HISTORIA CLÍNICA DE ADULTOS

A) Ficha de identificación:

1.-Nombre: Roberto

2.- Edad: 45 años 25 Junio 1977

3.- Lugar de nacimiento:Guadalajara, Jal

4.- Sexo: Masculino

5.- edo. Civil :Casado

6.- escolaridad : Preparatoria

7.- ocupación: Contralor de egresos

8.- religión (practicante o no) Catolico no practicante

9.- lugar de residencia actual (ciudad., zona, nivel socioeconómico)

Puerto Vallarta Jal, Las moras, Clase media alta

10.- vive con: Esposa y dos hijos

11.- fuente de información y grado de confianza que puede darse

acerca los datos obtenidos. Entrevista muy fibale

12.- fuente de referencia: Amistad

13.- fecha de primera entrevista -23 Nov, 2023

14.- fecha de primera sesión

15.- nombre del estudiante Cesar Aleman

B) Descripción del paciente.-

Sujeto sexo masculino; edad 45 años, su fisonomia coincide con su edad. Peso 70 kg y
talla 34. Tipo de cuerpo Promedio, cabello color negro, corto ,corte formal, lo peina hacia
atrás con gel. Cejas: semi pobladas, Ojos: medianos, undidos, café . Nariz: mediana,
ancha. Boca: mediana, labios delgados. Cuello, corto y grueso extremidades superiores e
inferiores atléticas.
Viste de manera relajada, con jeans, tenis negros, camiseta negra sin ningun tipo de
marca, como accesorio solo su reloj digital, se presento limpio y con olor a loción para
hombre.

Su discurso, el tono, volumen, timbre de la voz, la velocidad del discurso, la posición que
mantuvo, si hubo contacto visual, etc.

Su discurso fue tranquilo, volumen medio, timbre de voz bajo, la velocidad regular, la
posición sentado comodo inclinado un poco hacia delante y siempre con contaco visual al
entrevistador.

Actitud durante la entrevista: abierta amigable y dispuesto.

C) Motivo de Consulta.-

Episodios de ansiedad.

Le han recomendado tener terapias psicologicas pero no se habia animado, hasta que le
conte de la tarea y acepto..dijo “ Pues no pierdo nada y te ayudo”

D) Historia del padecimiento actual.-

Roberto ha presentado un par de ataques de ansiedad el primero fue hace mas de 9

meses, y el mas reciente hace 3 meses, registra dolor de cabeza constante (a diario),
tanto los episodios de ansiedad con el dolor constante de cabeza le ha causado
problemas en su trabajo, errores por no estar concentrado. Esto ha generado un
distanciamiento con su jefe y tio que durante su asolescencia y adultes ha sido su figura
paterna, este hecho le ha costado emocionalmente mucho a Roberto.

E) Historia familiar.-

Sus papas se fueron a trabjar a Estados Unidos cuando el tenia 3 años, y lo dejaron con
su abuelita materna, ellos regresaron cuando el tenia 6, sus papá tuvieron otros dos hijos
en ese lapso de regreso en México, y se fueron todos a Estados Unidos cuanod el tenia
12 años, no le gustó la vida que tenia allá y se regresó con su abuela a los 13 años.
Desde entocnes rompio lazos con ambos padres.

Su Padre de nombre Sergio, se dedica a la construcción en estado unidos, no recuerda su

edad pero dice que ronda los 68

Su madre de nombre Josefina, se dedica a la administración de los departamentos de

renta de su tio Jésus (hermnao de su mama)

Lo “adoptaron” unos tíos, hermana de su mama y su esposo, Chela y Jorge, quien le dio
techo estudios y una forma de ganarse la vida en los negocios de su tío.

Su papá es alcoholico y fué una de las causas que lo hicieron regresarse de Estados
Unidos, sus recuerdos con sus padres son limitados y algunos dolorosos, como el que su
madre haya preferido seguir a su papá que cuidar a los hijos.
Con la familia adoptiva su vida fue mas organizada, “mi tío era estricto y nos dió
estructura” fueron las palabras textuales.

Hay un profundo a gradecimiento y admiración por parte de Roberto para con su tío
Jorge, quien fue como su padre.

Con sus primos se criaron como hermanos y hasta la fecha asi conviven, sin embargo con
sus hermanos de sangre hay poca interacción entre ellos, digamos que la minima.

Con sus hermanos habla poco, pero su relación estrecha es con sus tíos (hermanos de su
mamá) su abuelita materna sus primos (hijos del tío que lo adopto).

Su hermana Sofia de 38 años, casada con un hijo y se dedica al hogar.

Su hermano francisco vive en CDMX y esta casado, trabaja para comision federal de
electricidad en la parte de instalaciones para naves industriales.

F) Historia personal.-

Periodo del desarrollo.-

1.- Historia del parto y embarazo, de los cuales el paciente fue producto.

Fue el primero de 3 hijos, nacio en Guadalajara Jal. Sus papas se casaron jovenes, el
nacio de parto natural, sin complicaciones.

2.- Historia post-natal, hasta la edad de 2 años.

No tiene muchos recuerdos y tanta información, solo que su papá trabaja casi todo el día
y su mama se quedaba en casa.

3.- Historia de la primera infancia, hasta antes de entrar a la escuela

(6 ó 7 años aprox.).

El convivio mucho con su abuela materna, pues vivían en la misma casa con sus papas,
luego cuando sus papas se fueron la primera vez a Estados Unidos, lo dejaron con su
abuela materna, quien era muy consecuente con él y le daba mucho cariño.

4.- Historia de la segunda infancia hasta antes de la adolescencia.

De los 6 a las 12 años sus papas regresaron a vivir a Guadajalara, se mudaron a una
casa cerca de la abuela materna, su papá trabajaba en obras de construcción y
manteniemitno, su mamá se embarazo casi contiauguamente densus dos hermanos, el
dinero se ponia escaso, a veces hacian tamales para vender y ayudarse con los gastos, el
ayudaba a su mamá y a su papá a veces lo llevaba a trabajar, el estudiaba por la mañana
y por las tardes o le ayudaba a su mama en la casa o aveces se iba a con su papá a
ayudarle.
 5.- Período adolescente.

Cuando se fueron para Estados Unidos todos, llegaron a vivir en la casa de uno de los
hermanos de su papa, era un barrio latino y afromericano, el tipo de ambiente y personas
que eran su vecinos, no era de su agradabo, habia mucho droga y armas, su papá todo el
dia trabajaba y cuando llegaba era solo tomar, los pleitos entre su papá y mamá eran
grandes y la escuela no le gustaba ir por como era el abiente. Le pidio ayuda a su abuelita
para regresarse quien consiguio que su tía lo pudierán regresar a México, donde regreso
a vivir con su abuelita unos meses y posteriormente a eso, sus tíos se lo llevaron a vivir a
Puerto Vallarta, donde terminó su secundaria y preparatoria, auqnue no la termino,
decidio trabajar en lugar de estudiar. Parte de su adolescencia fue trabajando en los
negocios de su tio y jugando futbol.

G) Pautas de ajuste durante la vida adulta.-

1.-Ajuste familiar:

Sus papas se separaron cuando el ya vivia en Méxcio, su mama se regreso a vivir

a Guadalajara con sus hermanos, su papá se quedo a vivir en Estados Unidos, después
de unos años inicio una nueva familia, la cual Roberto solo conoce por comentarios de
sus tios. Con su mamá y hermanos tiene poco contacto y de manera circunstancial.

El asegura que su familia de facto son su abuelita, sus tíos y sus primos. Con los cuales
tiene una realción muy estrecha, el dice que nunca ha sentido que sus tios hicieran
diferencia entre sus primos (los hijos de sus tios) y él.

En su niñez el pilar de la familia era su padrino y tio abuelo, hermano de su mama; Jorge
quien era parroco en GDL, hoy en dia su familia se movio casi toda a Puerto Vallarta
donde su tio Jorge médico ahora “sin querer” ha tomado ese papel de patriarca de su
familia.

2.-Ajuste escolar:

En la familia de Roberto hay varios médicos, a él le hubiera gustado ser médico,

sin embargo por los vaivenes de la vida no lo pudo hacer, estudío hasta secundaria y no
sino hasta hace dos años que termino la preparatoria en línea, es algo que dice él “se lo
debía a mis tíos, ahora quiero estudiar una licenciatura por mi”.

En su adolescencia su tio Jorge le dijo que se fuera a estudiar la universidad de medicina

en GDL, pero roberto no queria irse a guadajalara, y por eso decidio no terminar la
preapratoria par ano irse de vallarta, por que palabras de roberto “no me gusta que me
imponagan nada”.

3.- Ajuste laboral:

El desde adolescente ha laborado solo en los negocios de su tío (farmacias y

hospitales) en los cuales inicio desde bodeguero, dependiente, operador de
mantenmiento y asistencia en pacientes en emergencias y trauma, tiene mas de 10 años
que se encarga de la agenda personal de su tío y de los egresos de los negocios, todos
los pagos a proveedores y doctores sus honorarios, es un trabajo que tiene bien
dominado, pero a que raíz de sus constantes dolores de cabeza y episodios de pánico se
vío afectado en los resultados con algunos errores notables.

Hoy día le han quitado algunas áreas para descargarle el peso de trabajo, que al inicio el
lo tomo a mal, pero hoy dia se da cuenta que le ayudo mucho a poder enfocarse y dar
mejores resultados.

4.-Ajuste social:

Dice ser una persona de hogar, tiene algunos amigos pero no muchos, regularmente
son personas que conoce dentro de su circulo laboral, que trasciende a amistades, sulen
ser mas hombres que mejeres, pero al trascencer a amistad la interacción es mas en
terminos familiares, aunque es cátolico, no sule ser muy activo en lo relacionado a la
iglesia, manifiesta que si bien el dinero hace flata, no es su prioridad para con su familia,
el concibe una familia únida, pero se contrapone con algunos comentarios que hace sobre
la educación de sus hijos en los mejores colegios que el puede pagar.

5.-Ajuste sexual:

Roberto tiene 14 años de casado, dice que antes de casarse tuvo un par de novias,
pero solo una pareja con la que vivio antes de casarse, habia una diferencia de edad de 5
años, roberto tenia 21 alños y su ex pareja Susana tenia 16 pero esta relación termino por
una infidelidad por parte de Susana, en cuestiones sexuales solo ha tenido 3 parejas
sexuales incluidas su esposa, su vida íntima con su esposa consiera sana y promedio (y o
2 veces por semana) aunque con el inicio de los episodios de pánico y la medicina pasa
que en alguna semana no tengan relaciones, fuera de eso, lo considera todo de manera
regular.

Actualmente su esposa se opera en su último embarazo como control de natalidad para

ya no tener hijos.

H) Enfermedades médicas, psicológicas y/o psiquiátricas y sus tratamientos.

A raiz de sus episodios de panico vió a un psiquiatra que le receto por un lapso de 10
meses con intervalos de 1 vez por mes ir a ajuste de medicamenteo Floxetina y
Clonazepan. El psiqiuatra fue uno de los que le recomendo que tomara terapia
psicologica.

Se presume que su mama puede tener algun tipo de trastorno mental, dado que su familia
hace referencia que es muy dispersa, no habla con sus hijos por largos periodos y cuanod
los ve, actua como si los viera cada semana, encimismada en ella y sus cosas, sin
embargo nunca ha sido diagnosticada a pesar de tener hermanos psiquitras.