FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA PROFESIONAL DE
ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

ESTUDIANTES:
AREVALO VEGAS KRISTELL
MOGOLLON CASTILLO SHEYLA
NAVARRO DELGADO ANA
PAZ LLACSAHUACHE AYDE

DOCENTE
MG. IRMA CACHAY

PIURA – PERÚ
2022 –II
 1. INTRODUCCIÓN

La Enfermería es una profesión que tiene como base científica y humanística la

atención de la persona sana o enferma, familia y comunidad como una unidad
biopsicosocial; lo que conlleva la relación de teorías y la aplicación de las
mismas. Después de esta conceptualización se reafirma el aspecto científico
de la Enfermería, basándolo en la Lógica y su método científico de trabajo, el
Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es el método que aplica la base
teórica al ejercicio de la profesión; sirve además de guía para el trabajo práctico
y sistemático del profesional para que de ello se organice un plan integral
brindándole al paciente una calidad de cuidado la cual permitirá alcanzar la
recuperación, mantenimiento y progreso de su salud.

A continuación, se presenta el proceso de atención de enfermería realizado a

un paciente con adulto mayor de sexo masculino de 71 años con iniciales JBS
que ingresa al servicio de hospitalización del C. S. Pachitea con Dx médico
deshidratación leve y DC/ Neumonía Adquirida en la Comunidad

Para valorar al paciente, utilizaremos el modelo de Gordon con sus 11 patrones

funcionales de la salud debido a que proporciona la organización completa y
sistemática sobre los datos del paciente, para de esa manera poder identificar y
priorizar los problemas relacionados con sus respectivos diagnósticos de
enfermería. Para poder realizar un buen proceso de atención de enfermería se
hará uso de la teoría de enfermería de Faye Glenn Abdellah ya que la esencia

de su teoría consiste en “Todas las necesidades del paciente deben ser

satisfechas”.
 2. TEORÍA DE FAYE GLENN ABDELLAH

“La enfermería se basa en un arte y una ciencia que moldea las actitudes, las
competencias intelectuales y las habilidades técnicas de la enfermera
individual en el deseo y la capacidad de ayudar a las personas, enfermas o
sanas, a afrontar sus necesidades de salud.”
Conceptos principales de la teoría de los 21 problemas de enfermería

El modelo tiene conceptos interrelacionados de problemas de salud y

enfermería y resolución de problemas, que es inherentemente de naturaleza
lógica.

Individual

Describe a los beneficiarios de enfermería como individuos (y familias), aunque

no delinea sus creencias o suposiciones sobre la naturaleza de los seres
humanos.

Salud

La salud, o la consecución de la misma, es el objeto de los servicios de

enfermería. Aunque Abdellah no define la salud, habla de “necesidades de
salud totales” y “un estado mental y corporal saludable”.

La salud puede definirse como el patrón dinámico de funcionamiento mediante

el cual existe una interacción continua con fuerzas internas y externas que da
como resultado el uso óptimo de los recursos necesarios para minimizar las
vulnerabilidades.

Sociedad

La sociedad está incluida en la “planificación para una salud óptima a nivel

local, estatal e internacional”. Sin embargo, a medida que Abdellah delinea más
sus ideas, el enfoque del servicio de enfermería es claramente el individuo.
 3. OBJETIVOS

3.1. OBJETIVO GENERAL:

Elaborar un plan de cuidados mientras el paciente esté en el Servicio
de hospitalización, acorde a las respuestas humanas y necesidades
que vaya presentando el paciente, con la utilización de las cinco
etapas del Proceso de Atención de Enfermería.

3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICO:

 Realizar la valoración para generar diagnósticos correctos para beneficio

del paciente.
 Identificar los principales problemas reales y/o potenciales, y
necesidades que presenta el paciente.
 Establecer planes de cuidado individuales para la pronta recuperación
del paciente.
SITUACION PROBLEMA
07/04/2022

Paciente adulto mayor de sexo masculino de 71 años con iniciales JBS ingresa al
servicio de hospitalización con Dx médico deshidratación leve y DC/ NAC, familiar
refiere que “el día 24/03/2022 ingreso a consultorio por dolor abdominal y con dx de
anemia leve, el día 1/04/2022 ingresa a clínica para ser operado por una obstrucción
intestinal quedando internado por 4 días, familiar refiere que está mal y no respondía
así que lo llevamos al centro de salud Pachitea pensando que se le subió la presión
porque él es hipertenso”; paciente pos operado de un obstrucción intestinal,
soporoso, asociado a trastorno del sensor, con piel y mucosas deshidratadas, en mal
estado higiénico, con mirada perdida desorientado, con pupilas mioticas 1-2cm no
reactivas, con presencia de secreción, a la auscultación ruidos crepitantes en ambos
campos pulmonares, con ictericia ++/+++ con una con heridas en miembros
superiores y hematomas, con edema en miembros superior izquierdo(mano) y
miembro inferior derecho (talón), con herida quirúrgica aproximadamente 20 cm y
estoma en flanco izquierdo con presencia de bolsa colectora con heces pastosas, con
una saturación inicial de 94% FC: 137’ FR: 20’ PA: 120/70 mmhg, se le canaliza via en
miembro superior izquierdo con SPO 500ml a chorro y luego a 60 gotas por minuto,
ceftriaxona 2gr cada 24 horas, glicemia 158 mg/dl, paciente desatura llegando a 84%,
se le administra O2 7lt con un fio de 48%, PA: 140/70 mmhg FC:112’ FR: 22’ Con un
Glasgow de 11 punto, con exámenes de laboratorio leucocitos 10,100 x campo,
hematíes 2,750 x campo, neutrófilos 90%, segmentados 90%, linfocitos 10%,
hemoglobina 8,05 mg/dl.
Se le hace una referencia a un hospital de mayor complejidad, quedando pendiente.
I. FASE DE VALORACIÓN
1. Elección del Caso

1.1 Datos de Filiación

 Edad: 71 años
 Sexo: Masculino
 Etapa de la Vida: Adulto Mayor
1.2 Datos generales

- Piel y mucosas deshidratadas - Herida quirúrgica aproximadamente

- Mal estado higiénico 20 cm
- Mirada perdida - Estoma en flanco izquierdo con
- Desorientado presencia de bolsa colectora con
- Pupilas mióticas 1-2cm no reactivas heces pastosas
con presencia de secreción. - Vía periférica en MSI
- Ruidos crepitantes en ambos - Glicemia 158 mg/dl
campos pulmonares - Spo2% = 84%
- Ictericia ++/+++ - PA: 140/70 mmhg
- Heridas en miembros superiores y - FC:112’
hematomas - FR: 22’
- Edema en miembros superior - Glasgow= 11 puntos
izquierdo(mano) y miembro inferior
derecho (talón)

1.3 Motivo de Ingreso:

 Ingresa al servicio de hospitalización con Dx médico deshidratación leve y DC/
NAC.
1.4 Antecedentes Patológicos:
 Personales:
- Hipertensión arterial.
- Anemia leve.
- Obstrucción intestinal.
1.5 Diagnóstico Médico:
 Deshidratación leve y DC/ NAC.

1.4 Tratamiento Médico:

 SPO 500ml a chorro y luego a 60 gotas por minuto
 Ceftriaxona 2gr cada 24 horas
 O2 = 7lt fio2 48%
 2. RECOLECCIÓN DE DATOS: SEGÚN PATRONES FUNCIONALES
1. PERCEPCIÓN /MANEJO DE LA SALUD

 Mal estado higiénico

 Heridas en miembros superiores y hematomas.
 Edema en miembros superior izquierdo(mano) y miembro inferior derecho
(talón)
 Herida quirúrgica aproximadamente 20 cm y estoma en flanco izquierdo.

2. NUTRICIONAL /METABÓLICO

 Piel y mucosas deshidratadas

 con ictericia ++/+++

3. ELIMINACIÓN

 Estoma en flanco izquierdo con presencia de bolsa colectora con heces

pastosas

4. ACTIVIDAD/ EJERCICIO

 PA: 140/70 mmhg

 FC:112’
 FR: 22’
 Spo2 84%
 Presencia de secreción, a la auscultación ruidos crepitantes en ambos
campos pulmonares,

5. COGNITIVO PERCEPTIVO

 Glasgow de 11 puntos

 Mirada perdida

 con pupilas mioticas 1-2cm no reactivas

6. SUEÑO /DESCANSO
 Soporoso asociado a trastorno del sensor

7. SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN
 De sexo masculino
 71 años
 10. ADAPTACIÓN / TOLERANCIA AL ESTRÉS
 Post operatorio mediato

ANALISIS DE DATOS
DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

- Paciente post-operado por obstrucción -Familiar refiere que está mal y no

intestinal respondía así que lo llevamos al centro de
- Soporoso, asociado a trastorno del salud Pachitea pensando que se le subió la
sensor presión porque él es hipertenso”
- mirada perdida desorientado
- Piel y mucosas deshidratadas
- mal estado higiénico
- Pupilas mioticas 1-2cm no reactivas, con
presencia de secreción
- Ruidos crepitantes en ambos campos
pulmonares.
- Ictericia ++/+++
- Heridas en miembros superiores y
hematomas, con edema en miembros
superior izquierdo (mano) y miembro
inferior derecho (talón)
- via periférica en miembro superior
izquierdo
- Herida quirúrgica aproximadamente 20
cm
- estoma en flanco izquierdo con
presencia de bolsa colectora con heces
pastosas
- FV: satO2: 84%, PA: 140/70 mmhg
FC:112’ FR: 22’ Con un Glasgow de 11
punto
- Laboratorio leucocitos 10,100 x campo,
hematíes 2,750 x campo, neutrófilos
90%, segmentados 90%, linfocitos 10%,
hemoglobina 8,05 mg/dl, glicemia de
158 mg/dl
INTERPRETACIÓN DE DATOS
AGRUPACIÓN DE DATOS
SIGNIFICATIVOS
- Mal estado higiénico
- Ruidos crepitantes en ambos campos
pulmonares.
- Saturación 84% FR: 22 FC: 112
- Oxigenoterapia
- Resultados de laboratorio alterados.
- 71 años
- Heridas en miembros superiores y
hematomas
- Edema en miembros superior
izquierdo(mano) y miembro inferior
derecho (talón)
- soporoso, trastorno del sensor, piel
y mucosas deshidratadas, Glasgow
11 puntos, glicemia 157 mg/dl.
- Mirada perdida.
INTERPRETACIÓN
La neumonía adquirida en la comunidad
afecta con mayor frecuencia a niños y
ancianos, las bacterias y los hongos
también entran por vía inhalatoria, aunque
pueden llegar a los pulmones por vía
sanguínea si hay otras regiones del cuerpo
que están infectadas. A menudo, las
bacterias habitan normalmente las vías
respiratorias altas y están siendo
constantemente inhaladas al alvéolo
pulmonar. La invasión activa a que el
sistema inmune responda enviando
glóbulos blancos responsables de atacar a
los microorganismos.
Los neutrófilos envuelven y destruyen a los
organismos ofensores, pero a la vez
liberan citoquinas que resultan en la
activación general, no solo localizada, del
sistema inmune. Ello resulta en la
aparición de fiebre, escalofríos y fatiga que
son síntomas frecuentes de una NAC. Si
las bacterias u hongos salen del pulmón
hacia la circulación sistémica, puede
iniciarse una enfermedad severa
llamada shock séptico, en el que la presión
sanguínea se reduce a tal punto que causa
daños a múltiples regiones del cuerpo,
incluyendo el cerebro, riñón y el corazón.
Por lo que clínicamente el paciente
presenta los signos vitales y hematología
alterada. Así como los ruidos bronquiales
por la acumulación de la mucosidad a este
nivel.
El deterioro de la integridad cutánea es
- Vía periférica en miembro superior el estado en que el paciente presenta
izquierdo. alteraciones en la epidermis, dermis o
ambas.
- Herida quirúrgica aproximadamente En una intervención quirúrgica es
20 cm. normal que se presente edema a nivel
local, por ello necesita ser vigilado y
- Ostomía en flanco izquierdo con monitorizado con el fin de evitar
presencia de bolsa colectora con posibles infecciones si es que se
heces pastosas. mostrara signos de enrojecimiento, pus,
mal olor y aumento del dolor. La
hipertermia también es un indicador de
una posible infección.
La ostomía es una exteriorización del
intestino en la pared del abdomen
realizada con el objetivo de
poder evacuar las heces debido a un
problema médico que impida eliminarlas
por el ano. Es importante mantener la
piel que rodea el estoma limpia y seca.
– Se debe lavar el estoma y la piel que
lo rodea suavemente con agua y jabón.
De lo contrario se presentan
complicaciones a este nivel, secundario
a una fuente de infección.
 II. DIAGNOSTICOS

1. DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO

Clase 4: respuesta cardiovascular/pulmonar
00032 Patrón respiratorio ineficaz R/C disminución de la capacidad de respirar E/P
ruidos crepitantes en ambos campos pulmonares, saturación 84% FR: 22 FC: 112
2. DOMINIO 2: NUTRICION
Clase 5: Hidratación
00027 volumen de líquido deficiente R/C perdida de líquido E/P soporoso, piel y
mucosas deshidratadas y desorientado.
Dominio 11: Seguridad/Protección
3. Clase 2: Lesión física
00046 deterioro de la integridad cutánea r/c proceso quirúrgico e/p herida quirúrgica
aproximadamente 20 cm y estoma en flanco izquierdo
4. DOMINIO 11: seguridad y protección
Clase 1: infección
00004 riesgo de infección R/C procedimiento quirúrgico
 00032 patrón respiratorio ineficaz R/C disminución de la capacidad de respirar E/P ruidos crepitantes en ambos campos pulmonares, saturación
84% FR: 22 FC: 112
Dominio 4: ACTIVIDAD/ DESCANSO
Clase 4: respuesta cardiovascular/pulmonar
NOC INDICADORES INTERVENCIONES DE ACTIVIDADES EVALUACION
ENFERMERIA NIC
- Permeabilizar vía aérea. Paciente mejora
(0415) ESTADO (041501) (3140) MANEJO DE LA
- Administrar oxígeno suplementario e paulatinamente su patrón
RESPIRATORIO FRECUENCIA VÍA AÉREA
instalar oxímetro de pulso. respiratorio durante el
(041532) VIAS (3351) MONITORIZACIÓN
- Vigilar el flujo de litros de oxígeno. turno.
AEREAS RESPIRATORIA.
OBJETIVO PERMEABLES - Manejo ácido- base.
Paciente mejorara (3320) OXIGENOTERAPIA
- Monitorización de los signos vitales.
su patrón
respiratorio - Regulación hemodinámica.
durante el turno.
- Efectuar monitoreo de FR y SO2
- Evaluar la frecuencia y el patrón
respiratorio.
- Vigilar la dilatación torácica y la
utilización de músculos accesorios.
- Auscultar los sonidos respiratorios,
observando las áreas de disminución o
III. PLANIFICACIÓN ausencia de ventilación.
00027 volumen de líquido deficiente R/C perdida de liquido E/P soporoso, trastorno del sensor, piel y mucosas deshidratadas, desorientado,
Glasgow 11 puntos, glicemia 157 mg/dl.
Dominio 2: NUTRICION
Clase 5: Hidratación
NOC INDICADORES INTERVENCIONES DE ACTIVIDADES EVALUACION
ENFERMERIA NIC

OBJETIVO:
Reestablecer
volumen de líquidos
para prevenir
complicaciones.