ESQUEMA PARA LA ELABORACIÓN DE CASO CLÍNICO

Carátula
- Título del caso
- Curso
- Docente Asesor
- Nombre del evaluador (es)

Resumen del estudio de Caso

I. Datos Generales
- Nombres y Apellidos:
- Edad:
- Sexo:
- Lugar y fecha de nacimiento
- Grado de Instrucción:
- Institución Educativa:
- Grado/ Año:
- Domicilio Actual:
- Religión:
- Fechas de atenciones:
- Informante y parentesco:
- Examinador (es):

II. Técnicas Utilizadas: (observación, entrevista, evaluación e instrumentos aplicados)

III. Motivo de la consulta

IV. Descripciones Generales y de conducta:

- Descripción física del ambiente
- Descripción física del evaluado
- Descripción de la conducta

PSICOPATOLOGÍA II
V. Historia del problema (¿Cómo se siente?, ¿desde cuándo?, ¿forma de inicio?,
¿signos- síntomas?, antecedentes médicos, psiquiátricos, psicológicos u otros, ¿qué
piensa de su problema?, intentos de solución.)

VI. Antecedentes relevantes :

VII. Resultados de evaluación: (considerar por lo menos 1 área según el caso)

- Área de Personalidad
- Área de Inteligencia
- Área de Organicidad
- Área Familiar
- Otras áreas

VIII. Conclusión diagnóstica (incluir Dx CIE 10 y/o Dsm 5)

IX. Pronóstico (favorable, reservado o desfavorable)
X. Recomendaciones
- Para el evaluado
- Para la familia

XI. Referencias Utilizadas (según normas APA)

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Anexos:
- Anamnesis
- Examen Mental
- Informe Psicológico por prueba aplicada (con sus protocolos/test
aplicados)
- Evidencias fotográficas
- Consentimiento Informado

PSICOPATOLOGÍA II
GUÍA

1.- ANAMNESIS, según las pautas de C.A. Seguín (Utilizar el formato que corresponde a la edad
del paciente)

ANAMNESIS DE NIÑOS - ADOLESCENTES

1.- DATOS GENERALES

2.- MOTIVO DE CONSULTA
3.- ENFERMEDAD ACTUAL
4.- HISTORIA FAMILIAR
5. - DESARROLLO
6.- EDUCACIÓN
7.- ADOLESCENCIA
8.- SEXUALIDAD
9.- ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

10.-SUEÑO
11.-HABITOS
12.-ASPECTOS DE VIVIENDA

2.- EXAMEN MENTAL, según Kaplan

1.- DATOS DE FILIACIÓN

2.- MOTIVO DE CONSULTA

3.- DESCRIPCIÓN GENERAL

3.1.- ASPECTO
3.2.- COMPORTAMIENTO Y ACTIVIDAD PSICOMOTORA

3.3.- ACTITUD HACIA EL EXAMINADO

4.- HUMOR Y AFECTO

4.1.- HUMOR
4.2.- AFECTO
4.3.- ADECUACION

PSICOPATOLOGÍA II
5.- LENGUAJE
6.- TRASTORNOS DE LA PERCEPCIÓN

7.- PENSAMIENTO

7,1.- PROCESO O CURSO

7.2.- CONTENIDO

8.- SENSORIO Y COGNICIÒN

8.1.- ALERTA Y NIVEL DE CONCIENCIA

8.2.- ORIENTACIÓN
8.3.- MEMORIA
8.4.- ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN

8.5.- CAPACIDAD PARA LEER Y ESCRIBIR

8.6.- CAPACIDAD VISUOESPACIAL
8.7.- PENSAMIENTO ABSTRACTO
8.8.- BASES DE LA INFORMACIÓN E INTELIGENCIA

9.- CONTROL DE IMPULSOS

10.- JUICIO

11.- INSIGHT

12.- FIABILIDAD

3.- INFORME DE EVALUACIÓN DE PRUEBA (para el test psicológico aplicado)

1.- DATOS DE FILIACIÓN

2.- MOTIVO DE CONSULTA

3.- OBSERVACIONES GENERALES

3.1.- Descripción física del medio ambiente

3.2.- Descripción física del examinado

3.3.- Observación de conducta

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4.- TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS

6.- RESULTADOS

7.- Anexos (protocolos y fotografías)

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