CODIGO VERSIÓN

SISTEMA DE GESTIÓN EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

SST-FOR 1

FECHA PAGINAS
PERMISO DE TRABAJO PARA IZAJE DE CARGAS
8/8/2018 1 DE 1

1. Para poder iniciar los trabajos todas las respuestas deben ser afirmativas.
2. El no llenar este permiso es incumplir con la resolucion 3673/08 y Resolucion1409/12, la cual dara sanciones.
3. Si las condiciones iniciales bajo las cuales se autoriza este permiso de trabajo cambian, se debe tramitar uno nuevo.
4. En los casos en que se marque el No Aplica (NA) se deberá sustentar el criterio en la casilla de observaciones.

OBRA O CENTRO DE TRABAJO

UBICACIÓN: _____________________________________________________ EMISOR: ________________________________________________________

HORA DE INICIO :____________HORA FINAL: _____________ SEMANA DEL__________ AL ___________MES __________ AÑO _________
ACTIVIDAD: DESCRIPCION DE LA TAREA:

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
IZAJE DE CARGAS
1 Se encuentran en buen estado los estrobos (cable) utilizados para izar la carga?

Se ha verificado que el peso que se va a izar no sobrepase la capacidad de carga del

2
equipo?

3 Los grilletes se encuentran en bues estado y poseen tuerca de seguridad?

Se han identificado los obstáculos aéreos ( líneas energizadas y de voltaje) en el

4
recorrido de la carga?

Existe una barrera física o informativa que impida que las personas intensionalmente
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transiten por debajo del área de izaje?

El operario de la maquina es competente y está capacitado para este tipo de

6
actividad?

7 El equipo tiene conexión eléctrica con polo a tierra?

Si existen varios sistemas de izaje de carga, estos están a una distancia segura entre
8
si?

Se ha verificado el sistema de frenos del equipo y estos se encuentran en buen

9
estado?

La carga se asegura al equipo con mosquetones de doble seguro que tengan incluído
10
el girador?

11 Los despachadores tienen instrucción y entrenamiento específico para la labor?

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
ALTURAS

12 El personal que realiza la actividad cuenta con capacitacion especifica para trabajos
en alturas?

13 Los encargados de realizar las labores se encuentran en condiciones animicas y

fisicas saludables?

14 Los equipos usados tienen certificacion de resistencia de 5000 libras por persona y se
encuentran en buen estado?

15 Los equipos a utilizar han sido revisados previo al inicio de la actividad y estos se
encuentran en buen estado?
16 La línea de vida se encuentra libre de empates o añadiduras?

17
La linea de vida se encuentra fijada a un punto de anclaje estructural?

18
El sitio donde se realiza el trabajo se encuentra libre de riesgo electrico?
19 Se encuentra señalizada y demarcada la zona de trabajo?

20 El sistema de prevención de caídas se encuentra protegido de aristas u otros factores

que puedan comprometer su resistencia?
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Se ha socializado la ficha de conocimiento basico especifica para la tarea? (andamio

21 tubular, andamio colgante, escaleras, izaje de cargas, bordos de losa y excavación
profunda mayor a 1.50 mt)
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DATOS GENERALES Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA

La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la tarea ha(n) recibido instrucciones de

22
seguridad especificas para la labor a realizar?

23 Se cuenta con brigada, botiquín de primeros auxilios, inmovilizadores y camillas?

La seguridad social de las personas que realizan la actividad esta disponible y se

24
encuentra vigente?

25 Se encuentra en óptimas condiciones de salud para realizar la labor?

Se encuentra libre del efecto de sustancias sicoactivas que puedan alterar su estado de
26
conciencia (medicamentos, drogas, licor...?

Se encuentra libre de problemas que afecten su concetración (familiares, personales o

27
laborales)?

Quien va a realizar la labor tiene vigente el certificado de aptitud médica para

28
trabajos en alturas?

En caso de que exista interferencia o simultaneidad con otras actividades se han

29 tomado las medidas de prevención necesarias (procedimiento de comunicación,
protecciones perimetrales, entre otros)?

En caso de requerirse, ya diligenció los permisos de trabajo complementarios

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(Caliente, eléctricos, espacios confinados...)?

FIRMA DE LOS TRABAJADORES

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS NUMERO DE IDENTIFICACIÓN Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Vo.Bo. Salud Ocupacional:

Vo.Bo. Residente de Obra: _________________________________________ Vo.Bo. Encargado del contratista:

Observaciones
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Señale en la sigueinte figura los elementos de protección personal requeridos para realizar la actividad