Prof.

Mª Dolores Pérez Cárceles Medicina Legal / 6º 23-11-2007 1/12

VIOLENCIA FAMILIAR
“Malos tratos”
La violencia dentro de la familia no es un fenómeno nuevo. A la luz de los datos históricos siempre ha
existido sometimiento, humillación y agresiones físicas y psíquicas de unas personas sobre otras, aunque
este trato era mejor aceptado socialmente porque se producía en el contexto de una desigualdad
jerárquica basada en la prepotencia económica, intelectual o social, lo cual, trasladado a la familia,
suponía el predominio del varón sobre la esposa y los hijos.
El hecho de que las relaciones familiares se desarrollen en la intimidad ha favorecido que el trato entre
los miembros de una familia quede oculto al entorno.

La violencia en el medio familiar recae, hoy por hoy, sobre tres tipos de
víctimas por su mayor vulnerabilidad. Éstas son:
1. Mujeres (Violencia de género)
2. Niños (Maltrato infantil o Síndrome del niño maltratado)
3. Ancianos (Síndrome del anciano maltratado)

Se ha de decir que el maltrato en los ancianos es un tema más reciente. Los

países anglosajones lo han estudiado y han publicado trabajos sobre la
violencia contra las personas mayores que han permitido la configuración
de esta nueva entidad ya mencionada: el Síndrome del anciano maltratado.

Otros tipos de violencia, menos frecuentes, son las que se dan de hijos a
padres y de mujeres a hombres.
Cada vez son más los padres que denuncian a sus hijos por malos tratos. Así
mismo, se ha constatado la existencia de denuncias de ciertos hombres
contra sus mujeres por haber recibido malos tratos por parte de éstas. Lo
que ocurre es que a la sociedad le resulta poco creíble que una mujer pueda
maltratar a un hombre.
Se dice que, en cuanto al maltrato se refiere, la mujer es mucho más sutil
que el hombre. A pesar de no poseer tanta fuerza física como un varón (a
nos ser que se sirva de algún objeto o instrumento), la mujer es mucho más
hábil a la hora de aplicar la violencia psicológica contra un hombre. Esta
idea, a veces, es mal argumentada por la gente que rodea a la pareja hasta
el punto de plantearse la siguiente pregunta: ¿Qué le estará haciendo esa
mujer a su marido para que éste haya decidido matarla?
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Los malos tratos pueden estudiarse desde muchos puntos de vista pero lo
que a nosotros, como médicos, nos va a interesar son las lesiones que se
produzcan. Existen muy pocas diferencias entre las lesiones que reciben un
adulto y un niño cuando son maltratados, es decir, son lesiones bastante
parecidas. Sin embargo, por las características de los menores (edad,
etiología, ciertas agresiones específicas) y por ser el tipo de maltrato más
estudiado, nos vamos a centrar en los niños. Por tanto, casi todo lo que se
diga será extrapolable a las lesiones en los adultos.

Algunas cuestiones que debemos tener claras son:

• El maltrato es un tema multidisciplinar. Ante un caso de

violencia familiar, tendremos que trabajar con otros profesionales
como jueces, abogados, enfermeros, fisioterapeutas, periodistas...
• Sin embargo, el médico juega un papel fundamental en un caso
de maltrato porque estamos en la mejor posición y tenemos los
mejores conocimientos para diagnosticarlo e investigarlo y
porque, queramos o no, nos lo vamos a encontrar y vamos a tener
que tratarlo en algún momento de nuestra vida profesional;
especialmente si se trabaja en Atención Primaria.
• Existe un cierto desconocimiento acerca del tema que, la
verdad, cada vez es menor gracias a la constante formación,
pregrado y posgrado, sobre el maltrato.

DATOS CURIOSOS
(Consejo: No os lo estudiéis, sólo leedlo, porque la profesora dijo que no lo copiásemos. Yo os lo pongo
porque me parecen datos interesantes)

El tipo de maltrato que más se conoce es el infantil, los otros tipos de

maltratos han sido posteriores. Los malos tratos son un problema de todos
los tiempos y de todos los países.
• Así, por ejemplo, en la antigua Grecia a los niños con malformaciones
o problemas físicos o psíquicos, al nacer se les arrojaba por el
precipicio del monte Taygetos.
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• En Roma, el poder absoluto del pater, se denominaba potestas y

comprendía el poder sobre las cosas (El dominium), la esposa (La
manus), los esclavos (La domenica potestas) y, por supuesto,
también sobre los hijos (La Patria potestas).
• El primer artículo médico referido a este tema data de 1860 y lo
escribió Tardieu, maestro de la Medicina legal francesa. Este artículo
recopila los hallazgos encontrados en 32 autopsias de niños menores
de 5 años, muertos por golpes y quemaduras. Tardieu, al no encontrar
una explicación para las lesiones encontradas, sospecha que las
lesiones se han producido dentro de la casa y de forma no accidental.
Sin embargo, en aquellos tiempos era inpensable que el origen de las
lesiones pudiera provenir del propio entorno familiar.
• En 1874 se dio un caso que tuvo un gran impacto social: el caso
Mary Ellen. Se produjo el primer proceso judicial en Estados Unidos
que reconoció por primera vez el maltrato infantil. Mary Ellen Wilson,
una niña de ocho años de edad, nacida en la ciudad de Nueva York en
1866, era golpeada continuamente, herida con tijeras, atada a la
cama, presentaba síntomas de desnutrición severos y otras señales
de maltrato físico y negligencia. Una trabajadora intentó intervenir en
defensa de Mary Ellen, acudiendo a todos los estamentos oficiales,
pero ante la inexistencia de leyes que recogieran específicamente el
maltrato de los niños por sus padres o cuidadores, todos los
estamentos oficiales rehusaron emprender cualquier tipo de acción o
proporcionar ayuda. En su desesperación, la defensa de la niña se
dirigió a la Sociedad Americana para la Prevención de la Crueldad
hacia los Animales, ya que los animales sí se encontraban legalmente
protegidos del tipo de violencia al que Mary Ellen se encontraba
sometida y puesto que Mary Ellen era parte del reino animal debía ser
posible que esta sociedad para la protección de los animales
interviniera ante los tribunales en defensa de la niña. El argumento
que se empleó en el proceso judicial era que Mary Ellen merecía, al
menos, tanta protección como un perro.
• En 1959, el pediatra Henry Kempe introduce por primera vez, en la
Sociedad Americana de Pediatría, el término Child Abuse.
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• En 1962, aparece por primera vez publicado la denominación de

síndrome de niño maltratado: “The battered Child Syndrome”
(síndrome del niño golpeado o apaleado). Este término se utiliza para
denominar el conjunto de lesiones diversas, de frecuente observación
por los pediatras, médicos de familia, forenses, etc., y que deben
hacer sospechar de agresiones procedentes de un ambiente familiar
inadecuado. Es decir, agresiones físicas graves provocadas por
padres o tutores. Como veis, hace referencia exclusivamente a las
lesiones físicas. Aunque en seguida se corrió la voz de alarma y se
hizo ver que no sólo los maltratos se reducen a lesiones físicas.

INCIDENCIA DE LOS MALOS TRATOS

En los años ’90, el número de niños maltratados fue 20 veces mayor que en
los años ’70.
De manera general, tanto para ancianos, niños o mujeres, se estima que
solamente conocemos entre el 10% y el 20% de los casos reales.
Sólo vemos la punta del iceberg de este gran problema. Son los casos
pequeños los que, en realidad, no conocemos y los más difíciles de detectar.
Los grandes casos de violencia se detectan rápidamente, ya sea por un
vecino, un familiar o el médico.

DEFINICIÓN DE MALOS TRATOS

Existen multitud de definiciones de malos tratos. Una de ellas es ésta:

“Entidad clínica que se da generalmente niños pequeños (ancianos o

mujeres) los cuales son objeto de malos tratos físicos, psicológicos o
morales o bien de trato inadecuado de hecho (o sea, por acción) u omisión por
parte de sus padres, familiares o cuidadores.

Incluso, se dice que cualquier alteración de tipo social que afecte a una
persona puede ser considerada un maltrato. Y no sólo hablamos de
personas puesto que determinadas Instituciones, en un momento dado,
pueden también maltratar a ciertos componentes de la sociedad. Por
ejemplo, una decisión política que deje a un sector de la población en una
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situación de inferioridad puede considerarse un maltrato. Lo que pasa es

que este tema, como médicos, se nos escapa ya que no forma parte de
nuestro campo de intervención profesional.
A modo de curiosidad, decir que la Organización Mundial de la Salud (OMS)
hizo recientemente unas encuestas a ancianos en las que estos referían
sentirse maltratados por las bajas pensiones que percibían, así como por el
trato recibido por parte los jóvenes.
FACTORES DE RIESGO

Estudios epidemiológicos de distintos países han demostrado la existencia

de diferentes factores de riesgo que, de manera aislada o combinada,
aparecen en los casos de malos tratos. Pero cuidado, porque estos factores
de riesgo hay que aplicarlos con sentido común. De manera que si
conocemos a una persona que presente uno o dos factores de riesgo de los
que ahora veremos, no hay que pensar automáticamente que esa persona
va a ser maltratada. Y obviamente, cuantos más factores de riesgo reúna
una persona más posibilidades tendrá de ser maltratada.

Los factores de riesgo se clasifican en 2 tipos:

• Factores individuales, que se subclasifican en:
• Factores de la víctima
• Factores del agresor
• Factores generales que, a su vez, se subclasifican en:
• Factores familiares

• Factores sociales

Dentro de los factores de riesgo individuales, en el caso de los niños,

destacamos los siguientes:
• La edad. Que los niños sean menores de 3 años supone un factor de
riesgo muy importante, ya que a esta edad son hipervulnerables. Y
como no hablan (o apenas hablan) no van a contárselo a nadie.
• El sexo. Hay autores que afirman que hay diferencias y dicen que
son más los niños maltratados que las niñas. Otros autores afirman
que la proporción es la misma en niños y en niñas.
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• La adopción. Cada vez son más el número de niños adoptados. Y

cuando estos niños no cumplen con las expectativas de los padres
porque, por ejemplo, no se adaptan al nuevo ámbito cultural puede
ocurrir que sean objeto de malos tratos. Y no es la primera vez, que
padres que han adoptado un niño busquen la posibilidad de
devolverlo.
• Niños “diferentes”. Niños que nacen con alguna enfermedad o
cualquier discapacidad generan mucho estrés en una casa y, por eso,
pueden sufrir malos tratos.

• Niños “difíciles”. Nos referimos a aquellos niños que presentan

problemas para comer, dormir o lo que sea y que desquician a los
padres pudiendo derivar en un maltrato.

Algunos factores de riesgo individuales del agresor son:

• Enfermos psiquiátricos. Se ha de puntualizar que, en ocasiones,
las personas normales (quiero decir, las no maltratadoras) no
podemos entender que alguien maltrate a una persona y
automáticamente pensamos que el agresor es un enfermo
psiquiátrico. Sin embargo, no siempre es así porque cuando son
sometidos a pericias psiquiátricas, se observa que son responsables
de sus actos y totalmente imputables.
• Problemas psicológicos.
• Infancias difíciles. Ya sabéis que se habla del “Ciclo de la
violencia”, lo cual, quiere decir que el que es maltratado de niño,
tiende a repetir el patrón vivido y, por tanto, tiene más posibilidades
de ser maltratador en la edad adulta.
• Alcoholismo y drogodependencia.
• Delincuencia y prostitución.

Factores de riesgo generales: Factores familiares.

• Embarazos no deseados.
• Embarazos de relaciones extra o prematrimoniales.
• Embarazos múltiples.
• Hijos de relaciones anteriores.
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• Conflictos entre la pareja.

• Madre adolescente soltera.

Factores de riesgo generales: Factores sociales.

• Clases sociales desfavorecidas. Este punto es bastante relativo

porque las clases sociales más altas suelen utilizar servicios médicos
privados; este hecho hace que sea más fácil enmascarar un caso de
maltrato. Aunque la obligación del médico es hacer un parte de
lesiones trabaje donde trabaje (medicina privada o pública) ante un
caso de maltrato.

• Analfabetismo.

• Marginación.

• Desempleo.

• Aislamiento social.

TIPOS DE MALTRATO

Dependiendo del tipo de violencia que se ejerza, podemos encontrar:

• Malos tratos físicos.

• Malos tratos por negligencia u omisión.

• Abusos sexuales.

• Maltratos químicos.

• Maltratos psicológicos.

• Síndrome de Münchausen por poderes.

MALOS TRATOS FÍSICOS: Definición.

El uso intencionado, no accidental, de fuerza física u otros medios físicos,

químicos o mecánicos por parte de un adulto responsable, con la intención
de lastimar, lesionar o incluso producir la muerte.
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El maltrato físico va a ser el más fácil de diagnosticar.

Según la parte del organismo afectada, clasificamos las lesiones así:

• Lesiones de piel y mucosas.
• Lesiones de los órganos de los sentidos.
• Lesiones esqueléticas.
• Lesiones del SNC.
• Lesiones torácicas.
• Lesiones abdominales.

Las lesiones de piel y mucosas son las más características de los malos
tratos y, dentro de los malos tratos físicos, son las más fáciles de
diagnosticar porque la piel recibe el impacto directo del golpe. Las lesiones
más frecuentes de la piel en los casos de malos tratos son las contusiones.
Pero también podemos encontrar otras como heridas incisas cortantes o
punzantes, quemaduras, mordeduras y alopecias.

CONTUSIONES
Existen determinadas características de las contusiones que nos pueden
orientar en la sospecha y diagnóstico de los malos tratos. Estas
características son:

1. Topografía o localización:
• Fundamentalmente las encontraremos en zonas proximales de
miembros superiores e inferiores. Son las zonas de sujeción
(forzada) por parte del agresor.

• Zonas de castigo como son nalgas y manos.

• Cara: mejillas y boca.

• Cuello, tórax y abdomen.

2. Forma:

• Contusiones en “6 peniques”. Son muy típicas. Su forma es

redondeada y tienen un diámetro de 1-2 cm y recuerdan a las
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monedas de 6 peniques, de ahí su nombre. Se producen por la

presión que producen las yemas de los dedos del agresor sobre la
piel.

• Forma de guante. Producidas por bofetadas.

• Contusiones mayores e irregulares. Producidas por puñetazos y

patadas.

• Huellas de objetos. Aunque generalmente la violencia se ejerce de

manera directa sobre la víctima, en ocasiones, el agresor utiliza
objetos. Es lo que conocemos como “Agresión instrumental” con la
ventaja, desde el punto de vista médico-legal, de que el objeto
suele dejar la marca sobre la piel de la víctima.

• Erosiones, escoriaciones, cicatrices. Producidas por la aplicación

de cables, lazos o cuerdas que tienen el objetivo de inmovilizar a
la víctima (especialmente en niños y ancianos).

• Lesiones en mucosas. Sobre todo en la mucosa de la boca por

administración de alimentos a la fuerza o por administrar
alimentos muy calientes. Incluso podemos encontrar rotura del
frenillo lingual o labial por bofetadas repetidas.

3. Data. De manera aproximada podemos estimar, según la coloración de la

lesión y la extravasación y degradación de la hemoglobina, la data de una
contusión. La data de las contusiones varía según el tamaño, la profundidad,
la coloración de la piel y la vascularización de la zona lesionada.

• Rojo oscuro: Equimosis reciente, escasa evolución.

• Negruzco: 2-3 días.

• Rojo-violáceo: 3-6 días.

• Verdoso: 7-10 días.

• Amarillento: 2-4 semanas.

QUEMADURAS
No son las lesiones más frecuentes dentro de los casos de malos tratos pero
sí, quizás, las más espectaculares. Para su valoración es muy importante
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conocer su extensión, profundidad y localización. Para la recuperación

psicológica y funcional es muy importante el último punto: la localización.
Siendo las zonas de peor recuperación (funcional y psicológica) la cara, las
manos, los pies y los genitales.

Es muy importante calcular la superficie corporal quemada. La extensión

aproximada de la quemadura puede ser estimada aplicando la conocida
"regla de los 9 ", según el popular diagrama de la superficie corporal que
se ilustra más abajo.
Esta regla debe ser modificada en el niño, en quien la cabeza representa el
19% cuando es lactante, y de allí en adelante un 1% menos por cada año de
edad. Lo que en el niño aumenta en porcentaje en la cabeza se disminuye
en las extremidades inferiores, de modo que por cada año de edad (del
niño) se sustrae el 1% de la cabeza y se añade este 1% a las extremidades
inferiores (0.5% a cada extremidad). Cuando el niño es mayor de 10 años ya
se calcula la extensión de la quemadura como si fuera un adulto.

> 10 años (igual que Hasta 1 año

adulto)

Cabeza y cuello 9% 19%

Extrem. Superiores 9% 9%

Extrem. Inferiores 18% 13%

Parte Ant. Tronco 18% 18%

Parte Post. Tronco 18% 18%

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Periné 1% 1%

Un ejemplo. Si el niñito quemado tiene 2 años, le quitas un 2% a

cabeza y cuello (17%) y se lo añades a las extremidades inferiores
(15%).

Hay dos tipos de quemaduras que son las más frecuentes en los casos de
malos tratos. Éstas son las escaldaduras y las inmersiones.

1. Escaldaduras. Se producen por el contacto con un líquido caliente.

Éstas a su vez se dividen en dos tipos:
• Por derramamiento de un líquido caliente sobre la piel.
Suelen ser quemaduras poco extensas y poco profundas.
• Por inmersión. Son muy típicas en los casos de malos tratos.
Consiste en sumergir en un líquido caliente, a la fuerza, una
parte del cuerpo. Son quemaduras delimitidas, con bordes
nítidos. Son simétricas y de profundidad uniforme.
Generalmente, son quemaduras de 2º o 3º grado. Además, es
frecuente encontrarlas en las zonas de castigo, es decir, en
manos (quemaduras en guante), en pies (quemaduras en
calcetín) o en glúteos (quemaduras en casquete).
2. Quemaduras secas. Se producen por poner en contacto una parte
del organismo con un objeto incandescente. Con la “ventaja” de que
va a dejar en la piel una marca que nos puede permitir averiguar el
objeto con que se ha producido. Una quemadura seca típica es la que
se produce con los cigarrillos. Sabemos que no es accidental cuando
vemos que son múltiples, de bordes nítidos y con forma redondeada,
ya que, cualquier persona (incluso un bebé) que se queme con un
cigarrillo, de forma refleja, tiende a apartarse de lo que le daña. Y
claro, la quemadura no sería ni redondeada ni múltiple ni de bordes
nítidos.

En general, podremos sospechar que las quemaduras son intencionadas

cuando éstas presenten bordes nítidos, sean profundas y encima se
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encuentren en zonas cubiertas por la ropa con el fin de evitar que otras
personas las vean.

LESIONES EN ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

Podemos encontrar múltiples lesiones:

 Lesiones nasales:
o Desviación del tabique.
o Fractura de los huesos propios de la nariz.
o Deformidad de la pirámide nasal. Nos encontraríamos ante la
típica nariz de boxeador.
 Lesiones del oído:
o Deformidad del pabellón auricular. Producidos por repetidos
tirones de oreja.
o Rotura de tímpano.
o Hemorragias.
 Lesiones oculares:
o Equimosis periorbitaria.
o Luxación del cristalino.
o Cataratas traumáticas.
o Desprendimiento de retina.
o Hemorragias subconjuntivales.
o Hemorragias retinianas.

 Siempre que encontremos lesiones bilaterales y

hemorragias retinianas masivas que, además muchas
veces se acompañan de lesiones del sistema nervioso
central, deberemos ponernos en alerta y pensar que
estamos ante unas lesiones provocadas.

Lorena Capel Mínguez

Dedicado a Edu Gil y Carlos J. (para mí, Zipi y Zape). Por simpáticos y graciosos!!