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Síncope en adultos: evaluación de riesgos y evaluación

diagnóstica adicional
AUTOR: David Benditt, MD
EDITORES DE SECCIÓN: Peter Kowey, MD, FACC, FAHA, FHRS, Korilyn S Zachrison, MD, MSc
EDITOR ADJUNTO: Susan B Yeon, MD, JD

Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y nuestro proceso de revisión por pares se
completa.

Revisión de la literatura vigente hasta: enero de 2024.

Este tema se actualizó por última vez: 02 de mayo de 2022.

INTRODUCCIÓN

El síncope es un síndrome clínico en el que la pérdida transitoria del conocimiento es causada

por un período de flujo inadecuado de nutrientes cerebrales, generalmente como resultado de
una caída abrupta de la presión arterial sistémica. Por lo general, el flujo inadecuado de
nutrientes cerebrales es de duración relativamente breve y, en el síncope, es, por definición,
espontáneamente autolimitado.

La pérdida del tono postural es inevitable con la pérdida del conocimiento y, en consecuencia, el
síncope suele asociarse al colapso, lo que puede desencadenar una lesión por caída (si la
persona está de pie) u otro tipo de accidente (p. ej., si el síncope se produce mientras se
conduce o se conduce). maquinaria). La recuperación del síncope verdadero suele ser completa
y rápida, y los episodios rara vez duran más de uno o dos minutos. Los períodos más
prolongados de pérdida real o aparente del conocimiento sugieren que el evento no es un
síncope o no es un síncope solo (p. ej., un síncope que resulta en una lesión en la cabeza y una
conmoción cerebral, prolongando así el evento). Tenga en cuenta, sin embargo, que los
pacientes y los testigos tienen dificultades para estimar la duración de los acontecimientos; en
consecuencia, tales estimaciones deben considerarse cuidadosamente sólo como una parte de
la evaluación integral.
Aquí se revisarán cuestiones relacionadas con la evaluación del síncope en adultos. Sin
embargo, hay que tener en cuenta que no todos los eventos de "colapso" son síncopes. En
consecuencia, el médico debe poder excluir otras afecciones (p. ej., convulsiones, caídas
accidentales o alteraciones metabólicas) ( algoritmo 1 ) antes de centrarse en las estrategias
de evaluación del síncope que se analizan aquí. El abordaje del paciente adulto con síncope en
el servicio de urgencias, así como la patogénesis, la etiología y el tratamiento del síncope en
adultos se analizan en otra parte. (Ver "Abordaje del paciente adulto con síncope en el servicio
de urgencias" y "Síncope en adultos: Epidemiología, patogénesis y etiologías" y "Síncope reflejo
en adultos y adolescentes: presentación clínica y evaluación diagnóstica" y "Síncope en adultos:
Manejo y pronóstico" .)

EVALUACIÓN BASADA EN LA EVALUACIÓN INICIAL

La evaluación inicial y, en particular, la anamnesis del paciente con sospecha de pérdida

transitoria del conocimiento (TLOC) o síncope puede dar como resultado uno de varios
resultados posibles: una base determinada para los síntomas, una base sospechada para los
síntomas o una base desconocida para los síntomas. o causa inexplicable.

Diagnóstico seguro : aproximadamente el 50 por ciento de las veces, la evaluación inicial

realizada por médicos experimentados conduce a un diagnóstico relativamente seguro de la
causa del TLOC. Los pacientes con un diagnóstico determinado generalmente no requieren una
evaluación diagnóstica adicional, aunque, en ocasiones, pueden estar justificadas pruebas de
confirmación cuidadosamente seleccionadas.

Ejemplos de situaciones en las que el médico debe sentirse seguro de que el diagnóstico de la
base del síncope se ha establecido con base en la evaluación inicial incluyen:

● Síncope vasovagal clásico, en el que eventos precipitantes como miedo, dolor intenso o
angustia emocional se asocian con síntomas prodrómicos típicos, especialmente si hay
síntomas concomitantes que sugieren activación autonómica (p. ej., sensación de
frío/calor, náuseas, sudoración, etc.).

● Síncope situacional después de orinar (síncope posmiccional), defecar (síncope de

defecación), toser (síncope de tos) o tragar (síncope de deglución).

● Síncope ortostático (postural) en el que hay documentación por antecedentes de cambios

posturales que conducen a una presunta hipotensión ortostática asociada con síncope o
presíncope. La presencia de cambios ortostáticos en la presión arterial durante el examen
en el consultorio, con la reproducción asociada de los síntomas, puede ayudar a confirmar
 el diagnóstico, pero dado que los estados del fármaco y del volumen de un paciente
pueden no ser los mismos en la clínica que en el momento de los síntomas espontáneos,
la ausencia de una caída diagnóstica de la presión arterial durante el examen médico no
excluye el diagnóstico de síncope ortostático (postural). Además, medir la presión arterial
con un esfigmomanómetro puede ser demasiado lento para capturar caídas transitorias
de presión arterial. Se prefiere un registrador no invasivo latido a latido.

● Síncope relacionado con arritmia cuando hay evidencia electrocardiográfica (ECG)

documentada de taquiarritmia significativa, bradiarritmia o mal funcionamiento de un
dispositivo electrónico implantable cardíaco.

Diagnóstico sospechado : en aproximadamente el 30 por ciento de los casos, la evaluación

inicial revelará pistas de la historia, el examen físico o el ECG que resultan en un posible
diagnóstico de la causa del TLOC/síncope. Estos pacientes tienen entonces una causa
sospechada pero aún incierta (o no confirmada) de TLOC. Sin embargo, el diagnóstico de
sospecha puede ser valioso para centrar la estrategia de evaluación posterior. (Consulte
'Pruebas adicionales seleccionadas' a continuación).

Para pacientes con un diagnóstico sospechoso pero aún incierto de la causa del síncope
después de la evaluación inicial, se justifican pruebas de confirmación específicas para
solidificar o, por el contrario, excluir el diagnóstico sospechado. Estas pruebas también pueden
ayudar en la planificación del tratamiento. La prueba de mesa basculante es un ejemplo de
prueba "confirmatoria", aunque con sensibilidad y especificidad subóptimas, que se utiliza a
menudo cuando se sospecha el diagnóstico de un síncope vasovagal reflejo pero la
presentación no es clásica. En este sentido, sólo alrededor del 40 por ciento de los presuntos
síncopes vasovagales tienen una presentación "clásica", y este porcentaje puede ser incluso
menor en pacientes adultos mayores. Otros estudios autonómicos pueden ayudar a identificar
la hipotensión ortostática debida a afecciones neurológicas, y estos pueden incorporarse a la
prueba de mesa basculante. (Ver "Prueba de mesa inclinada vertical en la evaluación del
síncope" .)

Diagnóstico inexplicable : cuando la evaluación inicial, incluidos los antecedentes, el examen

físico y el ECG, no es en absoluto diagnóstica en un paciente con TLOC y sospecha de síncope,
se considera que el paciente tiene un diagnóstico inexplicable; esto ocurre en
aproximadamente el 20 por ciento de los casos. En estos pacientes, la estrategia de evaluación
posterior varía según la gravedad y frecuencia de los episodios y la presencia o ausencia de
enfermedad cardíaca.
Se ha demostrado que la presencia de enfermedad cardíaca es un predictor independiente de
la causa cardíaca del síncope, con una sensibilidad del 95 por ciento y una especificidad del 45
por ciento; por el contrario, en ausencia de enfermedad cardíaca estructural o ECG anormal, la
probabilidad de síncope cardíaco es muy baja (3 por ciento).

● Sin evidencia de enfermedad cardíaca estructural : en ausencia de enfermedad

cardíaca estructural demostrable o canalopatías (p. ej., síndrome de QT largo, síndrome de
Brugada), las causas del síncope suelen ser de naturaleza refleja y, con mayor frecuencia,
vasovagal [ 1 ].

La mayoría de los pacientes con episodios únicos o raros de síncope y un diagnóstico

inexplicable probablemente tienen síncope reflejo (más a menudo síncope vasovagal).
Para los pacientes con eventos raros o solitarios, aparte de los consejos sobre cómo
reconocer los episodios (para reducir la probabilidad de caídas/lesiones) y cómo
evitar/prevenir los "desencadenantes", generalmente no se necesitan medidas de
tratamiento más agresivas.

• Para los pacientes con múltiples recurrencias del síncope y un diagnóstico inexplicable
en ausencia de cardiopatía estructural, y que tienen un ECG normal, el síncope reflejo
sigue siendo el diagnóstico más probable. En esta etapa, si la etiología es dudosa,
pueden ser útiles la prueba de mesa basculante y el masaje del seno carotídeo (CSM).

- La prueba de mesa basculante está dirigida principalmente a desenmascarar la

susceptibilidad al síncope vasovagal; su valor para evaluar la susceptibilidad a
otros tipos de síncope reflejo (es decir, síncope situacional) está menos establecido.

- CSM está dirigido exclusivamente a evaluar la posibilidad de hipersensibilidad del

seno carotídeo (CSH) y síndrome del seno carotídeo (CSS) [ 2 ]. El síndrome del
seno carotídeo suele ser una afección de personas mayores (es decir, >60 años,
principalmente hombres), a menos que el paciente haya tenido cirugía de cuello o
irradiación previa. El diagnóstico se establece mejor si la CSM produce la
reproducción de los síntomas del síncope.

- Otras pruebas autonómicas pueden sugerir o desenmascarar alteraciones

autonómicas subyacentes, como las que acompañan a los trastornos neurológicos
(p. ej., parkinsonismo, insuficiencia autonómica pura o atrofia multisistémica). Para
pacientes con signos de insuficiencia autonómica o enfermedad neurológica, se
debe buscar un diagnóstico neurológico específico involucrando al especialista
neurológico adecuado.
 • La evaluación psiquiátrica puede ser útil para pacientes con recurrencias frecuentes de
TLOC aparente, especialmente si se informa que los episodios tienen una duración muy
prolongada (a menudo >5 minutos) y ocurren muchas veces al día o a la semana. Lo
más probable es que el diagnóstico en tales casos sea
"pseudosíncope/pseudoconvulsiones". Este diagnóstico se ve reforzado si el paciente
también tiene otras múltiples quejas somáticas. Se ha informado que
aproximadamente el 25 por ciento de estos pacientes tienen antecedentes de abuso
físico y/o sexual, aunque no está claro que la frecuencia de dichos antecedentes sea
mucho mayor que en la población en su conjunto. La prueba de mesa inclinada con
monitoreo de electroencefalograma por video puede ser muy útil para confirmar
pseudosíncope/pseudoconvulsiones [ 2,3 ]. Los registradores de bucle insertables
también pueden ser útiles para excluir una causa arrítmica.

● Enfermedad cardíaca estructural conocida o un ECG anormal : los pacientes con

enfermedad cardíaca estructural conocida tienen una probabilidad significativamente
mayor de sufrir síncope cardíaco que en el caso de personas con corazones normales [
1,2,4 ]. En estos pacientes, o en aquellos que tienen un ECG anormal que sugiere una
cardiopatía estructural subyacente, la ecocardiografía transtorácica es importante.

Las pruebas de esfuerzo pueden estar justificadas si se sospecha una cardiopatía

isquémica y/o el síncope ocurrió durante el esfuerzo (es decir, en "pleno vuelo") en lugar
de después de terminar el esfuerzo.

En muchos casos, será necesaria una monitorización ambulatoria prolongada del ECG. La
elección del sistema de monitorización ambulatoria de ECG depende en gran medida de la
frecuencia con la que ocurren los eventos. En el caso de eventos muy raros, un monitor
cardíaco insertable (ICM; también conocido como registrador de bucle implantable) puede
ser útil para monitorear el ECG durante meses o años. En cualquier caso, la elección debe
realizarse caso por caso, utilizando la historia y la experiencia clínica como guías [ 5 ].
(Consulte 'Monitoreo de ECG ambulatorio' a continuación y "Monitoreo de ECG
ambulatorio" .)

Estratificación del riesgo : dondequiera que conduzca la evaluación inicial del síncope, los
médicos deben determinar si el individuo afectado necesita atención hospitalaria para una
evaluación adicional y/o el inicio del tratamiento. El factor principal que determina si el paciente
con presunto síncope debe ser hospitalizado es el riesgo de mortalidad inmediata del individuo
( tabla 1 ), con cuestiones secundarias que incluyen la posibilidad de lesión física (p. ej.,
riesgo de caída) y, en menor medida, la cuestión de si Ciertos tratamientos requieren
supervisión hospitalaria para un inicio seguro. Los pacientes se pueden clasificar en alto riesgo
(que requiere ingreso), riesgo intermedio (el ingreso depende de cada caso) y bajo riesgo (el
paciente puede ser evaluado como paciente ambulatorio). En todos los casos, es esencial
disponer de medidas para una pronta atención ambulatoria. Se ha demostrado que el
desarrollo de clínicas de "síncope/colapso" es útil a este respecto.

El Colegio Estadounidense de Médicos de Emergencia, el Colegio Estadounidense de Médicos,

la Sociedad Europea de Cardiología, el Colegio Estadounidense de Cardiología y la Asociación
Estadounidense del Corazón han establecido pautas y algoritmos para el manejo y la
disposición [ 1,2,6-8 ]. Las declaraciones de política se basan principalmente en los datos de
estratificación de riesgo presentados anteriormente y sugieren la admisión de pacientes con
evidencia de insuficiencia cardíaca aguda descompensada (es decir, congestiva) o enfermedad
cardíaca estructural y pacientes con alto riesgo de resultados adversos ( tabla 2 ) [ 6 ].

Pacientes de alto riesgo : varios marcadores de pronóstico identifican a los pacientes con
síncope que deben ser hospitalizados para su evaluación y tratamiento ( tabla 3 ).

● El síncope asociado con síntomas sugestivos de isquemia miocárdica aguda, disección

aórtica aguda, insuficiencia cardíaca descompensada y/o sospecha de enfermedad
cardíaca estructural subyacente desde el punto de vista hemodinámico (p. ej., estenosis
aórtica o mitral, hipertensión pulmonar grave o miocardiopatía hipertrófica) tienen la
mayor mortalidad inmediata. y riesgos de recurrencia.

● También corren un alto riesgo los pacientes con síncope y ciertas anomalías del ECG,
incluido el bloqueo auriculoventricular (AV) de alto grado, pausas del ritmo cardíaco de
cinco segundos o más, síndromes de preexcitación (p. ej., síndrome de Wolff-Parkinson-
White), sospecha de miocardiopatía o evidencia de sugestivo de un síndrome de arritmia
primaria (p. ej., síndrome de QT largo, síndrome de Brugada, taquicardia ventricular
paroxística catecolaminérgica, síndrome de QT corto, etc.).

● Los pacientes con síncope durante el ejercicio (es decir, en "pleno vuelo", no después
mientras se "enfría"), mientras están acostados (síncope "supino"), sin previo aviso, y
aquellos con síncope que causa accidentes automovilísticos o lesiones graves
generalmente deben ser considerado para evaluación hospitalaria.

La estratificación del riesgo de los pacientes con síncope que acuden al servicio de urgencias
mediante herramientas de predicción se analiza por separado. (Ver "Abordaje del paciente
adulto con síncope en el servicio de urgencias", apartado de 'Estratificación del riesgo' .)

Pacientes de riesgo intermedio : los pacientes que se consideran con riesgo intermedio de
mortalidad o síncope recurrente que resulta en una lesión son principalmente aquellos con
antecedentes de enfermedad cardíaca estructural o canalopatía pero que no tienen signos de
enfermedad cardíaca activa o inestable, ni anomalías importantes en el ECG, ni antecedentes
familiares de muerte súbita y sin evidencia de un dispositivo cardíaco que funcione mal. A
menudo, los pacientes tienen síntomas que no son compatibles con el síncope vasovagal o
mediado por reflejo clásico, lo que plantea el síncope cardíaco como una posible etiología. Las
decisiones sobre la necesidad de hospitalización, evaluación adicional y tratamiento a menudo
se toman en estos pacientes caso por caso.

Pacientes de bajo riesgo : los pacientes considerados con bajo riesgo de mortalidad o
síncope recurrente que resulta en una lesión generalmente no tienen evidencia de enfermedad
cardíaca estructural y tienen un ECG inicial normal. En la mayoría de los casos, se cree que el
síncope es reflejo u ortostático, los cuales generalmente se consideran relativamente benignos
con respecto al riesgo de mortalidad temprana o síncope recurrente que resulta en lesión, pero
no necesariamente con respecto a caídas y lesiones. La mayoría de las veces, estos pacientes
pueden ser tratados y dados de alta para una evaluación ambulatoria adicional según sea
necesario, junto con planes para un seguimiento ambulatorio rápido. Sin embargo, se debe
alertar a estos pacientes sobre el riesgo de caídas para que puedan tomar precauciones para
permanecer seguros mientras se realiza la evaluación ambulatoria.

PRUEBAS ADICIONALES SELECCIONADAS

Si se consideran necesarias pruebas de diagnóstico adicionales después de la evaluación inicial,

la elección de las pruebas debe individualizarse y basarse en los resultados de la evaluación
inicial, en lugar de adoptar un enfoque estandarizado para las pruebas en todos los pacientes [
2,8 ]. Al utilizar este enfoque, se pueden evitar pruebas de bajo rendimiento en muchos
pacientes, reduciendo así la probabilidad de resultados falsos positivos y mejorando la
rentabilidad de la evaluación.

Varias pruebas de diagnóstico son potencialmente útiles, pero cada prueba debe elegirse de
forma selectiva para abordar un diagnóstico o diagnósticos sospechosos. Dado que el síncope
es, por definición, un problema cardiovascular, las pruebas importantes son en su mayoría de
naturaleza cardiovascular. Las pruebas neurológicas generalmente son de bajo rendimiento e
históricamente se han usado en exceso a menos que la historia o el examen físico sugieran un
problema neurológico específico sin síncope, como una convulsión [ 9 ]. Por otra parte, la
consulta neurológica suele ser necesaria en la hipotensión ortostática idiopática en la que se
puede descubrir una enfermedad neurológica subyacente, como la enfermedad de Parkinson o
una insuficiencia autonómica pura. (Ver "Mecanismos, causas y evaluación de la hipotensión
ortostática", sección sobre "Disfunción barorrefleja" .)
Monitorización ambulatoria del ECG : la monitorización ambulatoria del ECG está justificada
cuando se sospecha que una arritmia cardíaca puede ser la causa del síncope. Sin embargo, la
elección del sistema de monitorización depende de la frecuencia esperada de los síntomas [
2,5,8 ]. Por lo tanto, a menos que los síntomas se presenten a diario, un monitor Holter de 24 o
48 horas probablemente no sea útil para hacer un diagnóstico. Incluso la monitorización
hospitalaria durante uno a tres días puede resultar improductiva. En casos de síntomas
importantes pero poco frecuentes, es más probable que sean útiles los sistemas de
monitorización ambulatoria a largo plazo [ 10 ]. (Consulte "Monitorización ECG ambulatoria" .)

Los siguientes tipos de monitorización ECG ambulatoria están disponibles y proporcionan

cantidades y tipos de información variables:

● Monitoreo continuo ambulatorio de ECG (Holter) y monitoreo con parche : el

monitoreo continuo ambulatorio de ECG (Holter) incluye un registro continuo de todos los
datos del ECG durante un período de 24 o 48 horas. Los dispositivos de monitorización
continua de ECG ambulatorio (Holter) tienen marcadores de eventos activados por el
paciente y marcadores de tiempo codificados, y pueden ser útiles en pacientes con
síntomas diarios o casi diarios. Sin embargo, los pacientes con síncope rara vez presentan
síntomas con tanta frecuencia. En consecuencia, la grabación del monitor Holter casi no
tiene valor en este entorno.

En la práctica contemporánea, el registro continuo de ECG con un monitor de parche

(pequeño dispositivo adhesivo todo en uno que no requiere derivaciones, alambres o
paquetes de baterías separados) es capaz de registrar continuamente un ECG durante
hasta 14 días, aunque solo un único Se registra la derivación y la documentación de la
correlación de los síntomas (una característica importante y muy deseable) es deficiente.

● Monitoreo de eventos y monitoreo de telemetría cardíaca ambulatoria móvil (MCOT)

: los monitores de eventos (monitores cardíacos insertables [ICM]/grabadores de bucle,
dispositivos de monitoreo posterior al evento que se colocan cuando surgen síntomas o
registradores de eventos activados automáticamente) se usan más comúnmente para
pacientes con menos frecuencia ( es decir, semanal a mensual) síntomas de palpitaciones,
presíncope o síncope. Normalmente utilizados durante dos a cuatro semanas (aunque
posiblemente hasta tres meses), los monitores de eventos son dispositivos pequeños y
livianos con electrodos que se aplican de forma continua o cuando el dispositivo se coloca
cuando surgen síntomas. Estos dispositivos tienen una utilidad limitada en la evaluación
del síncope a menos que se usen continuamente.
 En la práctica contemporánea, MCOT puede ser preferible al monitoreo de eventos (bucle)
portátil. MCOT permite al paciente o testigo activar el dispositivo cuando surgen síntomas,
pero el dispositivo también se activará y registrará automáticamente cuando se detecte
una arritmia. La tecnología de dispositivos MCOT no está disponible universalmente.
MCOT es costoso pero puede ser rentable en términos de correlación superior entre
síntomas y ritmo. Además, con MCOT, los resultados del ECG se pueden enviar al médico
rápidamente a través del acceso a Internet.

● Monitores cardíacos insertables (ICM) : el ICM es un dispositivo de monitoreo

subcutáneo ( imagen 1 ) para la detección de arritmias cardíacas (anteriormente se
denominaban registradores de bucle insertables). Los ICM se utilizan más comúnmente en
la evaluación de palpitaciones o síncope de etiología indeterminada, particularmente
cuando los síntomas son poco frecuentes (p. ej., menos de una vez al mes) y/o otros
controles ambulatorios no han sido reveladores o no son concluyentes [ 2 ]. El ICM, que
almacena datos de ECG registrados que pueden recuperarse interrogando al dispositivo
(incluidas las descargas remotas desde el hogar del paciente), ofrece la capacidad de
monitorear arritmias cardíacas durante períodos prolongados de meses a años [11 ] .

Los ICM tienen el mejor rendimiento (hasta un 75 por ciento de tasa de detección de la
causa del síncope a los tres años), ya que pueden usarse para monitorear el ritmo cardíaco
en pacientes por hasta varios años, no es necesario retirarlos durante ciertas actividades
como como ducharse o nadar, y puede identificar anomalías significativas del ritmo
cardíaco cuando el paciente está durmiendo.

Como ejemplos de la seguridad y eficacia de los MCI para evaluar pacientes con síncope:

• En un ensayo aleatorio de 246 pacientes (edad media 70 años) con síncope inexplicable
que fueron asignados aleatoriamente a tratamiento convencional, evaluación en una
clínica dedicada al síncope, colocación de MCI o evaluación combinada en una clínica
de síncope con colocación de MCI, ambas evaluaciones en un consultorio dedicado. La
clínica de síncope y la colocación de ICM dieron como resultado un diagnóstico
significativamente más temprano [ 12 ].

• En un pequeño ensayo aleatorizado, 60 pacientes (edad media 66 años) fueron

asignados a pruebas "convencionales" con un registrador de bucle externo y pruebas
electrofisiológicas y de inclinación, o a una monitorización prolongada con un ICM con
un año de monitorización [13 ] . Se estableció un diagnóstico (más comúnmente
bradicardia) con mayor frecuencia con una monitorización prolongada (55 frente a 19
por ciento con las pruebas convencionales).
 • En una serie de 392 pacientes con síncope recurrente, entre los cuales 106 pacientes
tenían un episodio sincopal recurrente registrado en el ICM, 53 pacientes recibieron
terapia guiada por esta información (incluida la colocación de marcapasos en más del
80 por ciento), mientras que los pacientes restantes no tenían ningún episodio
específico. terapia, principalmente porque no se identificó una causa arrítmica [ 14 ].

• Entre una cohorte de 41 pacientes con síncope recurrente y enfermedad cardíaca

estructural pero con resultados negativos durante los estudios de electrofisiología
invasiva, 33 pacientes recibieron un ICM y fueron seguidos durante un promedio de 15
meses. Durante el seguimiento, 22 de 33 pacientes tuvieron síncope recurrente con
evidencia que documentaba síncope mediado por reflejo, mientras que sólo un
paciente tenía una necesidad documentada de estimulación permanente [ 1 ].

Prueba de esfuerzo : la prueba de esfuerzo generalmente tiene un rendimiento diagnóstico

bajo en pacientes con síncope, a menos que los síntomas ocurrieran durante el ejercicio
máximo. En pacientes con síntomas durante el ejercicio que se someten a una prueba de
esfuerzo, las siguientes observaciones pueden ser útiles:

● El síncope se reproduce durante o inmediatamente después del ejercicio en presencia de

anomalías del ECG o hipotensión grave.

● El bloqueo AV de segundo o tercer grado de Mobitz tipo II se desarrolla durante el

ejercicio, incluso sin síncope. Esta respuesta sugiere un bloqueo distal al nódulo AV y
predice la progresión a un bloqueo AV permanente.

La prueba de ejercicio también puede ser útil en otros entornos. No acortar el intervalo QT con
ejercicio puede ser un signo de síndrome de QT largo congénito incluso cuando esta anomalía
no es evidente en el ECG en reposo [ 15 ]. La ectopia ventricular inducida por el ejercicio
también se puede observar en pacientes con taquicardia ventricular polimórfica
catecolaminérgica. (Consulte "Síndrome de QT largo congénito: diagnóstico" y "Taquicardia
ventricular polimórfica catecolaminérgica" .)

Masaje del seno carotídeo (CSM) : el síndrome del seno carotídeo (CSS) es una causa poco
frecuente de colapso en pacientes mayores (generalmente hombres mayores de 60 años) y/o
personas que se han sometido previamente a una cirugía o irradiación de cabeza/cuello. Un
masaje cuidadoso del cuello en el ángulo de la mandíbula realizado por un médico
experimentado (ambos lados en momentos separados) puede desenmascarar la
hipersensibilidad del seno carotídeo. El CSS se diagnostica si hay hipersensibilidad del seno
carotídeo (generalmente una pausa sinusal de >3 a 5 segundos y/o una caída de la presión
arterial de >50 mmHg) con reproducción de los síntomas (lo que generalmente requiere que el
paciente esté sentado en posición vertical cuando se realiza la prueba) [ 2 ,8 ]. Aunque hay poca
evidencia de riesgo, la mayoría de las guías indican que los médicos deben evitar la CSM en
pacientes con antecedentes de ataque isquémico transitorio o accidente cerebrovascular en los
últimos tres meses y en pacientes con soplos carotídeos (excepto si los estudios Doppler
carotídeos han excluido previamente una estenosis carotídea significativa). . Sin embargo, este
procedimiento puede ser realizado de forma segura y con un efecto diagnóstico útil por parte
de médicos experimentados. (Ver "Hipersensibilidad del seno carotídeo y síndrome del seno
carotídeo" .)

Pruebas autónomas : la utilidad de las pruebas de inclinación es controvertida y muchos

centros no dependen de dichas pruebas. Sin embargo, cuando las interpreta un médico
experimentado, estas pruebas siguen siendo útiles [ 15 ]. Además, la experiencia clínica sugiere
que la prueba de inclinación, cuando se utiliza junto con el registro ambulatorio del síncope
espontáneo, puede ayudar a determinar si un marcapasos cardíaco puede ser útil en ciertos
individuos. La prueba de inclinación también puede incorporarse a una serie más completa de
pruebas autonómicas (p. ej., posición activa, maniobra de Valsalva, arritmia sinusal, etc.). La
capacidad de prueba más completa permite la evaluación de una variedad de posibles
enfermedades del sistema nervioso autónomo que pueden contribuir a una mayor
susceptibilidad al síncope.

Si bien el síncope vasovagal clásico a menudo puede identificarse únicamente con una historia
médica cuidadosamente realizada, muchos casos no son clásicos; este es particularmente el
caso en personas mayores. Además, una prueba de inclinación positiva ayuda al paciente a
saber que el médico ha detectado el problema, aumentando así la confianza del paciente en el
diagnóstico. Esto es útil para el éxito futuro del tratamiento.

Además, muchos centros llevan a cabo otras maniobras de prueba autónomas junto con la
prueba de mesa basculante. En tales casos, evalúan el estado autónomo general del paciente y,
por tanto, proporcionan una evaluación mucho más completa de las posibles causas del
síncope. (Ver "Prueba de mesa inclinada vertical en la evaluación del síncope" .)

Las imágenes neurológicas o el electroencefalograma (EEG) rara vez son útiles para evaluar el
síncope. Sin embargo, la pérdida transitoria del conocimiento (TLOC) incluye varias condiciones
que pueden justificar pruebas neurológicas. El traumatismo craneoencefálico y la epilepsia son
los ejemplos más importantes, ya que pueden estar asociados con una verdadera pérdida del
conocimiento, mientras que otras afecciones neurológicas (p. ej., ataques isquémicos
transitorios) no lo están. En el verdadero síncope (que es un trastorno cardiovascular), las
pruebas de diagnóstico neurológico no son necesarias a menos que exista preocupación
relacionada con una lesión en la cabeza inducida por el síncope. El síncope no es una afección
neurológica primaria en la gran mayoría de los casos y es poco probable que pruebas como las
imágenes de la cabeza o el EEG proporcionen un diagnóstico y, como consecuencia, no sean
rentables. Se justifica la consulta neurológica si se considera que la insuficiencia autónoma (p.
ej., insuficiencia autónoma primaria o enfermedad de Parkinson) es una posible causa
subyacente. Las pruebas de EEG como parte del laboratorio de pruebas autonómicas son cada
vez más comunes [ 16 ].

Estudio de electrofisiología : el estudio de electrofisiología rara vez está indicado, pero puede
ser útil en pacientes seleccionados con TLOC/síncope inexplicable en quienes la presencia de
enfermedad cardíaca estructural aumenta la probabilidad de que una arritmia cardíaca
provoque un síncope [ 2,8,17-21 ]. Sin embargo, algunos pacientes con cardiopatía estructural
pueden tener ya indicación de marcapasos o desfibrilador automático implantable, por lo que
puede no ser necesario un estudio electrofisiológico. (Ver "Prevención primaria de la muerte
súbita cardíaca en pacientes con miocardiopatía e insuficiencia cardíaca con FEVI reducida" y
"Arritmias ventriculares: descripción general en pacientes con insuficiencia cardíaca y
miocardiopatía", sección sobre 'Manifestaciones clínicas' .)

Pruebas neurológicas : las pruebas neurológicas (p. ej., EEG solo, tomografía computarizada
[TC] de la cabeza o imágenes por resonancia magnética [MRI] de la cabeza) como evaluación
única rara vez se justifican en pacientes con síncope verdadero. Sin embargo, la consulta
neurológica puede ser útil para identificar ciertos trastornos (p. ej., enfermedad de Parkinson o
insuficiencia autonómica pura) que pueden predisponer al síncope ortostático o al síncope
durante el esfuerzo. Otros trastornos neurológicos (p. ej., convulsiones) pueden causar TLOC
que puede confundirse con un síncope ( tabla 4 ).

Como regla general, las pruebas neurológicas (p. ej., EEG, tomografía computarizada del
cerebro, resonancia magnética del cerebro y ecografía Doppler carotídea) se solicitan con más
frecuencia de lo apropiado. En una revisión de 649 pacientes, el 53 por ciento se sometió al
menos a una prueba neurológica [ 9 ]. Estas pruebas rara vez son útiles.

Las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología de 2018 recomiendan la derivación

neurológica en pacientes en los que se sospecha que TLOC es epilepsia en lugar de síncope [ 2
]. Además, cuando el síncope se debe a insuficiencia autonómica, está indicada la derivación al
neurológico para evaluar la enfermedad subyacente.

ENLACES DE DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a directrices patrocinadas por la sociedad y los gobiernos de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las
directrices de la sociedad: Síncope" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes: "Conceptos básicos" y "Más
allá de lo básico". Los artículos de educación básica para pacientes están escritos en un
lenguaje sencillo, en un nivel de lectura de 5º a 6º grado , y responden a las cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente podría tener sobre una afección determinada. Estos artículos
son mejores para pacientes que desean una descripción general y prefieren materiales breves y
fáciles de leer. Los artículos educativos para pacientes de Más allá de lo básico son más largos,
más sofisticados y más detallados. Estos artículos están escritos para el nivel de lectura de los
grados 10.º a 12.º y son mejores para pacientes que desean información detallada y se sienten
cómodos con cierta jerga médica.

Aquí se encuentran los artículos educativos para pacientes que son relevantes para este tema.
Le recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede localizar artículos educativos para pacientes sobre una variedad de temas
buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).

● Tema básico (consulte "Educación del paciente: síncope (desmayo) (conceptos básicos)" )

● Tema Más allá de lo básico (consulte "Educación del paciente: síncope (desmayo) (más allá
de lo básico)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Definición : el síncope es una pérdida transitoria del conocimiento (TLOC) debido a un

flujo inadecuado de nutrientes cerebrales. En la gran mayoría de los casos, la causa
subyacente es una caída temporal pero autolimitada de la presión arterial sistémica.
También deben considerarse otras causas de pérdida del conocimiento, como
traumatismos craneoencefálicos, convulsiones, intoxicaciones o trastornos metabólicos.
Distinguir el síncope de estas otras afecciones sólo se puede lograr con una evaluación
diagnóstica cuidadosa ( algoritmo 1 ). (Ver 'Introducción' más arriba y "Síncope en
adultos: manifestaciones clínicas y evaluación diagnóstica inicial" .)
● Resultados de la evaluación inicial : la evaluación inicial del paciente con sospecha de
TLOC o síncope puede resultar en uno de varios resultados posibles: una base
determinada para los síntomas (aproximadamente el 50 por ciento), una base sospechada
para los síntomas (aproximadamente el 30 por ciento) o una causa desconocida o
inexplicable (aproximadamente el 20 por ciento). (Consulte 'Evaluación basada en la
evaluación inicial' más arriba).

● Estratificación del riesgo : dondequiera que conduzca la evaluación inicial del síncope,
los médicos deben determinar si el individuo afectado necesita atención hospitalaria para
una evaluación adicional y/o el inicio del tratamiento. El factor principal que determina si
el paciente con presunto síncope debe ser hospitalizado es el riesgo inmediato de
mortalidad del individuo, con cuestiones secundarias que incluyen la posibilidad de lesión
física (p. ej., riesgo de caída) y, en menor medida, la cuestión de si ciertos tratamientos
requieren hospitalización. seguimiento para un inicio seguro. Los pacientes se pueden
clasificar en alto riesgo (que requiere ingreso), riesgo intermedio (el ingreso depende de
cada caso) y bajo riesgo (el paciente puede ser evaluado como paciente ambulatorio).
(Consulte 'Estratificación del riesgo' más arriba).

● Papel de las pruebas adicionales : si se considera necesario realizar pruebas de

diagnóstico adicionales después de la evaluación inicial, la elección de las pruebas debe
individualizarse y basarse en los resultados de la evaluación inicial en lugar de adoptar un
enfoque estandarizado para las pruebas en todos los pacientes. En cualquier caso, los
resultados de las pruebas deben interpretarse cuidadosamente en el contexto de la
historia clínica y la presentación; esto requiere algo de experiencia. Al utilizar este
enfoque, se pueden evitar pruebas de bajo rendimiento y conclusiones inapropiadas,
reduciendo así la probabilidad de pruebas falsamente positivas y mejorando la
rentabilidad de la evaluación. (Consulte 'Pruebas adicionales seleccionadas' más arriba).

● Uso de monitorización ECG ambulatoria : la monitorización ECG ambulatoria puede ser

muy valiosa en un esfuerzo por establecer o excluir una causa arrítmica del síncope. La
elección entre varias tecnologías de monitorización ambulatoria de ECG (p. ej., tipo Holter,
monitores de parche, monitores de eventos, telemetría móvil continua para pacientes
ambulatorios y registradores de bucle insertables) debe basarse en la duración
sospechada de la monitorización que será necesaria para capturar un evento sintomático
espontáneo. Se prefiere un dispositivo que pueda activarse por sí solo en el caso de una
arritmia y/o que tenga una memoria de bucle para retener información para su posterior
descarga. (Consulte 'Monitoreo ECG ambulatorio' más arriba).
 El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .

REFERENCIAS

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con cardiopatía estructural y estudio de electrofisiología negativa. JACC Clin Electrofisiol
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inexplicable: predictores de resultado clínicos y no invasivos. J. Am Coll Cardiol 1987;
10:358.
Tema 126940 Versión 10.0
GRÁFICOS

Algoritmo de síncope/colapso

Este algoritmo plantea preguntas clave sobre un episodio de colapso, incluido si ocurrió LOC y cuándo.
Sin embargo, en ausencia de un testigo creíble, la información sobre dichos episodios suele ser limitada,
ya que es posible que la persona afectada no recuerde con exactitud el suceso. Algunas causas tienen
más de un tipo de presentación posible.

LOC: pérdida del conocimiento; SVB: soporte vital básico; ACLS: soporte vital cardíaco avanzado; HAS:
hemorragia subaracnoidea; AIT: ataque isquémico transitorio.

* Esto incluye la LOC real y la LOC aparente.

¶ Las caídas accidentales sin LOC a menudo tienen múltiples causas, que incluyen deterioro de la
marcha, la postura o el equilibrio, riesgos ambientales, vértigo, convulsiones focales, AIT, accidente
cerebrovascular y presíncope.
Δ Estas condiciones dan como resultado una LOC aparentemente transitoria, aunque se puede preservar
la conciencia.

◊ Otras causas de colapso pueden causar un traumatismo craneoencefálico secundario.

§ La mayoría de los AIT y los accidentes cerebrovasculares no están asociados con la LOC. Una HSA
puede causar LOC transitoria o prolongada. Una causa poco común de LOC es un accidente
cerebrovascular del tronco encefálico.

Gráfico 131146 Versión 1.0

Factores de riesgo a corto y largo plazo en la evaluación de pacientes con
síncope*

Factores de riesgo a corto plazo (≤30 días) Factores de riesgo a largo plazo (>30 días)

Historia: clínica ambulatoria o evaluación en el servicio de urgencias.

Sexo masculino Sexo masculino

Edad avanzada (>60 años) edad avanzada

Sin pródromo Ausencia de náuseas/vómitos previos al síncope

Palpitaciones que preceden a la pérdida del Virginia

conocimiento.

Síncope de esfuerzo Cáncer

Enfermedad cardíaca estructural Enfermedad cardíaca estructural

frecuencia cardíaca frecuencia cardíaca

Enfermedad cerebrovascular Enfermedad cerebrovascular

Historia familiar de ECF Diabetes mellitus

Trauma Puntuación alta en CHADS-2

Examen físico o investigación de laboratorio.

Evidencia de sangrado ECG anormal

Signos vitales anormales persistentes Menor TFG

ECG anormal

Troponina positiva

SU: servicio de urgencias; AV: arritmia ventricular; IC: insuficiencia cardíaca; MSC: muerte súbita cardíaca;
CHADS-2: insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, edad ≥75 años, diabetes mellitus y accidente
cerebrovascular o ataque isquémico transitorio; ECG: electrocardiograma; TFG: tasa de filtrado
glomerular.

* Las definiciones de criterios de valoración clínicos o resultados graves varían según el estudio. Los
criterios de valoración específicos para los estudios individuales en esta tabla se definen en los
Suplementos de datos 3 y 4 y se resumen en la Tabla 6 para estudios seleccionados. Esta tabla incluye
predictores de riesgo individuales de la historia, el examen físico y los estudios de laboratorio asociados
con resultados adversos de estudios seleccionados.

Reproducido de: Shen WK, Sheldon RS, Benditt DG, et al. Guía ACC/AHA/HRS de 2017 para la evaluación y el tratamiento de
pacientes con síncope: Informe del Grupo de Trabajo del Colegio Estadounidense de Cardiología/Asociación Estadounidense del
Corazón sobre pautas de práctica clínica y la Sociedad del Ritmo Cardíaco. J Am Coll Cardiol 2017; 70:e39. Tabla utilizada con el
permiso de Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

Gráfico 118380 Versión 3.0

Factores de alto y bajo riesgo en pacientes con síncope

Factores de bajo riesgo Factores de alto riesgo

Características de los pacientes.

Edad joven (<40 años)

Características del síncope

Sólo estando de pie Durante el esfuerzo

De pie desde posición supina/sentada En posición supina

Náuseas/vómitos antes del síncope Malestar torácico de nueva aparición

Sensación de calor antes del síncope. Palpitaciones antes del síncope.

Desencadenado por un estímulo Asociado con disnea

doloroso/emocionalmente angustioso.

Provocado por tos/defecación/micción.

Factores presentes en la historia del paciente.

Historia prolongada (años) de síncope con las Historia familiar de muerte súbita.
mismas características que el episodio actual.

Insuficiencia cardíaca descompensada (congestiva)

Estenosis aórtica

Enfermedad del tracto de salida del ventrículo

izquierdo

Miocardiopatía dilatada

Miocardiopatía hipertrófica

Miocardiopatía arritmogénica del ventrículo

derecho

Fracción de eyección del ventrículo izquierdo <35%

Arritmia ventricular documentada

Enfermedad de las arterias coronarias/infarto de

miocardio

Cardiopatía congénita

Hipertensión pulmonar

implantación de DAI
 Síntomas, signos o variables asociados al episodio sincopal.

Anemia (Hb <9 g/dL)

Presión arterial sistólica más baja en el servicio de

urgencias <90 mmHg

Bradicardia sinusal (<40 lpm)

Características del ECG*

Bloqueo de rama izquierda nuevo (o previamente

desconocido)

Bloqueo bifascicular + bloqueo AV de primer grado

Patrón de ECG de Brugada

Cambios en el ECG compatibles con isquemia

aguda

Ritmo no sinusal (nuevo)

bloqueo bifascicular

QTc prolongado (>450 ms)

Según las características del paciente y el episodio sincopal, el sujeto puede definirse como de riesgo
bajo, alto o indeterminado. Riesgo bajo: pacientes con una o más características de bajo riesgo y sin
ninguna característica de alto riesgo. Alto riesgo: pacientes con al menos una característica de alto
riesgo. Riesgo intermedio o indeterminado: pacientes sin características de alto o bajo riesgo, o
pacientes con solo factores de bajo riesgo y algunas comorbilidades como insuficiencia renal crónica,
insuficiencia respiratoria, insuficiencia hepática, neoplasia, enfermedad cerebrovascular o antecedentes
de enfermedad cardíaca. enfermedad. Tenga en cuenta que encontrar cualquiera de estas anomalías no
siempre conduce a un diagnóstico definitivo.

DAI: desfibrilador automático implantable; AV: auriculoventricular; bpm: latidos por minuto; ECG:
electrocardiograma.

* Tenga en cuenta que la tabla no cubre todos los patrones de ECG y que se podrían considerar algunos
otros patrones de ECG al estratificar el riesgo del paciente, como síndrome de QT corto, repolarización
temprana, hallazgos de ECG que indican miocardiopatía hipertrófica, miocardiopatía arritmogénica del
ventrículo derecho y hallazgo incidental de Onda Q.

Reproducido de: Costantino G, Sun BC, Barbic F, et al. Manejo clínico del síncope en el servicio de urgencias: consenso del primer
taller internacional sobre estratificación del riesgo de síncope en el servicio de urgencias. Eur Corazón J 2016; 37(19):1493-8. Con
autorización de Oxford University Press en nombre de la Sociedad Europea de Cardiología. Copyright © 2016. www.escardio.org .

Gráfico 108983 Versión 20.0

Características clínicas y electrocardiográficas (ECG) de pacientes con síncope
con alto riesgo de causa arrítmica

Enfermedad cardíaca estructural significativa o EAC (incluida FEVI reducida, insuficiencia cardíaca, EAC
con infarto de miocardio previo, estenosis aórtica o mitral grave, miocardiopatía hipertrófica)

Bradicardia sinusal persistente <40 latidos por minuto o pausas sinusales >3 segundos en un paciente
despierto

Bloqueo AV de tercer grado (completo)

Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II

Complejos QRS preexcitados, que sugieren síndrome de Wolff-Parkinson-White

Bloqueo alternativo de rama izquierda y derecha

TV o taquicardia supraventricular paroxística con frecuencia ventricular rápida

TV polimórfica no sostenida con intervalo QT largo o corto

Intervalos QT largos o cortos

Patrón de bloqueo de rama derecha con elevación del ST en derivaciones V1 a V3 (síndrome de

Brugada)

Ondas T negativas en derivaciones precordiales derechas y ondas épsilon sugestivas de miocardiopatía

arritmogénica del ventrículo derecho

Mal funcionamiento del marcapasos o desfibrilador automático implantable con pausas cardíacas

EAC: enfermedad de las arterias coronarias; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IM:
infarto de miocardio; AV: auriculoventricular; TV: taquicardia ventricular.

Adaptado de: Brignole M, Moya A, de Lange FJ, et al. Guía ESC 2018 para el diagnóstico y tratamiento del síncope. Eur Corazón J
2018; 39:1883.

Gráfico 118883 Versión 3.0

Monitores cardíacos insertables (ICM) para monitorización electrocardiográfica
(ECG) a largo plazo

Fotografía que muestra dos ejemplos de monitores cardíacos insertables utilizados para la
monitorización electrocardiográfica (ECG) a largo plazo. El dispositivo generalmente se inserta bajo
anestesia local en la parte anterior del tórax izquierdo. Aunque no aparece en la imagen, un tercer
dispositivo de un fabricante diferente (Biotronik) está disponible para uso clínico.

Gráfico 104724 Versión 4.0

Condiciones diagnosticadas incorrectamente como síncope.

Trastornos con LOC parcial o completa pero sin hipoperfusión cerebral global

Epilepsia

Trastornos metabólicos que incluyen hipoglucemia, hipoxia, hiperventilación con hipocapnia.

Intoxicación

AIT vertebrobasilar

Trastornos sin deterioro de la conciencia.

cataplexia

Ataques de caída

Caídas

Funcional (pseudosíncope psicógeno)

AIT o origen carotídeo

LOC: pérdida del conocimiento; AIT: ataque isquémico transitorio.

Reproducido con autorización de: Asociación Europea del Ritmo Cardíaco (EHRA), Asociación de Insuficiencia Cardíaca (HFA),
Sociedad del Ritmo Cardíaco (HRS), et al. Directrices para el diagnóstico y tratamiento del síncope (versión 2009): Grupo de
trabajo para el diagnóstico y tratamiento del síncope de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Corazón Europeo J 2009;
30:2631. Copyright © 2009 Oxford University Press.

Gráfico 76023 Versión 6.0

Divulgaciones del colaborador
David Benditt, MD Propiedad de acciones/Opciones sobre acciones: Medtronic
[marcapasos/registradores de eventos y desfibriladores]. Subvención/apoyo para investigación/ensayos
clínicos: Medtronic [marcapasos/registradores de eventos y desfibriladores]; St Jude Medical
[marcapasos/registradores de eventos y desfibriladores]. Consejos consultores/asesores: Medtronic
[marcapasos/registradores de eventos y desfibriladores]; Zoll [marcapasos/registradores de eventos y
desfibriladores]. Otro interés financiero: Soluciones avanzadas de RCP [director externo]. Todas las
relaciones financieras relevantes enumeradas han sido mitigadas. Peter Kowey, MD, FACC, FAHA, FHRS
Propiedad de acciones/Opciones sobre acciones: VuMedi [Arritmias]. Consejos consultores/asesores:
Abbvie [Arritmias]; Acesion Pharma [Arritmias]; Allergan [Arritmias, seguridad cardíaca de fármacos no
cardíacos]; Anthos [Anticoagulantes]; Boehringer-Ingelheim [Arritmias]; Bristol-Meyers-Squibb [Arritmias];
Daiichi Sankyo [Arritmias]; Galaad [Arritmias]; GlaxoSmithKline [Arritmias]; Huya [Arritmias]; InCarda
Therapeutics [Arritmias]; INSTA [Arritmias]; Johnson & Johnson [Arritmias]; Medtronic [Arritmias]; Hito
[Arritmias]; Novartis [Arritmias, seguridad cardíaca de fármacos no cardíacos]; Pfizer [Arritmias]; Sanofi
[Arritmias]; Takeda [Arritmias]. Todas las relaciones financieras relevantes enumeradas han sido mitigadas.
Korilyn S Zachrison, MD, MSc No hay relaciones financieras relevantes con empresas no elegibles para
revelar. Susan B Yeon, MD, JD No hay relaciones financieras relevantes con empresas no elegibles para
revelar.

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Cuando se encuentran, estos se abordan mediante un proceso de revisión de varios niveles y mediante
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