Código: HSEQ-REG-082

Versión: 01
INSPECCIÓN DE FRENTE DE TRABAJO Fecha: 01/04/2024
Página: 1 de 1
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DIRECCIÓN
GAVA CONSULTORES Y CONTRATISTAS S.R.L. 20480347138 CAL.VICENTE DE LA VEGA NRO. 1488 CENTRO CHICLAYO (5TO PISO) LAMBAYEQUE - CHICLAYO - CHICLAYO

PROCESO/ACTIVIDAD INSPECCIONADA PROYECTO/OBRA FECHA DE REGISTRO

dia mes año

NOTA: El responasble registrará su firma en este documento cada vez que se realiace la inspección, consignando la fecha en la casilla correspondiente.
II. RESULTADO DE LA INSPECIÓN
✓: Conforme X: No Conforme NA: No Aplica
N° ITEM DESCRIPCIÓN RESULTADO OBSERVACIÓN
SEGURO OBLIGATORIO AL DÍA (SCTR)
PERSONAL REGISTRADO EN CHARLA DE 10 MINUTOS
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO
PERSONAL INVOLUCRADO EN LA ACTIVIDAD CAPACITADO SOBRE EL PLAN DE
EMERGENCIA
1 DOCUMENTACIÓN
PERSONAL INVOLUCRADO EN LA ACTIVIDAD CAPACITADO SOBRE EL
PROCEDIMIENTO ESCRITO DE TRABAJO SEGURO
FORMATO DE DECLARACIÓN DE ACCIDENTES Y O SOLICITUD DE ATENCIÓN
FIRMADO A MANO POR GERENTE GENERAL
PERMISO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO
ORDEN Y LIMPIEZA
AUSENCIA DE FILTRACIONES DE AGUA O SUSTANCIAS QUIMICAS PELIGROSAS
RUTAS DE EVACUACIÓN
2 AMBIENTES DE TRABAJO
AUSENCIA DE SUPERFICIES, OBJETOS U OTROS DE RIESGO
ALMACENAMIENTO, MATERIALES, HERRAMIENTAS Y EPP
CAJA DE AGUA, PUNTO HIDRATACIÓN
INSPECCIÓN (CHECK LIST) HERRAMIENTAS MANUALES CINTA DEL MES Y
CODIFICACIÓN
EVALUACIÓN DE HERRAMIENTAS,
3 ESCALERAS EN BUEN ESTADO
MATERIALES Y EQUIPOS
MORRALES DE LOS TÉCNICOS EN BUEN ESTADO
VEHÍCULOS DE TRANSPORTE EN BUEN ESTADO
IDENTIFICACIÓN DE PUNTOS DE REUNIÓN MAS CERCANO
4 PLAN DE RESPUESTA A EMERGENCIAS
IDENTIFICACIÓN DE RUTAS DE EVACUACIÓN
PRESENCIA DE BOTIQUIN
PRESENCIA DE EXTINTOR
5 SEGURIDAD ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN COLECTIVA
CONTENEDOR PARA RESIDUOS SOLIDOS PELIGROSOS Y NO PELIGROSOS
Observaciones generales:

IV. RESPONSABLE DEL REGISTRO (Jefe de Grupo) V. Visto Bueno de Supervisión

Nombre:
Cargo:

Firma: Prevencionista de Obra/Encargado