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Formatos - PPP - Área Clínica
Formatos - PPP - Área Clínica
N° CONDUCTA SI/NO
1 Saluda al paciente (Se pone de pie y da la mano al paciente)
2 Lo invita a tomar asiento.
3 Presentación mutua.
4 Consultar cómo le gustaría que sea el trato (Tuteo o de Ud.)
5 Consultar al paciente sobre:
Mobiliario: Posición y distancia de las sillas
Tono de voz
Iluminación, ventilación.
Si desea se tome apuntes
6 Tomar nota de los datos generales del paciente
7 Encuadre:
Explicar las funciones del entrevistador
Las funciones del entrevistado
Tiempo de duración de la entrevista
Explicar las fases de la intervención
8 Problema actual:
¿Qué dificultades presenta?
Define cada uno de los problemas (En qué consiste, desde cuándo, evolución,
cómo le afecta, que ha hecho para solucionarlo)
Identificación de síntomas y signos
9 Hipótesis explicativa, considerar la presencia de alguna psicopatología o del
problema central, explicar su aparición y cómo se mantiene en el presente.
10 Contrastación de hipótesis
Datos relevantes de la historia personal y familiar
11 Conclusiones
12 Recomendaciones
Dra. Paquita Aguilar Lam
Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada en el Perú… Docente Prácticas Pre profesionales
FICHA PSICOLÓGICA
(Área clínica)
FECHA:…………………………..
I. DATOS DE FILIACIÓN:
Apellidos y nombres:…………………………………………………………..………….…
Edad:…… Sexo:… Fecha de Nac.: …/…../….. Lugar de Nac:….…..…….…
Lugar entre hermanos:……/…… Grado de instrucción:……………………………
Ocupación:……………………….… Estado Civil:…………… N° hijos:………………
Religión:…………….…Dirección:………………………….………….……………………
Teléfono:………………………………. Mail:………………………………………………
Lugar de evaluación:…………………………………………………………………………
Informante:……………………………………………………………..……………………..
Evaluador:……………………………………………………….……………………………
Derivado por:…………………………………………………………………..……………..
V. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:
VI. RECOMENDACIONES:
**ANEXOS-
1.- ANAMNESIS
2.- EXAMEN MENTAL
3.- INFORME PSICOLÓGICO
4.- PLAN DE INTERVENCIÓN INDIVIDUAL
5.- FICHA DE SEGUIMIENTO
Dra. Paquita Aguilar
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ESTUDIO DE CASO CLÍNICO
I. DATOS GENERALES:
Nombres y Apellidos:
Edad:
Sexo:
Grado de Instrucción:
* Institución Educativa:
Ocupación:
Estado Civil:
Procedencia:
Domicilio Actual:
Religión:
Lugar de examen:
Fechas de atenciones:
Fecha de informe:
Informante y parentesco:
Examinador:
Ps. Asesor:
Entrevista
Evaluación
Dra. Paquita Aguilar
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Instrumentos Aplicados:
- Impresión Cognitiva:
- Impresión de Personalidad:
- Impresión Socio Cultural:
- Impresión Psicomotriz:
V. ANTECEDENTES RELEVANTES:
VII. CONCLUSIONES:
Fundamentación Teórica:
IX. PRONÓSTICO:
X. PLAN DE INTERVENCIÓN:
Dra. Paquita Aguilar
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(Citar los programas a trabajar precisando el objetivo básico)
XI. RECOMENDACIONES:
11.1.- Paciente
11.2.- Familia
11.3.- Docente
**** ANEXOS:
1.- Anamnesis.
2.- Examen Mental
3.- Informe Psicológico de cada prueba aplicada con su respectivo protocolo.
4.- Plan de Tratamiento
5.- Consentimiento Informado
ANEXOS:
1.- ANAMNESIS, según las pautas de C.A. Seguín
** OBSERVACIONES
Dra. Paquita Aguilar
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b) ANAMNESIS DE ADULTOS
1.- DATOS DE FILIACIÓN
2.- ENFERMEDAD ACTUAL
3.- HISTORIA FAMILIAR
4.- NIÑEZ
5.- EDUCACIÓN
6.- TRABAJO
7.- CAMBIOS DE RESIDENCIA
8.- ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
9.- VIDA SEXUAL
10.-SUEÑO
11.-HABITOS
12.- ACTITUD PARA CON LA FAMILIA
13.- ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD O PROBLEMA
14.- ASPECTOS DE VIVIENDA
** OBSERVACIONES
**OBSERVACIONES
(KAPLAN)
La evaluación del estado mental es la parte del examen clínico que describe el
conjunto total de las observaciones e impresiones del examinador sobre el paciente
psiquiátrico durante la entrevista. Mientras la historia del paciente es estable, su estado
mental puede variar de un día para otro o en unas horas. El examen del estado mental es
la descripción del aspecto del paciente, su lenguaje, acciones y pensamientos durante la
entrevista. Incluso cuando un paciente esta mutista o incoherente o se niega a responder
preguntas, puede obtenerse gran cantidad de información a través de la observación
cuidadosa. Aunque los formatos organizativos para escribir información varían
ligeramente, existen algunas categorías de obligada inclusión. En el cuadro se perfila uno
de dichos formatos.
1. Descripción General
Aspecto
Comportamiento y Actividad
Psicomotora Actitud hacia el
examinador
2. Humor y
Afecto Humor
Afecto
Propied
ad
3. Lenguaje
4. Trastornos de Percepción
5. Pensamien
to Proceso o
curso Contenido
6. Sensorio y
Cognición Alerta y nivel
de conciencia
Orientación
Memoria
Atención y concentración
Capacidad para leer y
escribir Capacidad
visoespacial Pensamiento
Abstracto
Bases de la Información e inteligencia
Dra. Paquita Aguilar
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DESCRIPCIÓN GENERAL
Apariencia. Constituye una descripción del aspecto del paciente y de la impresión física
global que transmite al psiquiatra, reflejado por su postura, pose, vestimenta y aseo. Si el
paciente parece particularmente extraño, puede preguntarse: “¿Le ha hecho alguien
comentarios sobre su aspecto?”, “¿Cómo describiría su aspecto?”, “¿Puede ayudarme a
comprender algunas de sus elecciones en lo referente a su aspecto?”.
- HUMOR Y AFECTO
Humor. Se define como la emoción persistente y mantenida que colorea la percepción del
mundo que el sujeto tiene. El psiquiatra ha de interesarse en si el paciente realiza
voluntariamente comentarios sobre sentimientos o si, por el contrario, es necesario
preguntárselo. Al explicitar el humor del paciente debe determinarse la profundidad,
intensidad, duración y fluctuaciones. Entre los adjetivos empleados en dicha descripción
se incluyen depresivo, desesperado, irritable, ansioso, iracundo, expansivo, eufórico,
vacío, culpable, temerosos, fútil, autodespreciativo, asustado, perplejo. El humor puede
ser lábil, cuando fluctúa o varía rápidamente entre extremos (por Ej. Pasar en el
transcurso de un momento de la risa sonora y expansiva al llanto desesperado).
Dra. Paquita Aguilar
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Afecto. Puede definirse como la respuesta emocional del paciente en un momento dado.
Es lo que el examinador infiere de la expresión facial del paciente, incluyendo la cantidad y
el rango de la expresividad. El afecto puede o no ser congruente con el humor. Se
describe como dentro del rango de la normalidad, constreñido, embotado o plano. En el
rango normal del afecto existe una variación una variación en la expresión facial, tono de
voz, uso de las manos y movimientos corporales. Cuando el afecto esta constreñido,
aparece una reducción clara en el rango y la intensidad de la expresión. De modo similar,
cuando el afecto esta embotado, la expresión esta aún mas reducida. Para diagnosticar
un afecto plano, no debería encontrarse virtualmente signo de expresión afectiva alguna,
la voz del paciente debería ser monótona, con una cara sin gesto. Embotado, plano y
constreñido son términos empleados para referirse a la profundidad aparente de la
emoción: al referirnos a los diversos tipos de humor hablamos de humor depresivo,
orgulloso, iracundo, temeroso, ansioso, culpable, eufórico o expansivo. Es conveniente
que el psiquiatra refleje cualquier dificultad del paciente a la hora de iniciar, mantener o
terminara una respuesta emocional.
LENGUAJE.
Esta parte del informe describe las características físicas del lenguaje en función de
cantidad, velocidad de producción y calidad. Puede describirse al paciente como hablador,
voluble, taciturno, poco espontáneo, o reactivo a las indicaciones del entrevistador. El
discurso puede ser rápido o lento. Presionado, dubitativo, emocional, dramático,
monótono, de tono elevado, susurrante, farfullante, a trompicones o musitado. El
deterioro en el lenguaje, como el tartamudeo, se incluye en esta sección. Deben indicarse
los ritmos inusuales (llamados disprosodia), así como cualquier tipo de acento ¿Es o no
espontáneo el lenguaje del paciente?.
Dra. Paquita Aguilar
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ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS.
Como ejemplos de las preguntas que se emplean para poner de manifiesto la experiencia
alucinatoria se incluyen las siguientes: ¿Ha escuchado alguna vez voces o ruidos que nadie
más pueda oír cuando no hubiera nadie a su lado? ¿Ha tenido alguna sensación extraña en
su cuerpo que otros no parecen tener?, ¿Ha tenido alguna vez visiones o ha visto cosas
que los otros no parecen ver?.
PENSAMIENTO.
Contenido del pensamiento. Entre las alteraciones del contenido del pensamiento se
incluyen los delirios, preocupaciones (que pueden incluir la propia enfermedad del
paciente), obsesiones (¿Tiene ideas que sean intrusivas y repetitivas?), compulsiones
(¿Existen cosas que Ud. hace de forma repetitiva una y otra vez?, ¿Hay cosas que Ud. tiene
que hacer de determinada forma o en un orden concreto, y que si no las hace así tiene
que repetirlas?), fobias, planes, intenciones, ideas recurrentes sobre suicidio u homicidio,
síntomas hipocondríacos e instintos antisociales específicos. ¿Piensa el paciente en
hacerse daño? ¿Existe un plan? Una categoría principal dentro de las alteraciones del
contenido del pensamiento la constituyen los delirios. Los delirios o ideas delirantes
pueden ser congruentes con el estado de ánimo (acordes con un humor depresivo o
elevado) o no congruentes. Los delirios son creencias falsas, fijas, que no guardan relación
con el origen cultural del paciente. El contenido de cualquier sistema delirante debe
describirse, y el psiquiatra ha de intentar evaluar su grado de organización y la convicción
del paciente acerca de su validez. El modo en que afecta a la vida del paciente se describe
adecuadamente en la historia del episodio actual. Las ideas delirantes pueden ser
extrañas y pueden implicar creencias sobre control externo. Los temas pueden ser:
persecutorio o paranoide, grandioso, de celos, somático, de culpa, nihilista o erótico. Las
ideas de referencia o de influencia deben también describirse. Como ejemplos de ideas de
referencia pueden citarse la creencia de que la radio o televisión están hablando sobre
uno. Serían ideas de influencia las creencias que implicasen que otra persona o una fuerza
controlen algún aspecto del comportamiento propio.
Dra. Paquita Aguilar
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- SENSORIO Y COGNICIÓN
Este apartado de la evaluación del estado mental pretende determinar la función orgánico
– cerebral y la inteligencia del paciente, su capacidad para el pensamiento abstracto y el
nivel de Insight (introspección) y juicio.
El Mini Mental State Examination (MMSE) es un instrumento rápido diseñado para una
evaluación grosera de la función cognitiva. Evalúa la orientación, memoria, cálculo,
Dra. Paquita Aguilar
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Memoria. Las funciones mnésicas se han dividido tradicionalmente en cuatro (4) áreas:
Memoria remota, memoria del pasado reciente, memoria reciente y retención inmediata
y recuerdo. La memoria reciente puede explorarse preguntando al paciente por su apetito
y después por si recuerda lo que tomo para desayunar o para cenar la noche anterior.
Puede preguntársele en ese momento si recuerda el nombre del entrevistador, un test
para medir la retención inmediata consiste en pedir al paciente que repita seis números
primero en el mismo orden y posteriormente en orden inverso. La memoria remota puede
comprobarse pidiendo al paciente información sobre su infancia que puede corroborarse
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a posteriori. Para la memoria del pasado reciente puede solicitarse al paciente que
rememore algunos de los hechos o noticias más notables de los últimos meses. A menudo
en los trastornos cognitivos, la memoria reciente o a corto plazo, se afecta antes, y la
memoria remota o a largo plazo después. Si existe daño, ¿Qué esfuerzo hace para
afrontarlo o para disimularlo? ¿Emplea la negación, fabulación, reacción catastrófica o la
circunstancialidad para cubrir el déficit? Las reacciones a la pérdida de memoria pueden
proporcionar importantes pistas sobre trastornos subyacentes sobre mecanismos e
afrontamiento. Por ejemplo, es más probable que muestre preocupación por la pérdida de
memoria un paciente que aparenta sufrir un deterioro mnésico pero que; de hecho, está
deprimido, que un paciente en el que sus pérdidas de memoria es secundaria una
demencia. La fabulación (responder con falsedades de manera inconsciente cuando la
memoria esta afectada) se asocia más estrechamente con los trastornos cognitivos. En el
cuadro 2 se ofrece un resumen de las pruebas de memoria.
Trate de determinar
Concentración y Atención.queLa parte del proceso
concentración de está afectada.puede
un paciente El registro, la retención
afectarse o la
por diversas
evocación del material memorizado.
razones. Así, tanto los trastornos cognitivos, como la ansiedad, depresión o estímulos
internos – como
Memoria las alucinaciones
remota: auditivashechos
Datos de la infancia, – pueden contribuir
relevantes que sea sepan
empeorar la
le han
sucedido alIrpaciente
concentración. restandocuando
a 100eradejoven
7 eno cuando estaba
7 es una sano,que
tarea cuestiones
requierepersonales,
a la vez
material neutral.
concentración junto con la integridad de las capacidades cognitivas. ¿Fue capaz el
paciente de restar
Memoria 7 a 100reciente:
del pasado y de seguir
Los restando de 7 en 7? Si el paciente no podía restar
meses pasados.
de 7 en 7 ¿Podía de 3 en 3? ¿Completaba tareas más sencillas: 4 x 9, 5 x 4?. El examinador
Memoria reciente: Los días precedentes, el día anterior, que ha tomado para
debe desayunar,
determinarcomer
en todos los casos si la dificultad es debida a ansiedad, alguna alteración
o cenar.
del humor o de la conciencia o un déficit del aprendizaje.
Retención y recuerdo inmediatos: Medidas dígito palmares; Capacidad para repartir
6 cifras, primero hacia delante después hacia tras (una persona con una memoria sin
alteraciones suele repetir seis cifras hacia atrás sin problemas); capacidad para
repetir tres palabras, inmediatamente y transcurridos 3 – 5 minutos.
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Capacidad de lectura y escritura. Debe pedírsele al paciente que lea una frase (por Ej.
“Cierre los ojos”) y que haga lo que en dicha frase se dice. Entonces se le pide que escriba
una frase sencilla pero completa.
Habilidad Visoespacial. Se pide al paciente que copie una figura, como por ejemplo la
esfera de un reloj o dos polígonos entrelazados.
CONTROL DE IMPULSOS.
¿Es capaz el paciente de controlar los impulsos agresivos, sexuales o de otro tipo? Una
evaluación del control de impulsos es crítica para aclarar la conciencia del paciente sobre
el comportamiento socialmente correcto y supone una medida del peligro potencial del
paciente para los demás y para sí mismo. En algunos pacientes, la incapacidad para
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controlar los impulsos puede ser secundaria a trastornos cognitivos, trastornos psicóticos,
o resultado de defectos caracterológicos crónicos, como los observados en los trastornos
de personalidad. Puede realizarse una estimación una estimación del control de impulsos
a partir de la información de la historia reciente del paciente y de la observación del
comportamiento durante la entrevista.
JUICIO E INSIGHT
Juicio. Durante la elaboración de la historia clínica, el psiquiatra debe ser capaz de evaluar
numerosos aspectos de la capacidad de juicio social del paciente. ¿Comprende el paciente
las consecuencias probables de su comportamiento y le influye dicha comprensión?,
¿Puede predecir el paciente lo que haría en una situación imaginaria? Por ejemplo, ¿qué
haría el paciente si oliera a humo en un cine repleto de gente?.
El Insight (introspección) intelectual aparece cuando el paciente puede admitir que está
enfermo reconociendo que sus fracasos a la hora de adaptarse son, en parte, debidos a
sus propios sentimientos irracionales. En cualquier caso, la principal limitación para el
Insight intelectual es que los pacientes son incapaces de aplicar el conocimiento para
modificar futuras experiencias. El verdadero Insight (introspección) emocional tiene lugar
cuando el paciente cobra conciencia de sus propios motivos y sentimientos profundos que
le llevan al cambio en su personalidad y su comportamiento.
FIABILIDAD.
La sección de evaluación del estado mental concluye con la impresión del psiquiatra sobre
la fiabilidad del paciente y de su capacidad para informar de modo apropiado sobre su
situación. Asimismo, se acompaña de una estimación de la impresión sobre la veracidad
del paciente. Por ejemplo, si el paciente trata abiertamente sobre abuso significativo de
sustancias o sobre otras circunstancias que sabe que pueden causar una mala impresión
(por Ej. Problemas con la ley), el psiquiatra puede estimar que la fiabilidad del paciente es
buena.
Cuando el psiquiatra ha completado una historia psiquiatrica y una evaluación del estado
mental detalladas, la información obtenida se escribe y organiza en el informe
psiquiátrico. El informe psiquiátrico sigue el esquema estándar para la entrevista
psiquiatrica y la evaluación del estado mental. En dicho informe, el psiquiatra 1) señala la
crítica cuestión de los estudios diagnósticos adicionales que deben hacerse, 2) añade un
resumen de los hallazgos, tanto positivos como negativos, 3) realiza una tentativa de
diagnóstico multiaxial, 4) da un pronóstico, 5) Ofrece una formulación psicodinámica y 6)
suministra un conjunto de recomendaciones de manejo.
Dra. Paquita Aguilar
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FORMATO PARA CHARLA
I.- DATOS GENERALES
1.1.- Título
1.2.- Lugar
1.3.- N de personas
1.4.- Duración
1.5.- Responsables
II.- FUNDAMENTACIÓN
III.-OBJETIVOS
IV.-METODOLOGÍA
V.- MATERIALES
VI.-DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD
6.1.- Inicio
6.2.-Desarrollo
6.3.- Término
VII ANEXOS
- Lista de asistencia
- Trípticos, dípticos.
- Pastillas psicológicas
- Fotografías / Cds.
Dra. Paquita Aguilar
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FORMATO PARA TALLER
I. DATOS INFORMATIVOS:
1. Dirigido a :
2. N° de participantes máximo :
3. N° de participantes mínimo :
4. Número de sesiones :
5. Practicante :
6. Ps. Asesor :
II. Fundamentación:
Explicar el marco teórico del tema.
IV. Metodología:
Describir la metodología a utilizar, especificando las estrategias, técnicas a
utilizar y citar fuente.
V. Recursos:
5.1 Humanos
5.2 Materiales
VI. Evaluación:
Indicar que pruebas se utilizan para pre y post test, explicar el cumplimiento de
parámetros psicométricos, citando fuente APA.
Aquí deben estar todas las sesiones desarrollas y todos los formatos y/o
material que se utilizará para el desarrollo de las sesiones.
Programación de actividades generales:
Actividades Previas:
Citar actividades como: aplicación de encuesta, entrega de invitaciones,
difusión de a través de afiches, etc.
Cita fuente según APA.
Actividades Centrales:
Actividades propias del taller desde el control de asistencia.
Actividades Finales:
Informe de cada sesión, etc.
…Construcción del
conocimiento …
Transferencia
Evaluación
Dra. Paquita Aguilar
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INFORME MENSUAL
***PLAN OPERATIVO
***INVENTARIO DE ENTRADA
II.-DESCRIPCIÓN HORARIA
3.1.1.-Atenciones Psicológica
- Según avances
ANEXOS:
Caratula
Agradecimientos
Dedicatoria
Índice
I. DATOS GENERALES:
A. Centro de prácticas:
Razón social: ………………………………..
Dirección: ………………………………..
Actividad Económica: ………………………………..
Aniversario Institucional………………………………..
Representante: ………………………………..
Teléfono: ………………………………..
Mail: ………………………………..
Coordinadora de P.P.P:
Tfno. Coordinación: (044) 485000 anexo 7147.
Mail Coordinación:
C. Practicante:
Nombre: ……………………………….
D.N.I: ……………………………….
Nacionalidad: ……………………………….
Situación del
Practicante: Estudiante.
Ciclo: ……………………………….
Semestre: ……………………………….
Tfno. ……………………………….
Mail: ……………………………….
Dra. Paquita Aguilar
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D. Plan de trabajo:
Duración: ……………………………….
Días: ……………………………….
Turno: ……………………………….
Horario: ……………………………….
Total Horas semanal: ……………………………….
Área donde realizó
Las prácticas: ……………………………….
Detallará cada una de las actividades planteadas de cada área en el plan de trabajo,
empleando el siguiente esquema:
Ejemplo:
Cuadro Nº 01
N° % N° % N° % N° % N° %
FEMENINOS
MASCULINOS
TOTAL
INTERPRETACIÓN:
….
….
GRÁFICO Nº 01
ORIENTACIONES Y CONSEJERÍA SEGÚN GÉNERO
8
6
4
2
masculi
no
0
Dra. Paquita Aguilar
Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada en el Lam Docente Prácticas Pre
Cuadro Nº 02
N° % N° % N° % N° % N° %
01 a 10
años
10 a 20
años
20 a 30
años
30 a 40
años
40 a 50
años
50 a 60
años
61 a 70
años
71 a 80
años
81 a más
TOTAL
INTERPRETACIÓN:
….….
GRÁFICO Nº 02
ORIENTACIONES Y CONSEJERÍA POR EDAD
(…)
Cuadro Nº 03
MOTIVOS DE CONSULTA
(…)
Dra. Paquita Aguilar
Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada en el Lam Docente Prácticas Pre
Nota: Deberá haber como mínimo un cuadro y gráfico por cada actividad de las áreas
planteadas en el plan de trabajo.
VI.- OBSERVACIONES:
Nombre
Practicante Pre Nombre Nombre
Profesional Asesor de prácticas Supervisor de prácticas
Carrera de Psicología Pre Profesionales Pre Profesionales
Universidad César Vallejo Universidad César Vallejo
ANEXOS:
1. Plan de trabajo.
2. Copia del reportes mensual entregados a jefatura o dirección.
3. Reportes con firma original de la población beneficiada con intervención psicológica.
4. Formatos de instrumentos utilizados.
5. Historias clínicas generadas.
6. Resumen de textos leídos mensualmente
7. Certificados y resumen de ponencias de los cursos asistidos
8. Evidencias del proyecto de investigación.
9. Evidencias del periódico mural
10. Copias de material de difusión.
11. Imágenes fotográficas de las actividades de promoción y/o prevención.
12. Otras evidencias.
Consideraciones finales:
1. El informe final deberá ser alcanzado a su jefe inmediato y/o a la Dirección (jefatura)
del centro de prácticas.
2. Se presentará con su respectiva contracarátula y anillado (Letra: Arial 12, márgenes:
03 cm.)
3. Con el presente informe deberá presentar la carta de cese e inventario por cese de
actividades.
4. Recordar que el informe debe contener la firma y sello del asesor en señal de
conformidad.
Dra. Paquita Aguilar
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5. El Cargo de la carta de cese deberán alcanzarla a la coordinación del área de prácticas
pre profesionales.
6. Los alumnos que finalizan el IV nivel de prácticas deberán alcanzar este informe en un
CD. La carátula del CD deberá contener: Logo de la Universidad, como título:
“MEMORIA DE PRÁCTICAS PRE PROFESIONALES EN PSICOLOGÍA”, nombre del
practicante, asesor, supervisor y lugar de prácticas finales.