SEXO

ESTABLECIMIENTO NOMBRES Y APELLIDOS FECHA DE NACIMIENTO Nº HISTORIA CLÍNICA

(H / M)

FUENTE DE INFORMACION:

1 ANTECEDENTES MATERNOS Marcar "a" 2 ANTECEDENTES FAMILIARES

SI NO OBSERVACIONES SI NO OBSERVACIONES SI NO OBSERVACIONES

CESAREA ¡ c DIABETES ¡ c TUBERCULOSIS ¡ c

INFERTILIDAD ¡ c HIPERTENSION ¡ c DIABETES ¡ c

CARDIOPATIA ¡ c MADRE FALLECIDA ¡ c MALNUTRICION ¡ c

OTROS MALFORMACION
NEFROPATIA ¡ c (especifique) ¡ c CONGENITA ¡ c

OTROS
VIOLENCIA ¡ c (especifique) ¡ c

TUBERCULOSIS ¡ c

3 ANTECEDENTES OBSTETRICOS
FECHA FIN EMBARAZO ANTERIOR GESTAS PREVIAS ABORTOS PARTOS VAGINALES NACIDOS VIVOS HIJOS VIVOS

¡ ¡
MENOS DE 1 AÑO GEMELAR PREVIO NACIDOS MUERTOS MUERTOS
PARTOS CESAREAS
MUERTOS < 7 DIAS > 7 DIAS

4 ANTECEDENTES PRENATALES Marcar " a"

SI NO OBSERVACIONES SI NO OBSERVACIONES
PREECLAMPSIA ¡ c ANEMIA ¡ c

ECLAMPSIA ¡ c PALUDISMO / DENGUE ¡ c

INFECCION URINARIA ¡ c FARMACOS ¡ c

HIPERTENSION ¡ c CORTICOIDES
(causa) ¡ c

DIABETES ¡ c HOSPITALIZACION
(causa) ¡ c

STORCH ¡ c GANANCIA DE PESO EN EL

EMBARAZ0 (Kilos) ¡ c

VIH / SIDA ¡ c EMBARAZO PLANIFICADO ¡ c

HEPATITIS B / C ¡ c AMENAZA PARTO

PREMATURO ¡ c

HEMORRAGIA DEL
EMBARAZO ¡ c OTROS
(especificar) ¡ c

5 NACIMIENTO Marcar " a"

SI NO
OBSERVACIONES
SI NO OBSERVACIONES
RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS (tiempo) ¡ c COMPLICACIONES
INTRA PARTO ¡ c

PRESENTACION CEFALICA c ¡ ANESTESIA PERINATAL (tipo) ¡ c

PARTO EXPONTANEO c ¡ MEDICAMENTOS EN EL PARTO ¡ c

CESAREA ¡ c

PARTO MULTIPLE
(orden) ¡ c ATENDIDO POR: MEDIC OBSTE ENFER AUXIL ESTUD EMPIR OTRO

PARTO INSTITUCIONAL
LUGAR c ¡ EDAD
GESTACIONAL
PARTO c c c ¡ ¡ ¡ ¡
NEONATO c ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡
6 RECIEN NACIDO VERIFIQUE LOS DATOS CON LA TARJETA DE IDENTIFICACION

SI NO
OBSERVACIONES
SI NO
OBSERVACIONES

REANIMACION
(especifique tipo) ¡ c
DEFECTOS CONGENITOS
¡ c

OXIGENOTERAPIA ¡ c
OTRAS ENFERMEDADES ¡ c

APGAR 1 MIN APGAR 5 MIN HOSPITALIZACION ¡ c

PESO AL NACER LONGITUD P. CEFALICO LACTANCIA PRECOZ

c ¡

TAMIZAJE
c ¡
EDAD GESTACIONAL
X EXAMEN FISICO
RELACION
PESO / EDAD GESTACIONAL CONSEJERIA
c ¡

SI NO CONDICION AL EGRESO
TIPIFICACION SANGUINEA
(registre grupo y factor)
c ¡
EXAMENES ESPECIALES
(asociados a riesgo) ¡ c
REFERIDO DE

SNS - MSP / HCU form. 028A / 2010 ATENCION AL NIÑO / NIÑA MENOR DE 2 MESES
 CONSULTA - 1 FECHA EDAD CONSULTA - 2 FECHA EDAD

7 SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRIA 7 SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRIA

TEMERATURA PULSO PESO LONGITUD PERIMETRO CEFALICO TEMERATURA PULSO PESO LONGITUD PERIMETRO CEFALICO

8 MOTIVO DE CONSULTA 8 MOTIVO DE CONSULTA

9 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL 9 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

10 REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS 10 REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS

CP SP CP= CON PATOLOGIA (describir) SP= SIN PATOLOGIA CP SP CP= CON PATOLOGIA (describir) SP= SIN PATOLOGIA

ORG. SENTIDOS ¡ c ORG. SENTIDOS ¡ c

CARDIO RESPIRATORIO ¡ c CARDIO RESPIRATORIO ¡ c
DIGESTIVO ¡ c DIGESTIVO ¡ c
GENITO URINARIO ¡ c GENITO URINARIO ¡ c
MÚSCULO ESQUELÉTICO ¡ c MÚSCULO ESQUELÉTICO ¡ c
ENDOCRINO ¡ c ENDOCRINO ¡ c
HEMO LINFÁTICO ¡ c HEMO LINFÁTICO ¡ c
NERVIOSO ¡ c NERVIOSO ¡ c

11 EXAMEN FÍSICO 11 EXAMEN FÍSICO

CP SP CP= CON PATOLOGIA (describir) SP= SIN PATOLOGIA CP SP CP= CON PATOLOGIA (describir) SP= SIN PATOLOGIA

CABEZA ¡ c CABEZA ¡ c
CUELLO ¡ c CUELLO ¡ c
TÓRAX ¡ c TÓRAX ¡ c
ABDOMEN ¡ c ABDOMEN ¡ c
PELVIS ¡ c PELVIS ¡ c
EXTREMIDADES ¡ c EXTREMIDADES ¡ c

12 CURVAS DE CRECIMIENTO

SNS - MSP / HCU form. 028A / 2010 ATENCION AL NIÑO / NIÑA MENOR DE 2 MESES
 SEXO
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDOS (H-M)
EDAD HISTORIA CLINICA

13 ATENCION INTEGRAL A LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA - A I E P I

ENFERMEDAD GRAVE O INFECCION LOCAL MARCAR " a" DIARREA MARCAR " a"
CONSULTA CONSULTA
EVALUAR SI TIENE AL MENOS 1 DE LOS SIGUIENTES SIGNOS: EVALUAR SI TIENE AL MENOS 2 DE LOS SIGUIENTES SIGNOS:
1 2 3 1 2 3
Intranquilo / irritable ¡ ¡ ¡ Letárgico / inconsciente o fláccido ¡ ¡ ¡
No puede tomar el pecho ¡ ¡ ¡ Intranquilo / irritable ¡ ¡ ¡
Vomita todo lo que ingiere ¡ ¡ ¡ Ojos hundidos ¡ ¡ ¡
Temperatura axilar menor de 36°C o mayor de 37,5°C ¡ ¡ ¡ Signo de pliegue cutáneo positivo ¡ ¡ ¡
Convulsiones ¡ ¡ ¡ Succiona mal o no puede succionar ¡ ¡ ¡
Letárgico / inconsciente ¡ ¡ ¡ CLASIFICAR DESHIDRATACION GRAVE ¡ ¡ ¡
Tiraje subcostal grave ¡ ¡ ¡ EVALUAR Tiene diarrea hace 7 días o más ¡ ¡ ¡
Apnea ¡ ¡ ¡ CLASIFICAR DIARREA PROLONGADA ¡ ¡ ¡
Aleteo nasal ¡ ¡ ¡ EVALUAR Tiene diarrea con sangre ¡ ¡ ¡
Quejido, estridor o sibilancia ¡ ¡ ¡ CLASIFICAR DIARREA CON SANGRE ¡ ¡ ¡
Cianosis central ¡ ¡ ¡ CLASIFICAR NO TIENE DESHIDRATACION c c c
Palidez severa ¡ ¡ ¡
Ictericia hasta por debajo del ombligo ¡ ¡ ¡ PROBLEMA DE NUTRICION MARCAR " a"

Manifestaciones de sangrado, equimosis, petequias, hemorragia ¡ ¡ ¡ EVALUAR Pérdida de peso mayor del 10% en la 1ra. semana de vida 1 2 3
Secreción purulenta de ombligo con eritema extendido a piel ¡ ¡ ¡ CLASIFICAR PROBLEMA SEVERO DE NUTRICION ¡ ¡ ¡
Distensión abdominal ¡ ¡ ¡ EVALUAR SI TIENE AL MENOS 1 DE LOS SIGUIENTES SIGNOS:
Peso menor de 2.000 g ¡ ¡ ¡ Tendencia del crecimiento horizontal ¡ ¡ ¡
Frecuencia respiratoria menor a 30/min o mayor a 60/min ¡ ¡ ¡ Relación Peso / Edad menor de 2 DE ¡ ¡ ¡
Pústulas o vesículas en la piel (abundantes o extensas) ¡ ¡ ¡ Agarre deficiente del pecho ¡ ¡ ¡
Mal llenado capilar (mayor a 2 seg) ¡ ¡ ¡ No mama bien ¡ ¡ ¡
Anomalías congénitas mayores ¡ ¡ ¡ Se alimenta al pecho menos de 8 veces al día ¡ ¡ ¡
CLASIFICAR ENFERMEDAD GRAVE ¡ ¡ ¡ Recibe otros alimentos o líquidos ¡ ¡ ¡
EVALUAR Secreción purulenta conjuntival ¡ ¡ ¡ Recibe otra clase de leche ¡ ¡ ¡
Secreción purulenta del ombligo sin eritema extendido a la piel ¡ ¡ ¡ CLASIFICAR PROBLEMA DE ALIMENTACION ¡ ¡ ¡
Pústulas en la piel, pocas o localizadas ¡ ¡ ¡ EVALUAR SI TIENE AL MENOS UNO DE LOS SIGUIENTES SIGNOS :

Placas blanquecinas en la boca ¡ ¡ ¡ Peso / edad normal. No hay problema de alimentación ¡ ¡ ¡

CLASIFICAR INFECCION LOCAL ¡ ¡ ¡ Tendencia de crecimiento en ascenso ¡ ¡ ¡
NO HAY SIGNOS SUFICIENTES PARA CLASIFICAR COMO
CLASIFICAR ENFERMEDAD GRAVE O INFECCION LOCAL c c c CLASIFICAR NO TIENE PROBLEMA DE ALIMENTACION c c c

REGISTRAR LA * Regiòn Amazònica

PROBLEMA DE DESARROLLO MARCAR "a" 14 VACUNAS FECHA ** Infantes inmunodeprimidos
CONSULTA
EVALUAR SI HAY AL MENOS 1 DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES:
1 2 3 NACIMIENTO 2 MESES

Ausencia de: reflejos / posturas / habilidades para su grupo de Penta

edad ¡ ¡ ¡ BCG HB * Neumococo OPV I P V **
valente
Rotavirus

Perimetro céfalico menor de P10 o mayor de P90 ¡ ¡ ¡

Presencia de 3 o más alteraciones fenotípicas ¡ ¡ ¡ OBSERVACIONES GENERALES
CLASIFICAR PROBABLE ATRASO DEL DESARROLLO ¡ ¡ ¡
EVALUAR EVALUAR SI EXISTE 1 O MAS FACTORES DE RIESGO ¡ ¡ ¡
DESARROLLO NORMAL CON FACTORES DE
CLASIFICAR RIESGO ¡ ¡ ¡
CLASIFICAR DESARROLLO NORMAL c c c

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 CONSULTA 1 CONSULTA 2 CONSULTA 3 PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO

15 DIAGNOSTICO CIE PRE DEF 15 DIAGNOSTICO CIE PRE DEF 15 DIAGNOSTICO CIE PRE DEF

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

16 PLAN DE TRATAMIENTO 16 PLAN DE TRATAMIENTO 16 PLAN DE TRATAMIENTO

FECHA - HORA FECHA - HORA FECHA - HORA

NOBRE PROFESIONAL: NOBRE PROFESIONAL: NOBRE PROFESIONAL:

CODIGO CODIGO CODIGO

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17 EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES MEDICAS

FECHA HORA NOTAS DE EVOLUCION PRESCRIPCIONES MEDICAS

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