirujano una herramienta importante en el tratamiento de algunas
lesiones alrededor del pulgar y que con esto podrá disminuir la incidencia de recidivas y complicaciones que afecten
la función del mismo.

Referencias

1. Lacey T, Goldstein L, Tobin Ch. Anatomical and clinical study of the variations in the insertions of the abductor
pollicis longus tendon associated with stenosing tendovaginitis. J Bone Joint Surg 1951; 33A (2):347-350.
2. Jackson W, Viegas S, Coon T, Stimpson K, Frogameni A, Simpson J. Anatomical variation in the first extensor
compartment of de wrist. J Bone Joint Surg 1986; 68A (6):923-925.
3. Leslie B, Ericson W, Morehead J. Incidence of a septum within the first dorsal compartment of the wrist. J. Hand
Surg 1990; 15A:88-91.
4. Loomis L. Variations of stenosing tenosynovitis at the radial styloid process. J Bone Joint Surg 1951; 33A (2):340-
341.
5. Zancolli E, Cozzi E. Atlas de anatomía quirúrgica de la mano. 1ª edición. B. Aires: Editorial Médica Panamericana
1993.
6. Keon-Cohen B. DeQuervain’s Disease. J Bone Joint Surg 1951; 33B(1):96-99
7. Leao L. De Quervain’s disease. A Clinical and Anatomical Study. J Bone Joint Surg 1958; 40A(5):1063-1070.
8. Giles K. W. Anatomical Variations Affecting the Surgery of DeQuervain’s Disease. J Bone Joint Surg 1960;
42B(2):352-355.
9-Patel M, Shekhar S. Anomalous Muscles of the First Dorsal Compartment of the Wrist. J. Hand Surg 1988;13A
(6):829-83
9. Bunnell S, Boyes J. Bunnell’s Surgery of the Hand. 4th Edition USA. JB.Lippincott Company; 1964
Tubiana R. Lesions of the extensor of the thumb. En Tubiana Raoul Editor. The Hand. Philadelphia: W.B. Saunders
Company; 1988 p.152-156

Conferencia de oncología ortopédica

Dr. Jorge E. Navia*, Dr. Gabriel Benítez†, Dr. Edwin Carrascal‡
*Ortopedista y Traumatólogo, Jefe del Servicio de Oncología Ortopédica, Universidad del Valle, Cali.
† Ortopedista visitante, Valencia, Venezuela.
‡ Patólogo. Profesor del Departamento de Patología. Hospital Universitario del Valle.

Paciente H.M. de 27 años de edad, oficinista, quien consulta en agosto 13 del 2002.
Causa de consulta: mancha debajo de la uña del pulgar derecho.

Enfermedad actual: hace 3 meses nota mácula en el borde ulnar subungueal del pulgar derecho, no dolorosa, no
asociada a trauma, pero sensible al tacto, o a la presión. Desde su aparición no ha tenido crecimiento aparente, pero
su sensibilidad ha aumentado.

Antecedentes: sin importancia.

Examen físico: prominencia visible a través de la base de la uña en su borde ulnar, de aspecto violáceo, ligeramente
sensible a la palpación, pero no a cambios de temperatura (agua fría), función del pulgar derecho normal.

Laboratorio: normal incluyendo fosfatasa alcalina y LDH.

La radiografía simple (figura 1) muestra una imagen radiolúcida, única, excéntrica,

de forma ovalada que compromete la metáfisis y la epífisis distal cubital (ulnar) de la
falange distal del pulgar, de 0,7x 0,5cms de diámetro, bien delimitada, de bordes
esclerosos, con adelgazamiento cortical anterior, leve reacción perióstica, y sin
componente de tejidos blandos extraóseos (figura 2).

En el TAC, en cortes axiales y sagitales, se aprecia lesión única de aspecto nodular,

de bordes esclerosos, la cual se extiende desde, la cortical volar, hasta la región
subungueal densidades, de 74-17 UH en su interior (figura 3).

La gamagrafía ósea (figura 4) (estudio con tecnecio 99): fases dinámica y estática,
normales.

Figura 1. Radiografía simple AP y
lateral del pulgar derecho.
A. Subungueal por incisión medio lateral
B. Transungueal
Respuestas en la página 58
PREGUNTAS
1. Diagnóstico diferencial:
A. Tumor glómico
B. Quiste epidermoide
C. Mixoma intraóseo subungueal.
D. Quiste óseo aneurismático
2. Abordaje quirúrgico:

Procedimiento:
Se llevó a cirugía en agosto 29 del 2002; con bloqueo regional se realiza abordaje transungueal, se levanta
cuidadosamente el lecho ungueal, y se extrae lesión redondeada, de carácter mixoide, color amarillo pálido, de
0,6x0,3 centímetros. Se realiza curetaje y lavado (figuras 5, 6 y 7).

Figura 2. Radiografía simple del pulgar derecho. Figura 3. Tomografía axial en cortes axiales y sagitales.

Figura 4. Gamagrafía ósea. Estudio con tecnecio 99 e.v. Figura 5. Abordaje.

 Figura 6. Tumor. Figura 7. Cierre.

Estudio histológico:

Mixoma subungueal (figuras 8 y 9).

Figura 8. Tejido mixoide con

Figura 9. Mayor aumento para
escasas células elongadas por
mostrar el material mixoide y las
debajo del lecho ungueal.
células flotando en su interior.
Ausencia de vasos capilares
HEx400.
dentro de la lesión. HEx100.

Respuestas

1. Mixoma subungueal intraóseo.

2. El abordaje realizado ha sido descrito; por tratarse de una lesión pequeña, la resección sin biopsia previa está bien
indicada; en caso de duda, una biopsia por congelación brinda más seguridad en los márgenes requeridos.

Comentario

Una buena posibilidad diagnóstica en este caso era la de un tumor glómico; sin embargo, la característica del dolor y
la ausencia de relación del mismo con el frío, alejaban esa posibilidad.
El mixoma subungueal es una entidad rara, de la cual hay descritos en la literatura cerca de 10 casos; su importancia
radica en la relación con toda una familia de lesiones, que se caracterizan por fibroblastos en forma de estrella, que
producen mucopolisacáridos a expensas del colágeno, formando ocasionalmente cavidades, bordeadas por paredes de
colágeno como en los gangliones.

Lo inusual del caso presentado es su localización y tamaño; los casos descritos generalmente son mas pequeños, y el
tratamiento justifica un fresado suave de las paredes óseas para evitar recurrencias que se pueden fistulizar a piel
como lo haría un quiste mucoide cutáneo.
En la mayoría de los casos descritos en la literatura, se asocia a osteoartrosis de la articulación interfalángica distal.

Bibliografía
 Mckenzie DH. The mixoid tumors of somatic tissues. 2001. Am J of pathology 5; 789.
Krogious A et al. Subungeal mixoid cysts a rare entity. Arch dermatology 1998. 97:13.

Niveles funcionales de amputación en los

dedos
Doctor Eduardo Bustillo Sierra, Profesor asistente de Cirugía Ortopédica,
Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia
Publicado en:
Revista Latinoamericana de Cirugía Plástica.
Vol. XIV No. 3 – septiembre de 1970.

La prehension manual depende en gran parte de la longitud de los dedos; por este motivo, en presencia de un dedo
amputado debemos pensar en términos de función relegando el aspecto estético para algunos casos muy escogidos.

Este factor longitud es necesario tenerlo en cuenta puesto que existen

niveles de amputación que no solo son incompatibles con una función
útil sino que llegan a interferir con los patrones de sustitución que
eventualmente adquieren la mayoría de los pacientes.

El valor funcional de cada radio digital varía; así, se acepta que el pulgar
efectúa 40% de la función total de la mano; los dedos índice y medio
20% cada uno y correspondiendo 10% para los dedos anular y meñique.
El esquema adjunto tomado de Slocum sintetiza de manera objetiva las
consideraciones al respecto (figura 1).
Figura 1.
En este orden de ideas todos los procedimientos tendientes a conservar la
longitud del pulgar están justificados, no así al tratarse de los restantes dedos excepto en presencia de múltiples
amputaciones. Aún en estos casos rara vez están indicados procedimientos tendientes a “alargar” muñones.

Por otra parte el muñón útil ha de estar cubierto de piel firme, flexible y
de buena sensibilidad particularmente hacia su aspecto radial. En general
es preferible tener un muñón relativamente corto pero cubierto con su
misma piel que no uno un poco más largo con una cobertura inadecuada
de injerto o colgajo (figura 2).

Consideramos el nivel de amputación mas frecuente en los dedos, el

llamado “amputación del pulpejo”. Entre los múltiples procedimientos
descritos para tratar esta lesión creo que la técnica de elección es la
popularizada por Cutler (figuras 3 y 4).

Veamos brevemente el problema en cada uno de los dedos.

Figura 2.

Figura 3. Figura 4.

 
Pulgar. Su nivel funcional útil está situado hacia la mitad de la primera
falange; sin embargo como ya se estableció, debe conservarse la mayor
longitud cubriendo hueso expuesto utilizando colgajos de piel digital.
Cuando el pulgar esta amputado a un nivel más proximal, deben
considerarse procedimientos de alargamiento. Una buena función puede
obtenerse profundizando la primera comisura (figura 5).
Figura 5.

Con la base del primer metacarpiano presente se debe considerar la pulgarización particularmente si el dedo índice
está parcialmente lesionado. Preferimos la técnica descrita por Pulvertaff. Los procedimientos de reconstrucción con
base en colgajo abdominal tubular e injertos óseos han caído en desuso por la mala calidad de los tegumentos,
reabsorción ósea, etc. Sin embargo, últimamente el empleo de colgajos tubulares desengrasados complementados con
trasferencias sensitivas por medio de pedículos neurovasculares han hecho que este método deba tenerse en cuenta
(figuras 6, 7, 8, 9 y 10).

Figura 6. Figura 7.

Figura 8. Figura 9.

Figura 10.

Niveles funcionales de amputación en los

dedos
Índice. En las amputaciones a través de la falange distal puede buscarse el cierre primario a expensas de un
acortamiento sin mayor significado. Proximalmente a la articulación interfalángica distal es importante mantener la
longitud aún con el empleo de colgajos digitales. El muñón conformado por la falange proximal no es utilizable en la
función de pinza la cual es transferida al dedo medio, pero es útil como apoyo y por supuesto para mantener la
amplitud palmar. Amputamos por la base del metacarpiano si el factor estético se considera de gran importancia
(figuras 11 y 12).
 Figura 3. Figura 4.

Medio. Su nivel funcional se localiza en la articulación interfalangica proximal, el muñón preserva la acción de copa
e impide la convergencia de los dedos vecinos. En la amputación a un nivel más proximal está indicado resecar el
metacarpiano subperiósticamente para conservar las importantes inserciones musculares. Simultáneamente se practica
la transferencia del índice a la base del tercer metacarpiano; estructura ésta importante de preservar (figuras 13, 14 y
15).

Figura 13. Figura 14.

Figura 15

Anular. Su nivel funcional se encuentra en la interfalangica proximal; muñones más cortos se tratan mejor por
resección subperióstica total del metacarpiano correspondiente y transferencia del meñique: hemos encontrado
suficiente liberar la base del 5º con lo cual este hueso se desliza a ocupar el lugar del cuarto (figuras 16, 17, 18 y 19).
 Figura 16. Figura 17.

Figura 18. Figura 19.

Meñique. En la lesión digital aislada es el menos importante de los dedos. No se justifica procedimiento alguno
distinto al de buscar un buen cierre primario; en presencia de lesiones múltiples, debe recordarse que puede asumir un
importante papel de apoyo. Consideramos como un muñón funcional aquel amputado por la interfalangica proximal.
En muñones más cortos se obtiene un buen resultado estético amputando oblicuamente por el cuello del 5º
metacarpiano (figuras 20 y 21).

Figura 20. Figura 21.