SISTEMA DE GESTION SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO FMT-010

VERSION: 003
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS
Vigencia: 15-05-2023

1. Para poder iniciar los trabajos todas las respuestas deben ser afirmativas.
2. El no llenar este permiso es violatorio del manual de contratistas; dando lugar a la suspensión inmediata del trabajo.
3. El permiso aplica únicamente para un turno de trabajo.
4. Si las condiciones iniciales bajo las cuales se autoriza este permiso de trabajo cambian, se debe tramitar uno nuevo.
5. En los casos en que se marque no aplica se deberá sustentar el criterio en la casilla de observaciones.

1. DATOS BASICOS DEL PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

Proyecto: Ciudad:

Lugar de Trabajo:

Ubicación especifica del sitio en el que se va a realizar la tarea:

Fecha de apertura del permiso (dd/mm/aaaa): Fecha de finalizacion del permiso (dd/mm/aaaa):

Hora de Inicio (a.m./p.m.): Hora de Finalización (a.m./p.m.):

Descripción Y PROCEDIMIENTO DEL TRABAJO:

Herramientas a utilizar:

Altura aproximada a la cual se va realizar la actividad (Metros):

Actividad Se adjunta lista de chequeo para trabajo en
Se ha revisado la distancia de requerimiento de claridad: NO SI NO SI NO
Rutinaria: alturas
2. Requisitos de trabajador (requerimientos de aptitud). ESTADO DE SALUD LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
DEL TRABAJADOR SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
1 El personal cumple con los requisitos de aptitud para realizar la tarea.

2 Se encuentra libre del efecto de sustancias psicoactivas?

3 Esta en condiciones óptimas de salud para realizar el trabajo?

4 Me encuentro en condiciones optimas de salud para realizar la labor

5 Actualmente toma medicamentos que causen sueño, ejemplo: antigripales?

6 Sufre de epilepsia, mareos o vértigo?

7 Miedo a las alturas (acrofobia)?

Los encargados de realizar las labores se encuentran en condiciones

8
anímicas y físicas saludables?
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
3. ALTURAS Y PUNTOS DE ANCLAJE
SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
El personal que realiza la actividad cuenta con capacitación especifica para
1
trabajos en alturas?
Los equipos de protección personal usados tienen certificación y se
2
encuentran en buen estado?
Los equipos y herramientas a utilizar han sido revisados previo al inicio de
3
la actividad y estos se encuentran en buen estado?
4 La línea de vida se encuentra libre de empates, añadiduras o nudos?

5 La línea de vida se encuentra fijada a un punto de anclaje estructural?

El sistema de prevención de caídas se encuentra protegido de aristas u
6
otros factores que puedan comprometer su resistencia?

7 Se cuenta con líneas de vida horizontal en cuerda o cable.

8 Se cuenta con líneas de vida vertical en cuerda o cable.

9 Se cuenta con eslinga de detención para el desarrollo de la actividad.

10 Se cuenta con arnés integral de seguridad.

11 Se cuenta con cuerda certificada para rescate.

12 Se cuenta con descendedor para el desarrollo de la actividad.

13 Se cuenta con ascendedor para el desarrollo de la actividad.
14 Se cuenta con freno para el desarrollo de la actividad.
15 Se cuenta con poleas para el desarrollo de la actividad.
16 Se cuenta con silletas para el desarrollo de la actividad.

17 Se realizó el análisis de trabajo seguro (ATS).

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
4. SISTEMAS DE ACCESO
SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
1 Se cuenta con andamio colgante.
2 Se cuenta con escaleras.
Las guayas de acero de los andamios colgantes, se encuentran en buen
3
estado y bien aseguradas.

4 El andamio cuenta con corral.

5 El andamio se encuentra asegurado a una estructura en concreto.

Las plataformas del andamio son metálicas y cuentan con pin de seguridad
6
para evitar giros.
7 Existe distancia de mas de 1.50 de líneas energizadas.

8 La escalera cuenta con zapatas de seguridad.

9 La escalera cuenta con peldaños y largueros en buen estado.
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
5. DATOS GENERALES
SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la tarea ha(n) recibido
1
instrucciones de seguridad especificas para la labor a realizar?
Se cuenta con brigada, botiquín de primeros auxilios, inmovilizadores y
2
camillas?
La seguridad social (ARL, EPS, AFP) de las personas que realizan la
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actividad esta vigente y se encuentra disponible?
Quien va a realizar la labor tiene vigente el certificado de aptitud médica
4
para trabajos en alturas?

En caso de actividades simultaneas, se han tomado las medidas de

5
prevención necesarias (informado, cerrado áreas, restringido el acceso)
 Se verificó que el personal cuente con capacitación de trabajo seguro en
6
alturas acorde con la actividad a realizar.
6. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL NECESARIOS PARA LA ACTIVIDAD (Señale en la siguiente figura los elementos de protección personal requeridos para realizar la actividad)
ELEMENTO SI NO N/A ELEMENTO SI NO N/A

Casco con barbuquejo de 3 puntos Protección facial

Protección auditiva de
Botas de seguridad
inserción

Gafas de seguridad de lente claro Protección auditiva de copa

Gafas de seguridad de lente oscuro Careta de soldador

Guantes de nitrilo Protección respiratoria

Guantes de nylon Protección buconasal

Guantes de hilo Ropa de trabajo (overol)

Guantes de vaqueta Chaleco reflectivo

Guantes de caucho Impermeable

7. SE REQUIEREN PERMISOS ADICIONALES

REQUERIMIENTO SI NO REQUERIMIENTO SI NO

Trabajo en espacios confinados Trabajo con energías peligrosas

Trabajos de izaje de cargas Trabajos en caliente

8. REGISTRO DE LAS PERSONAS AUTORIZADAS PARA REALIZAR LA ACTIVIDAD
FIRMA DE LOS TRABAJADORES
Con mi firma manifiesto que REDES ELECTRICAS OLAYA SAS me ha hecho saber los riesgos a los cuales estaré expuesto en el desarrollo de la actividad y las medidas de control para evitar que los riesgos se materialicen. De igual
manera, que conozco el objetivo del uso de los elementos de protección personal y equipos de trabajo seguro en alturas entregados por la empresa, usándolos de manera correcta y siguiendo los procedimientos de trabajo seguro
definidos por la misma; de la misma manera informo que me encuentro en buenas condiciones de salud para el desarrollo de la actividad.

NOMBRES Y APELLIDOS
N° NUMERO DE IDENTIFICACIÓN LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
COMPLETOS

10

9. DATOS DEL COORDINADOR DE ALTURAS

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS NUMERO DE IDENTIFICACIÓN He verificado las condiciones de seguridad y doy aprobación para ejecutar el trabajo seguro en alturas.

10. DATOS DEL ENCARGADO DE LA LABOR

He verificado las listas de chequeo que avalan este permiso y el alcance de los riesgos del trabajo en alturas y supervisare que todas las medidas de
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS NUMERO DE IDENTIFICACIÓN seguridad sean implementadas para realizar un trabajo seguro en altura.
 11. DATOS DEL ENCARGADO DE ACTIVAR EL PLAN DE ENERGENCIA
He verificado las listas de chequeo que avalan este permiso y el alcance de los riesgos del trabajo en alturas y supervisare que todas las medidas de
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS NUMERO DE IDENTIFICACIÓN
seguridad sean implementadas para realizar un trabajo seguro en altura.

12. DATOS DEL AUXILIAR DE SEGURIDAD

He verificado las listas de chequeo que avalan este permiso y el alcance de los riesgos del trabajo en alturas y supervisare que todas las medidas de
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS NUMERO DE IDENTIFICACIÓN
seguridad sean implementadas para realizar un trabajo seguro en altura.