DM Quito, 8 de septiembre de 2023.

PARA: Psi. Cl. Andrea Guerrero.

COORDINADORA DE SERVICIOS SOCIALES 1

DE: Dra. Lizbeth Calapaqui

MEDICO DE SERVICIO SOCIALES 1

ASUNTO: INFORME ADULTO MAYOR (AM) PACIENTE/USUARIO MACHADO

ROQUE REINALDO DAVID

 DATOS PERSONALES

NOMBRES: Machado Roque Reinaldo David

CÉDULA DE IDENTIDAD/PASAPORTE: H337837
EDAD: 65 años
SEXO: Hombre
FECHA DE NACIMIENTO:
LUGAR DE NACIMIENTO: Cuba
ESTADO CIVIL:
NIVEL DE INSTRUCCIÓN:
OCUPACIÓN:
DISCAPACIDAD:
FECHA DE INGRESO: 17 de agosto de 2023

1. RESUMEN DE CUADRO CLÍNICO

DATOS DE FILIACIÓN: Paciente Adulto Mayor de 65 años de edad, aproximadamente
Estado civil: desconoce, nacido en Cuba y residente en residencia para la atención
integral del adulto mayor en situación de vulnerabilidad, grupo sanguíneo: desconoce,
Transfusiones sanguíneas: desconoce.
APP: ECPOC exacerbado III, Asma, Hipertensión Arterial (HTA), Hiperplasia Prostática
Benigna HPB, Fumador Activo.
APF: No conocidos
APQ: No conocidos
ALERGIAS: No conocidas
INMUNIZACIONES: No conocidas.

DIAGNÓSTICOS ACTIVOS:
 Secuelas de Evento Cerebrovascular (ECV) (hemiplejia braquiocrural derecha)
 Ulcera varicosa Izquierda
 Xerosis y Prurigo
 Deterioro Cognitivo en estudio
  Depresión Mayor
 Trastorno de adaptación
DIAGNÓSTICOS PASIVOS:
 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (ECPOC).
 Asma
 HTA
 HPB
 Fumador Activo

S: Álgico a la valoración.
O: T/A: 74/59mmhg FC: 101 FR: 25 T°: 37.3 SatO2: 86%
Adulto mayor vigil, consciente en persona, no espacio, no tiempo, afebril, Glasgow
9/15 (respuesta ocular:2, respuesta verbal: 2, respuesta motora: 5).
Cabeza: arterias temporales a la palpación no dolorosas.
Ojos: pupilas isocóricas, normo reactivas a la luz.
Boca: piezas dentales en mal estado.
Cuello: simétrico no adenopatías cervicales
Tórax: expansibilidad conservada
Cardiopulmonar: ruidos cardiacos rítmicos, pulmones estertores bilaterales, Murmullo
Vesicular (MV) disminuido en lóbulo Inferior derecho
Abdomen: suave depresible no doloroso a la palpación, RHA presentes
Extremidades/osteomuscular: Miembro superior e inferior derecho hemiplejia total.

Hemiplejia:
lado derecho

A: Adulto mayor sin referentes familiares, de nacionalidad Cubana que ingreso a

Residencia 17 de agosto de 2023 desde el Hospital para la Atención Integral del Adulto
Mayor donde permaneció Hospitalizado 41 días, se trata de un paciente con múltiples
comorbilidades antes mencionadas, con alto riesgo de complicación por su condición
de base, en residencia se mantiene con medicación habitual enviada por el Hospital del
Adulto Mayor mas seguimiento y control por el área médica de la Residencia para la
Atención del Adulto Mayor en Situación de Vulnerabilidad.

2. RESUMEN DE EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES:

Adulto Mayor con evolución estacionaria debido a enfermedades concomitantes

mencionadas, ECV más secuelas del mismo (hemiplejia braquicrural derecha más
disartria), sin embargo, mantenía consultas en el hospital del Adulto Mayor siendo la
Última el día 24 de agosto de 2023 en la especialidad de Psiquiatría acudiendo con
normalidad, enviaron medicación, sin novedad.
Presentó exacerbación del deterioro cognitivo debido a secuela de ECV, empeorando
disartria mas problemas en la deglución (disfagia), que constituye un marcador de mal
pronóstico en términos de morbilidad y recuperación funcional, se valoró a paciente el
día 31 de agosto de 2023 presentando signos vitales dentro de parámetros aceptables:
T/A: 112/74, FC: 80, FR: 17 respiraciones por minuto (rpm), T°: 36,5, SatO2: 90% al aire
ambiente, se mantiene conducta expectante mas signos de alarma, el día 2 de
septiembre de 2023 se deja indicaciones médicas de alimentación con suplemento
mas vía periférica para hidratar al paciente, día 3 de agosto de 2023 se indica colocar
oxigeno para saturación mayor a 85% y llamar al 911 para referir al paciente a una
casa de salud debido a que no estaba respondiendo al manejo, mientras llega la
ambulancia se indica pasarle cloruro de sodio al 0.9% más la primera dosis de
antibiótico por vía Intravenosa (IV), no llega la ambulancia y se traslada al paciente día
4 de agosto de 2023 por nuestros propios medios al hospital del Adulto Mayor, en
donde permanece hasta el momento, con una evolución estacionaria.

3. SEGUIMIENTO/INTERVENCIÓN/ACUERDOS
Se toma las siguientes acciones:
 control de signos vitales cada 2 horas (T/A, FC, FR; SatO2, T°)
 Hidratación de piel y mucosas
 Cambios posturales cada hora las 24 horas por parte del personal de auxiliar de
enfermería.
 Canaliza vía periférica
 Higiene bucal-ocular
 Cambio de pañal de acuerdo a necesidad, evitar humedad
 Medicación Habitual
 Comunicar signos de alarma
 Novedades.

Atentamente,
Jenifer Lizbeth Calapaqui Araque
Medico Servicios Sociales 1