INFORME DE EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
I.- Datos de Identificación
Nombre : Sofía Gracia Navarrete Cuello.
Fecha de Nacimiento : 30 de Noviembre de 2016.
Edad : 4 años 4 meses.
Período de evaluación : Marzo de 2021.
Fecha de informe : 18 de Marzo 2021
II.- Motivo de evaluación
Sofía ingresa a Centro Estimula el año 2019, integrándose a taller de pares junto a su
hermana. En Agosto del 2020 comienza con intervención en el área Fonoaudiológica, y en
Septiembre del 2020, comienza intervenciones del área de Terapia Ocupacional. En Marzo,
neuróloga entrega diagnóstica de TEA, sugiriendo evaluación de Ados2 y Adir, con el fin
de confirmar dicho diagnóstico.
La evaluación fue realizada en contexto de pandemia, por lo que la aplicación de Adi-r se
llevó a cabo vía online, y la evaluación de Ados2 de manera presencial, utilizando mascarilla
y protector facial. La madre ingresa a la evaluación de Ados2 y se saca la mascarilla cuando
la examinadora lo solicita con el fin de apoyar en la evaluación diagnóstica.
III.- Procedimientos de evaluación
Entrevista para el Diagnóstico de Autismo-Revisada (Adi-r).
Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS 2, Autores: C. Lord, M. Rutter, P.
DiLavore, S. Risi. Western Psycological Services. Módulo 1 (conversión
algorítmica “pocas o ninguna palabra”); (Test de Observación Diagnóstica del
Autismo).
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IV.- Antecedentes Relevantes a partir de Adi-r
De acuerdo al análisis de la entrevista, los resultados cuantitativos de Adi-r se presentan a
continuación.
Puntaje de corte para el diagnóstico de TEA, según Adi-r.
Áreas Alteraciones Alteraciones Patrones de Alteraciones
cualitativas de la cualitativas de la conducta en el d°
interacción social comunicación restringidos, evidentes a los
recíproca repetitivos y 36 meses o
estereotipados antes
Puntajes de corte
10 8 3 1
Puntaje máximo
posible 30 26 16 5
Puntajes 18 20 10 3
obtenidos
La información entregada a continuación corresponde a antecedentes recopilados a partir de
la aplicación de Adi-r (Entrevista para el Diagnóstico de Autismo-Revisada), la cual fue
respondida por María Loreto Cuello Cuello (44 años), madre de Sofía.
En cuanto a los antecedentes familiares del niño, ésta vive junto a su madre María Loreto
Cuello Cuello, quien se desempeña como arquitecta, su padre Carlos Javier Navarrete
Trkovic (48 años), desempeñándose como fiscalizador de sii, y junto a su hermana María
Ignacia Nvarrete Cuello (6 años), quien presenta Trastorno de Integración Sensorial.
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Respecto a antecedentes mórbidos de salud, Sofía presenta el diagnóstico de TEL realizado
en una primera instancia por fonoaudióloga. Recientemente, se entrega diagnóstico de TEA
entregado por neuróloga Yerka Luksic.
Según la descripción obtenida por la madre de la niña, lo define como “una niña traviesa,
que le encantan los juegos motores, correr, saltar, nadar, disfrutando de esas actividades.
Es alegre, tiene un carácter determinado, es regalona, inflexible y persistente”.
En un grupo de pares, Sofía se encontraría jugando sola con sus Polly poket. Presenta
dificultad para seguir reglas de juegos, presenta más bien un juego solitario, sin interactuar
con los niños.
La madre menciona que un buen momento para Sofía es cuando está en la piscina,
disfrutando, riéndose y emitiendo sonidos. Puede disfrutar sola de estos momentos, como
también buscar compartir. Por otra parte, señala que, en un mal momento, grita, llora y se
desregula. Esto se genera cuando le tienen que lavar el pelo o peinarla.
En cuanto al desarrollo temprano de Sofía, la madre señala que el comienzo de los síntomas
fue cuando tenía 2 años, generando preocupación su inflexibilidad, golpeándose la cabeza
en una oportunidad por no querer irse del jardín. Respecto a los hitos motores de la niña,
ésta logra caminar sin apoyo cuando cumple 1 año y 6 meses de vida, la sedestación a los 6
meses y el control cefálico dentro de los primeros meses. El control de esfínter tanto diurno
como nocturno, lo logra a los 3 años.
En cuanto a la adquisición del lenguaje, la madre de Sofía señala que comienza cuando tenía
2 años y medio, verbalizando palabras sueltas, asociadas correctamente al objeto o persona.
Respecto a la edad en que aparecieron las primeras frases, la madre menciona que se
comenzó a desarrollar a los 3 años, verbalizando frases como “quiere ese”.
Se evidencia retroceso en el lenguaje, y otras habilidades, por falta de estimulación durante
la pandemia. En relación a la comprensión del lenguaje simple, la madre señala que Sofía,
comprende instrucciones verbales simples dentro del mismo espacio físico, comprende el
“si” y el “no”, no logra traer objetos de otra habitación ni comprende instrucciones de “si-
entonces”.
Respecto al nivel general del lenguaje, Sofía utiliza frases que se logran comprender con
dificultad, presentando algunas dificultades en su estructuración, y pronunciación,
utilizándolas principalmente para generar peticiones. No se evidencia instrumentalización
de otra persona para comunicarse a lo largo de su vida.
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Respecto a la entonación/volumen/ritmo/velocidad del lenguaje, se aprecia una entonación
más cantada, presentando gran dificultad en la pronunciación de varios fonemas, generando
un habla más infantilizada de lo esperado a su edad.
En cuanto al uso de expresiones estereotipadas o ecolalias diferidas, según lo mencionado
por la madre de la niña, Sofía no repite frases escuchadas en otros lugares o televisión.
En cuanto a la verbalización social, Sofía presenta algún uso social del habla, sin embargo,
es limitado en frecuencia y variación, presentando iniciaciones sociales sólo para realizar
peticiones personales, sin la intención única de ser sociable. No se logra mantener un diálogo
con la niña, puesto que sólo responde a preguntas monosilábicas, de respuestas “si” o “no”,
o donde deba elegir, pero no describiendo algo, sin lograr comprender esas preguntas, como
por ejemplo “¿Cómo estás?”, sin obtener la respuesta esperada.
Actualmente, no se aprecia inversión de pronombres durante las verbalizaciones, pero sí se
aprecia dificultad en la conjugación de verbos como “quiere” en vez de “quiero”.
No se aprecia uso de Neologismos/Lenguaje Idiosincrático. Se observa que Sofía señala
utilizando su dedo, para indicar objetos a corta o larga distancia, mirando únicamente el
objeto señalado. Sofía no asiente con la cabeza, pero si logra negar con la cabeza, y utiliza
gestos descriptivos que acompañan su comunicación.
En cuanto al juego simbólico, se aprecia juego imaginativo con muñecas, dando comida, y
jugando al doctor. Con pares, no se integra en el grupo, manteniendo un juego solitario.
Relacionado con el desarrollo social de Sofía, la madre señala que presenta una mirada
inconsistente durante las interacciones sociales. Sofía no responde a la sonrisa social
brindada por otros adultos. Referido a mostrar y dirigir la atención, Sofía no muestra cosas
o juguetes para dirigir la atención de las personas solo por interacción. Es capaz de compartir
de manera espontánea. En cuanto al ofrecimiento de consuelo, Sofía es capaz de comprender
la situación y acercarse, pero sin entregar consuelo directamente de forma espontánea.
La calidad de los acercamientos sociales es inconsistente, sólo verbaliza lo que desea, no
siempre integra la mirada en esta acción.
Presenta una gama de expresiones faciales apropiadas, logrando transmitir diferentes estados
emocionales. En cuanto a la calidad apropiada de las respuestas sociales, Sofía no muestra
mayor interés en participar con otros niños de su edad, incluso con la hermana.
En cuanto a Intereses y Comportamientos, según lo mencionado por la madre, Sofía no
presenta interés sensorial inusual, pero sí presenta búsqueda de movimientos fuertes, sin
presentar conciencia del peligro ni del dolor.
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Referido al uso repetitivo de objetos o interés en partes de objetos, la madre señala que, no
presenta esta conducta. Presenta gran interés en el uso de teléfono y en juegos motores. No
se aprecian compulsiones o rituales, así como tampoco se aprecia sensibilidad a ruidos.
Se le dificultan los cambios propios de rutina, pero no en el entorno. No se aprecia apego
inusual a objetos. Sofía no presenta manierismos de manos y dedos, pero sí gira en círculos
y se aprecia balanceo.
Respecto a los comportamientos generales, la madre menciona que presenta una marcha
adecuada. Actualmente, presenta leves comportamientos agresivos con personas que son
parte de la familia, como morder, pero sin hacerlo en contexto de rabia o enojo. No presentas
comportamientos agresivos con personas externas a la familia. Es posible apreciar conductas
autolesivas en momentos de estrés, golpeándose el pecho con la mano.
V.- Síntesis evaluativa de aplicación de ADOS2
Resultados de aplicación ADOS-2 (módulo 1) (Algoritmo: pocas o ninguna palabra).
Áreas Puntaje de Puntaje de corte Puntaje
corte para para Espectro Obtenido
Autismo Autista
Puntuación Total Global 16 11 18
(Comunicación + ISR + CRR)
Impresión General:
Sofía ingresa a la sesión evaluativa acompañada de su madre, quien solo la acompaña en el
comienzo de la evaluación. La niña ingresa a la sala y se acerca a la examinadora sin
dificultades significativas, comienza a explorar de manera independiente los diferentes
juguetes que estaban expuestos, disfrutando de estos sin dificultad. En general logra
participar de las actividades, siendo necesario ejercer constantemente presiones para lograr
desarrollarlas.
Se le aplicó el módulo1 de la Escala de Observación para el diagnóstico del autismo – 2,
para la aplicación y diagnóstico de autismo para obtener información en las áreas
de comunicación. El ADOS- 2 es un instrumento de evaluación semiestructurado y
estandarizado diseñado para obtener información en las áreas de comunicación, interacción
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social recíproca y comportamientos restrictivos y repetitivos asociados con un diagnóstico
de TEA.
Afectación social (AS)
Lenguaje y comunicación
Durante la aplicación del ADOS-2, se reconocen algunas palabras sueltas emitidas por Sofía,
estas no superaron las 5 palabras. Respecto a la frecuencia de las vocalizaciones espontáneas
dirigidas a otros, la niña dirige una vocalización a la examinadora durante el Juego con
burbujas, la cual fue “quiero más”.
Respecto a las entonaciones de las vocalizaciones y el uso estereotipado de palabras, no
puede ser valorado ya que el lenguaje es muy limitado. No se observa instrumentalización,
no utiliza el cuerpo de la examinadora para un objetivo concreto. Se observa que Sofía señala
únicamente cuando esta cerca de tocar o está tocando un objeto, no se observa que señale
objetos a distancia, y no se observan gestos espontáneos.
Interacción Social Recíproca
Sofía establece un contacto visual modulado pobremente para iniciar una interacción social.
Las expresiones faciales observadas durante la evaluación son algunas veces dirigidas y
otras no. Al momento de realizar iniciaciones sociales utiliza solo algunas vocalizaciones
como estrategias para comunicar intención social.
A lo largo de la sesión evaluativa se evidencia cierto disfrute compartido adecuado al
contexto en las interacciones con la examinadora. En la respuesta al nombre, Sofía no
establece contacto visual con la examinadora después de aplicar todas las jerarquías de
presiones.
En la acción de mostrar, Sofía muestra juguetes de manera inconsistente, sin coordinarlo
con el contacto visual y sin orientar el juguete claramente hacia la examinadora. En la
iniciación espontánea de la atención conjunta, no hay una aproximación para dirigir la
atención del adulto hacia un objeto que está fuera del alcance de la niña. Respecto a la
respuesta de la atención conjunta, Sofía no logra mirar el objeto siguiendo la orientación de
la mirada de la examinadora, sino que sigue la acción de señalar mirando en dirección al
objeto, pero sin acercarse a éste, sólo lo mira y vuelve su atención a la acción que estaba
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desarrollando. Las iniciaciones sociales tienen características ligeramente inusuales, muchas
se restringen a las demandas personales.
Juego
El juego de Sofía es dirigido a elementos de causa y efecto, burbujas y cubos. Realizando
cierto juego funcional espontáneo, jugando con la pelota, lanzándola o al interactuar con las
burbujas intentado soplar la pistola.
No se observa juego simbólico espontáneo, pero se observa juego imitado, se le modela la
acción de jugar con el avión, la rana y la taza, al entregárselo, ella imita esta acción, pero no
permanece con mayor interés en la actividad.
Comportamientos restringido y repetitivo (CRR)
Durante la evaluación se presentan intereses por elementos sensoriales de algunos juguetes
expuestos, principalmente en aquellos que ofrecen un estímulo táctil. No se observa
movimientos repetitivos con sus manos o con su cuerpo, pero se observa saltos repetitivos
mientras se mira al espejo. No se observan conductas autolesivas ni comportamientos
disruptivos.
VI.- Conclusión diagnóstica
De acuerdo a los resultados arrojados de las evaluaciones realizadas, y relacionándolos con
los criterios diagnósticos del manual de clasificación DSM-V, se puede concluir que:
- La puntuación Total global de Sofía en el algoritmo “habla con frases”
correspondientes al módulo 2, en conjunto con los resultados obtenidos a partir de
Adi-r, se concluye que Sofía presenta el diagnóstico de Trastorno del Espectro
Autista en grado 2, por lo que es necesario comenzar un plan de intervención.
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VII.- Sugerencias
Generales
- Continuar con intervención desde el área de Terapia Ocupacional, con el objetivo de
potenciar habilidades sociales, fomentar habilidades de juego, ocio y tiempo libre.
Además de trabajar inflexibilidad y fijación en intereses peculiares.
- Continuar con sesiones de Fonoaudiología, con el objetivo de potenciar habilidades
de lenguaje y comunicación.
- Recibir apoyo psicológico para trabajar en psicoeducación del diagnóstico con la
familia, y estrategias de crianza.
- El compromiso de la familia con la terapia resulta imprescindible, lo cual implica un
proceso de intervención constante, seguir las indicaciones y realizar las actividades
entregadas sesión a sesión, con el objetivo de fortalecer los aprendizajes y
generalizarlos progresivamente a otros contextos.
- Control con neurólogo para entregar el diagnóstico.
Al Hogar
Anticipar a las actividades que se realizarán durante el día de manera visual,
con el objetivo de bajar ansiedad ante futuras actividades, generando cambios
inesperados en éstas, con el fin de trabajar su flexibilidad y adaptación a los
cambios.
Entregar a Sofía responsabilidades en el hogar, debiendo cumplir diariamente y
entregar refuerzos positivos por ello.
Entregar experiencias de afecto, elogiando sus resultados y su desempeño.
Retroalimentar positivamente conductas adecuadas en el momento, así irá
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fortaleciendo la autoconfianza e identificando mayores capacidades personales,
tantofísicas y sociales.
Confiar en sus capacidades, reconociendo sus fortalezas y necesidades
socioemocionales, evitando etiquetarlo y proporcionando comprensión en sus
dificultades para resolución de conflictos a través de mayor compresión
socioemocional.
Katherine Núñez F. Camila Flores O.
Educadora Diferencial Kinesióloga
Acreditada Internacional Acreditada Internacional
Aplicación Test Ados2 y Adir Aplicación Test Ados2 y Adir
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