Código: HSEQ-REG-043

INSPECCIÓN DE SISTEMA PARA Versión: 02

QUEMADO Fecha: 28/06/2023
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I. DATOS DEL EMPLEADOR

RAZON SOCIAL RUC SEDE/PROYECTO

GAVA CONSULTORES Y CONTRATISTAS S.R.L. 20480347138

II. RESULTADO DE LA INSPECIÓN

✓: Conforme X: No Conforme NA: No Aplica

1. Balón de Gas ESTADO OBSERVACIONES

El cuerpo del balon está libre de óxido
El cuerpo del balón está libre de fisuras visibles.
El protector de valvula está libre oxido y rajaduras visibles
El porta válvulas está libre de liquidos, grasas o suciendad en los bordes
La boquilla del balon presenta desgaste
2. Manguera y Soplete ESTADO OBSERVACIONES
Las mangueras no presentan picaduras, desgastes u otros defectos visibles.
Las abrazaderas estan ajustadas a su tope y se muestran en buen estado.
La llave de corte funciona sin inconvenientes
El Mango sostenedor está correctamente ajustado a la manguera
El mango sostenedor está libre de óxido, rajaduras o fisuras visibles.

Sistema APTO PARA SER USADO (SI) / (NO)

IV. RESPONSABLE DEL REGISTRO (Usuario) V. Visto Bueno de Supervisión

Nombre:
Cargo:
Fecha:

Firma: Prevencionista de Obra/Encargado