CAPÍTULO V

MALTRATO INFANTIL

§ 158. lNTR~nucc1óN. - Dentro del hogar, la mayor violencia

suele dirigirse hacia los más vulnerables; en relación con ello se
han configurado tres variantes: sobre menores (maltrato infantil),
sobre mujeres (1naltrato doméstico) y sobre ancianos (maltrato de
ancianos).
El término "sevicias" proviene del latín scevitia1n: "malos tra-
tos" o "crueldad excesiva"; este término se reserva para los niños
que sufrieron atentados físicos o psicoafectivos en forma reiterada.
Consideramos que esta terminología debe extenderse al maltra-
to de ancianos y de la mujer, es decir "sevicias en la infancia", "se-
vicias en la mujer" y "sevicias en la senectud".
Estos malos tratos han sido un problema de todas las épocas y
en tod_o lugar sociogeográfico . .
Por definición, "1naltrato infantil" es toda acción u omisión de
la que son víctimas los niños, de parte de los padres o personas res-
ponsables de su cuidado y que provocan trastornos en el desarrollo
físico, psíquico, emocional, social y, a veces, la muerte.
En 1626, Zacchia plantea los malos tratos en la infancia al
practicar autopsias po"r este motivo. En 1860, Tardieu (maestro de
la medicina legal francesa) fue el primero en hacer una publicación
del tema, con el título Estudio n1.edicolegal sobre las sevicias y los
malos tratos ejercidos sobre los niños, a partir de 202 autopsias de
niños golpeados y quemados realizadas por él. Allí expresa: "Las
sevicias y los malos tratos ejercidos sobre los niños son extremada-
mente variados, resultando imposible enunciar todas las formas e
instrumentos utilizados, desde golpes con las manos (cachetadas
o puñetazos), puntapiés, golpes con zapatos, fustigación con reben-
ques o látigos de cuero, golpes con varillas, cuerdas, cadenas. Pero
no sólo por tales instrumentos, también con privaciones de toda
índole como la 'claustración' en lugares oscuros, húmedos y estre-
chos, por ligaduras de todo tipo, por exposiciones al frío, por tor-
296
MALTRATO INFANTIL

t~ras llevadas a límites inconcebibles, mediante quemaduras con

hierros a_l rojo, carbones o leños ardientes; líquidos corrosivos,
apl~stam1ento de dedos; arrancamiento de cabellos, sofocación por
la Introducción violenta y exagerada de alimentos hasta el fondo
de las fauces".
En J 902, Besnier torna este tema para su tesis doctoral. En
1946, John Caffey (pediatra y radiólogo norteamericano) publica el
hallazgo de múltiples fracturas en huesos largos en distintos tiem-
pos de curación con la presencia de hematomas subdurales en seis
lactantes, sin encontrar una explicación al mecanismo productor.
.,'
En 1953, Sadly describe las lesiones metafisiarias en un grupo de
niños, pensando que se trataba de huesos con metáfisis frágiles.
En 1962, Henry Kempe lo denomina "síndrome del niño apa-
leado" y, en 1970, Fontana describe el "síndrome del niño maltrata-
do", al ampliar las situaciones abusivas sobre los infantes.
En 1972, el :g:üsmo Caffey afirma que las lesiones son provoca-
das por violentas y repetidas sacudidas del niño menor de 3 años
ejercidas por adultos (hoy "síndrome del niño sacudido").

§ 159. Generalmente son fami-

CARACTERÍSTICAS DEL VICTIMARIO. -
liares muy directos: padres jóvenes (entre 20 y 40 años), padrastros
de los niños, sus cuidadores y, con menor frecuencia, los abuelos.
Las mujeres cometen comúnmente castigos físicos, mientras que
los hombres son proclives al abuso sexual. No son exclusivos de
una clase social, aunque se observan mayormente en familias con
problemas económicos y en condiciones de hacinamiento (la negli-
gencia es uno de los factores más asociados al abuso). Los cam-
bios sociales acelerados, -la deficiente educación,. una contención
social débil y la falta de adaptación crean una fuente de estrés fa-
miliar. Algunos consideran que los autores de los malos tratos en
general manifiestan depresión, estrés y ocasionalmente trastornos
psiquiátricos graves; los jóvenes manifiestan alteraciones psicoafec-
tivas, a veces al no asumir la responsabilidad de la paternidad y no
ser tolerantes a las frustraciones, o al haber sido víctimas de sus
mayores cuando ellos eran niños, y ·_repiten esa conducta sobre
sus hijos, al no aceptar que ellos no logren cubrir sus expectativas.
En estos tiempos se agregan otros detonantes de conductas violen-
tas, como el consumo de tóxicos, desde el alcohol hasta drogas, que
crean dependencia, demostrándose que en estos grupos predomina
el abuso de niños en lo físico y negligencia emocional.
Por su parte, Kempe considera cuatro factores vinculaºdos con
el maltrato infantil: a) que se transmita de una generación a otra,
ya sea la violencia o la negligencia; b) el castigo es considerado
como un método de corrección al menor; c) los padres no piden
ayuda para corregir su conducta agresiva sobre sus hijos, y d) los
malos tratos suceden con más frecuencia en momentos de crisis.
 CARACTERÍSTICAS DEL VICTIMARIO 297

También existe la teoría de "frustración-agresión", en la cual el

adulto no manifiesta violencia en el grupo social donde se desen-
vuelve (v.gr., en el trabajo), pero descarga su frustración median-
te la violencia en su hogar; según Gulota, cuando el niño vivió en
un mundo de violencia, de adulto sabrá cuándo y en quiénes utili-
zarla.
El niño es un blanco vulnerable al maltrato en cuanto exceso
de lo socialmente aceptado como castigo físico; es decir, _algo que
se aplica de manera moderada y en determinadas situaciones.
También se presenta el caso de madres adolescentes violentas ·
cuando con su embarazo han pretendido solucionar otros conflictos
familiares, o han concebido involuntariamente y, por lo tanto, no
han completado su desarrollo psicofísico para afrontar esa situa-
ción.
Cuando coexisten varios niños en una familia se suele ejercer
la violencia o el abandono sobre uno de ellos, al no cumplir éste
las exigencias de los padres. Un niño discapacitado tiene más
probabilidades de sufrir el abuso-abandono que otro sin discapa-
cidad; según estudios, hay una proporción de 10 a 1, respectiya-
mente.
Además, Spitz y Bowlly analizaron la importancia del contacto
madre-hijo desde el nacimiento, y han concluido que la lactancia
juega un papel preponderante. Cuando no se produce este apego,
el lactante reclama en forma permanente por medio de llanto e in-
quietud (se ha demostrado la menor producción de endorfinas en
estos niños); tal situación genera un ambiente estresante y coloca
al niño en un mayor riesgo de maltrato frente a una madre poco to-
lerante a la frustración, que trasunta disconformidad, insensibili-
dad e incapacidad de contener, proteger y manifestar amor a su
hijo.
Según Garbarino, el abuso psicológico puede presentarse por
medio de rechazo, aislamiento, corrupción, terror o ignorancia.
Ante la continua desvalorización que sufre por parte de sus pa-
dres, al ser tratado de inútil, incapaz de valerse por sí mismo, etc.,
el niño desarrolla un modelo_ negativo para sí, tiene escasa autoesti-
ma y no logra una madurez cognitiva adecuada. Ello le acarrea
dificultad para integrarse al grupo del jardín-escuela y, si lo logra,
manifiesta un bajo registro y respuestas emocionales acordes con
sus vivencias. A veces reacciona con agresividad, lo cual, con el
tiempo,· puede generar el rechazo de sus compañeros.
Estos niños pueden presentar algunos síntomas clínicos, como
enuresis, encopresis, broncoespasmo, trastornos del sueño, del apren-
dizaje y fobias. El niño debe ser valorado en su conjunto par~
realizar un diagnóstico y ninguna de estas manifestaciones por 51
sola es indicativa de maltrato infantil.
 298 MALTRATO INFANTIL

En los últimos años aumentó el número de niños abusados y

tratados con negligencia (el 76% son niños menores de 4 años). Si
bien es cierto que los profesionales del tema han mejorado el reco-
nocimiento y reporte de niños sospechados de abuso, también hubo
un incremento real de casos.
Estas víctimas, cuando llegan a la etapa del adolescente adulto,
cometerán actos de violencia, y los abusados sexualmente es proba-
ble que ejerzan la prostitución. Además se han registrado aumen-
tos de suicidios, casos de depresión, trastornos psiquiátricos, abuso
de drogas y alcoholismo.

§ 160. Estos niños sometidos a

CARACTERÍSTICAS DE LA vicTIMA. -
los malos tratos se presentan con apatía, tristeza, temor, constante-
mente en guardia, y atienden cada movimiento del examinador, cu-
briéndose de inmediato el rostro cuando se le aproximan, defen-
diéndose de los "presuntos golpes"; esto se llama "vigilancia helada"
o "atención paralítrca". Respecto del aspecto físico, habitualmente
presentan un retraso en el desarrollo pondoestatural. Los datos
estadísticos revelan que los varones soportan más negligencia emo-
cional y un 24% de riesgo de daños físicos serios. Esto último po-
dría deberse a la conducta más inquieta y al mayor espíritu de
aventura que tienen los varones, con lo cual motivaría una reacción
más agresiva del victimario para controlar, cuando no acobardar al
niño; mientras que en las niñas predomina el abuso sexual (3 veces
más de probabilidades que los varones). La percepción del niño de
ser rechazado, de sentirse "no querido", "no amado", cultivará un
espíritu violento que se transmitirá a medida que crezca.
En el maltrato infantil se reconocen cuatro formas de abuso:
a) negligencia; b) abuso físico; e) abuso sexual, y d) abuso emocio-
nal.
Por su parte, Arruabarrena y De Paul hacen más extenso el
desarrollo de esta temática, clasificándola por acción u omisión.
Por acción: maltrato físico; maltrato emocional; abuso sexual;
explotación laboral o mendicidad; corrupción; síndrome de Mün-
chaussen; maltrato prenatal; intoxicación, y formas raras y graves
de maltrato infantil.
Por omisión: abandono físico o negligencia; abandono emocio-
nal; incapacidad parental de control de la conducta del niño; aban-
dono, y secuestro y sustitución de identidad.

A) PoR ACCIÓN

§ 1. MALTRATO FÍSICO. - Es cualquier daño. físico o ~rav~ ries-

16
go de padecerlo, por cualquier acción no accidental smo mten-
 POR ACCIÓN 299

cional (quemadura s, golpes, sacudidas, puntapiés, arrastres, etc.),

provocada por los padres o los cuidadores del n1n_o. Las lesiones
encontradas dependerán de la naturaleza del agente utilizado, del
lugar aplicado y del estado general del niño.
Son indicadores de este maltrato: a) hematomas, equimosis
múltiples con tonalidades diferentes ("espectro equimótico" de Le-
grand du Saulle); b) quemaduras ; e) heridas, excoriacion es; d)
mordeduras humanas; e) fracturas múltiples de diferente crono-
logía, dislocacion es; f) fracturas de cráneo, daño cerebral; g) lesio-
nes internas, y h) oreja en coliflor (por reiterados golpes en ese
lugar).
Como ya Tardieu lo demostró, la multiplicida d de agentes lesio-
nantes puede llegar hasta lo inimaginabl e; por lo tanto también es
de esperar cualquier tipo de lesiones y en cualquier lugar. Sus ca-
racterísticas dependen de varios factores, como la dureza del ele-
mento contundente , la fuerza empleada, el lugar de la injuria y el
estado general del niño.
Por eso, el examen debe ser minucioso, completo, ilustrado con
fotos y filmaciones efectuadas en forma inmediata a la constata-
ción de lesiones. Hay que describir las lesiones recientes y las an-
tiguas, y dejar esto documentad o, ya que al pasar los días cicatri-
_zan o desaparecen .
En todo tipo de examen es conveniente valerse de un "protoco-
lo" para consignar detalles que pueden llegar a perderse con el co-
rrer ·de los días; tal protocolo puede considerar la topografía y des-
cribir las lesiones halladas en la zona, o bien describir sus tipos y
localizarlas
.
en las zonas correspondie
.
ntes.
En este capítulo se hará mención de las lesiones más frecuentes
en los niños, pero no se debe olvidar que pueden presentarse las
más variadas combinacion es posibles; por eso se recomienda tener
conocimient o claro de los distintos tipos de lesiones descriptas en
capítulos anteriores y los diagnósticos diferenciales .
a) EN PIEL. Deben examinarse cuidadosam ente la piel y las mu-
cosas, ya que pueden encontrarse signos de abuso, sobre todo en
los menores de 3 años.
Son característic os los "patrones geométricos " de bordes netos
y regulares, casi remedando al elemento contundente (las produci-
das por cinturones, hebillas, dedos, reglas, etcétera). La localiza-
ción es importante ya que permite diferenciarla s de las lesiones
accidentales ; son sospechosas de maltrato las ubicadas en zonas
protegidas (dorso de miembros inferiores, nalgas, tórax, abdomen,
nuca, zona periauricula r; figuras V-1 y V-2). Según el tipo de le-
sión irá a la curación total o dejará cicatrices; hay que considerar
los queloides, que son trastornos de la cicatrización poco orientati-
vos sobre la agresión padecida.
300 MALTRATO INFANTIL

Figui-<1 \ '- J. i\lúltipk~ excoriaciones linea- Figura V-2. Excoriaciones lineales provo-
les por latigazo::,. cadas por un cinturón de cuero.

Aden1ús, pueden presentarse quemaduras (alrededor de un 25%

de éstas son intencionales), generalmente por líquidos calientes;
son con-1unes las producidas por i111nersión o por derranzarniento.
En las primeras, la distribución
aislada, bilateral y · bien delimi-
tada es índice de intencionali-
dad, mientras que las accidenta-
les son irregulares y de distinta
profundidad. Son sospechosas las
localizadas en la zona glútea; en
las manos (figura V-3) y los pies
adquieren la forma de guante o
calcetín respetando los pliegues de
flexión. Las producidas por
derramamiento es frecuente en-
Figura V-3. Lactante con quemaduras en contrarlas en cara, cuello y tó-
ambas manos (en guante) despu~s de rax, pero usualmente son acci-
habérselas sumergido en agua caliente. dentales.
·as de contacto son aisladas y reproducen la forma
Las quema d u l:l nte (son
. sospechosas cuan d o 1os margenes
, es t,an
del elen1~n~o cai~c e las ue aparecen en el dorso de las manos),
bien dehm 1tados Y ·¿ qtales predominan en la paln1a de las 1na-
mientras que las acc1 en
 POR ACCIÓN 301

nos y extremo distal de los de-

dos o en otra parte del cuerpo si
el niño ha caído sobre algún obje-
to candente. Generalmente estas
quemaduras son de forma irre-
gular. Una quemadura frecuen-
te, que no provoca la muerte, es
la causada por cigarrillos (figura
V-4), las intencionales suelen ser
circulares, bien delimitadas, algo
profundas (hasta la dermis o más)
y múltiples, de 7 a 18 mm de Fi~;:i~-:· Quemadura por cigarillo, en
diámetro, mientras que las acci-
dentales son poco profundas, de formas triangulares y un1cas.
El diagnóstico diferencial de las quemaduras de primer grado hay
que efectuarlo con quemaduras solares o celulitis; las de segundo
grado con el impétigo estafilococíceo o bulloso, y las de tercer gra-
do con la necrólisis epidérmica tóxica y con la piel escaldada estafi-
locócica, que responden al tratamiento y no dejan cicatrices.
También pueden encontrarse
mordeduras consideradas inten-
cionales cuando se constata que
fueron hechas por un adulto (fi-
gura V-5). Las mordeduras de
animales son agrupadas y prtnti-
formes, es decir, perforan la piel,
mientras que la humana produce
aplastamiento de los tejidos en
forma de arco (remedando la ar-
cada dentaria), con equimosis o
Figura V-5. Impronta de mordedura hu- desgarros ovalados o redondea-
mana en mejilla de una menor. dos; cuando la distancia entre
los caninos es mayor de 3 cm
fue perpetrada por un adulto. Algunos autores aconsejan tomar
muestras de saliva sobre la lesión, cori un hisopo embebido en solu-
ción salina, para compararla con una muestra del sospechoso, y
proteger el área para una consulta con el odontólogo forense.
El cuero cabelludo es un lugar frecuente de lesiones con arran-
camiento de pelos; producen una "alopecia traumática", con un cen-
tro carente de pelos y en la periferia se alternan pelos cortos y largos.
.·.
Hay que efectuar el diagnóstico diferencial con la alopecia areata,
., de bordes bien delin1itados y piel lisa; las alopecias tricofíticas son
placas escamocostrosas, con los pelos cortados a distinto nivel.
Los golpes en abdo1nen, tórax y cuello son ocasionados frecuen-
tenlente por presión digital, puñetazos, cachetazos o el~1nentos con-
tundentes que dejan hematomas que reproducen el obJeto agresor.
1
'1
1
302
MALTRATO INFANTIL

La mancha mongólic a, de color verde azulado, en la zona lum-

bosacra, puede confundi rse con un hematom a. Ésta se halla en al-
gu_nos niños desde el nacimien to y se va decoloran do durante los
primeros 2 ó 3 años.
Las manchas hemorrág icas pueden ser la primera manifesta -
ción de procesos patológic os como hemofilia , leucemia o vasculitis
postinfec ciosa, lo que será revelado en estudios de laborator io. Las
estrías en piel pueden confundi rse con cicatrices antiguas.
b) CARA Y CAVIDAD Bucu. Cuan-
do hay maltrato infantil más del
50% de las lesiones se infligen en
la cara, el cuello o el cráneo (fi-
gura V-6).
El examen de be ser minu-
•·
cioso, ya que puede haber le-
siones . del tipo de equimos is,
excoriaci ones y heridas contuso-
cortantes en boca, producto de : ·•··

Figura V-6. Equimosis en mcjilb i1.quier-
da en un lactante maltratado .
·:;~~
golpes o la introducc ión violenta :·:.;~\:_:
de tenedores o cucharas, con o . .,
:. ~.., .
sin alimento, hirviente s; por lo ._r.:\.
tanto, se producir án quemadu -
ras, reaccione s cicatrizal es en ve-
lo del paladar, fTacturas de ele-

mentos dentario s . y _laceració n

de los labios y del frenillo sub-
lingual (figura V- 7).
Toda fractura de mandíbul a
y apófisis cigomáti ca debe ser
sospecho sa de mal trato, aun-
que son poco frecuent es. La
presencia de laceracio nes: exco- 1
riaciones o hematom as l 1nea les . :.¡
·.'·•. ·¡
alrededor del ángulo de la boca FiJ;Ura V-7. Herida contus_ocor t~nte en .. ·. 1
mucosa yugal por golpes mtenc1onales. . >: ¡
es altan1ente sospechos a de amor-
, ·¡
dazamien to.
- , . , La fractura de tabique e_s. rara, . \
e) CARTÍLAGO S : HVJ:.SOS N:\/S,.~L:s. M ·iroteaux describía la "hs1s del
no así su desviació n traun1,~tica. 'ecanisn1o de producció n es el
tabique y subtabiqu e nasal '. cuyo 111 l por un traumatis mo genera
siguiente : la fractura del tabique ~as:ubpe ricondral ; al desprende r- 1
un hematon1 a b i·1 a t er al en el espacio
d 1 . .
011 escasa u nu a irngacion
. , ter - ¡
·1
se el cartílago de la m_ucosa que a ~l hen1aton1a es caldo de cultivo 1
1

minando en la necrosis; a su vez, e 1

 POR ACCIÓN 303
para infecciones que, al extenderse al cartílaao éste termina por
1

reabsorberse ocasionando una cicatriz retráctil.

. . d) LESIO~Es ,EN HUESOS: Las, l~siones de huesos largos (húmero,
t1b1a, perone: ~emur, radio y cubito) son las más comunes, pero las
menos especificas de maltrato.
Altamente sospechosas de mal-
trato son las fracturas encontra-
das en arcos posteriores de costi-
llas (en especial en los lactantes,
al ser tomados por las manos del
adulto de tal manera que los pul-
gares apoyan sobre el esternón
del niño y el resto de los dedos
envuelve las costillas de forn1a
que sus pulpejos se encuentran
a la altura de los arcos posterio-
res de aquéllas y al ejercer pre-
sión éstas se fracturan; figura
V-8), escápulas, apófisis espino-
sas de vértebras, esternón, fémur,
huesos de pies y manos de niños
que no deambulan, lesiones me- Fi)!,lll'Cl \l-8. Niño con 22 fracturas costa-
tafisarias, múltiples fracturas (es- les en diferentes estadios evolutivos, re-
pecialmente si son bilaterales y ciéntes y con callos óseos.
en diferentes estadios evolutivos),
separación de epífisis, fractura o luxación de cuerpos vertebrales,
fracturas complejas de cráneo. l\tlenos sospechosas son las fractu-
ras de clavícula, huesos largos y fractura lineal de cráneo.
1) FRACTUR4S EN DIAFISIS. Éstas pueden ser:
a) Connúnutas: el hueso se fragmenta en varias porciones por
. acción directa sobre él.
b) Transversa u oblicua: se provoca por acción directa sobre el
hueso o por fuerzas de flexión.
e) En espiral: su mecanismo de producción consiste en aplicar
fuerzas de torsión. Ante este tipo de fractura siempre debe sospe-
charse maltrato, especialmente en lactantes.
2) HEMATOMAS SUBPERIÓSTJCOS DJAFJSrlR/0S Y Dlr\FlSOi\llE1:-tFJSARIOS. Se en-
cuentran en casos severos y en menores de 3 afias, debido a que el
periostio de la diáfisis de los huesos largos presenta una abundante
vascularización y se desprende n1uy [áciln1ente del hueso subyacen-
te al ejercer fuerzas de tracción. La hemorragia por ruptura de los
capilares que irrigan el periostio, ocasionada por la fractura, forn1a
un · cúmulo en el subperiostio que posteriormente se organizará Y
calcificará, dando imágenes radiológicas "seudoescorbúticas". Es
importante tener siempre presente los diagnósticos diferenciales
304 MALTRATO INFAl\ITIL
J
• :.:
_ _, .,_

ntil, sífil is con-

c~n. 0st eog~1:esis imp erfe cta, hipe rtro fia cort ical infa
an defe ctos de
genita,_ def_1c1encia de Kop er, iatro geni a méd ica (dej
cons olid ació n: raqu itism o, esco rbut o u oste omi eliti s).
o "sín dro-
3) LESIO NES METAFJSARJAS. El arra ncam ient o met afisa rio
som etid a a
me de Stra us" se obse rva en la artic ulac ión que ha sido
cons tricc ión, viol enta , elon gaci ón
o tors ión. Esta s son muy sosp e-
·;~~i'§tfa"'i., ·~, chos as de mal trato (figu ra V-9).
·=2 -: ·
Esto se prod uce deb ido a
(.. ·,
que el peri osti o de los niño s está
fuer tem ente adhe rido por sus fi-
bras , junt o con los vaso s sang uí- -: ~

neos , a la met áfis is y al cart íla-

;

\ .~.
. , ·

go epif isari o de los hues os largo s;

esta s fibra s no se rom pen sino
que, por el cont rario , arra nca n
frag men tos óseo s met afis ario s.
Esto da una ima gen radi ológ ica
que Vesin llam ó "en asa de bal-
de", cuan do el desp rend imie nto
abar ca toda la met áfis is (obs er-
vada en la Rx, cua ndo el rayo
inci de en form a tang enci al), ex-
cept o en la peri feri a, don de la . .- ..'.
capa espo njos a prim aria (cal ci-
ficad a) es más grue sa; tam bién
pued e dar una ima gen en avul -
Figur a V-9. Frac tura meta fisiar ia impa c- sión cuan do el desp rend imie nto
tada de fému r. es de una part e.
s, aun-
4) L1:.s1 0NES EPJFJSARJ: 1s. Son más sosp echo sas en lact ante
que más rara s.
desg arro s
e) LEsJ ONEs EN TóRA x. Lo más frec uent e son pequ eños
ima pulm onar ,
en la hoja pari etal y visc eral , con lesió n del paré nqu
orar el tóra x
resp onsa bles de hem ople ura. No se debe deja r de expl
pue de llev ar
con una Rx simp le, ya que la dem ora en el trata mie nto
en la parr illa
al niño al óbit o. Esto sirv e para desc ubri r frac tura s
, escá pula s,
cost al (esp ecia lme nte en los arco s post erio res) , este rnón
ebra les, toda s
apóf isis espi nosa , frac tura o luxa ción de cuer pos vert
lact ante s por
alta men te sosp echo sas de mal trato , espe cial men te en
ecer lesio nes
el mec anis mo de sacu dim ient o. Tam bién pued en apar
arro s mus -
mus culo tend inos as, sobr e todo en los braz os, com o desg
plex o braq uial
cula res, desp rend imie ntos tend inos os, elon gaci ón del
y luxa cion es.
ésta s ocu-
f) LESIO NES CRANEALES. Entr e las lesio nes esqu eléti cas,
ucid as por el
pan el segu ndo luga r en frec uenc ia; pued en ser prod
 POR, ACCIÓN 305
impacto con o contra una superficie inmóvil y dura como sucede
en el niño sacudido. Son más comunes de hallar en el hueso fron-
tal y en los parietales.
Estas lesiones pueden ser siniples, lineales no desplazadas, o
coniplejas, fracturas múltiples semejantes a cáscara de huevo, con-
minutas o desplazadas; no es común el hundimiento de cráneo, en
virtud de la mayor elasticidad de los huesos.
Cabe destacar la importancia de su exploración inicial con una
simple radiografía, siempre considerando que en los lactantes la
presencia de las fontanelas y sincondrosis pueden impedir ver lesio-
nes o confundirlas con imágenes patológicas o fracturas.
Por lo general no existe una fractura aislada, salvo que se trate
del primer episodio sevítico o que los anteriores no hayan sido de
magnitud suficiente como para dejar secuelas. Sí es frecuente en-
contrar fracturas múltiples distribuidas en varias partes del cuerpo
y de distinta antigüedad.
No hay fractura de cráneo que indique especificidad, pero sí
son más sospechosas de maltrato cuando éstas son diastasadas, de-
primidas, complejas y atraviesan suturas, son múltiples y bilatera-
les. Casi siempre se acompaña de un hematoma subdural lo que,
por el cuadro neurológico correspondiente, pÚede llevar a la muer-
te, a veces en horas.
Por eso, ante una víctima con vida, se recomienda buscar siem-
pre lesiones en cabeza, por más inocentes que parezcan y aunque
en el examen no presenten signos neurológicos; es necesario mante-
ner la observación por 72 horas, ya que pueden pasar 2 ó 3 días
con . un cuadro asintomático, llamado "espacio libre", debido a que
el sangrado de la arteria meníngea inedia puede ser escaso, pero a
medida · que pasan los días va aumentando el volumen del hemato-
ma, lo que provoca los síntomas neurológicos; y si se diagnostica
demasiado tarde puede causar su óbito. También pueden obser-
varse hemorragia intraventricular, hematoma epidural, hematoma
subdural con o sin fractura, dilatación ventricular (especialmente
en el sacudimiento) y atrofia cortical.
g) LESIONES EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC). Son la causa
más frecuente de mortalidad en el maltrato infantil. Pueden pro-
ducirse por impacto directo con o contra un elemento duro (golpe
con una madera, caño, o contra la pared o el piso), o también con
elementos punzocortantes o penetrantes (cuchillo, lesión por pro-
yectil de arma de fuego). .
Presentan los siguientes cuadros: injurias intracraneales por sa-
cudimiento que afectan otros órganos, con10 los ojos y la columna
cervical; hipoxia o anoxia por una disn1inución brusca del oxígeno,
.. i lo que puede provocar al niño la atrofia cortical o el óbito, Y a afec-
tación de la motricidad y el lenguaje por mala nutrición o priva-
ción de afecto.

20. Vázqucz Fane}.!o .

306 MALTRATO INFANTIL

?n u,n primer momento, quizá los signos sean poco específicos

(p.eJ., fno, rechazo al alimento, irritabilidad, letargo, confusión,
coma, hipertonía, bradicardia, apnea o paro cardiorrespiratorio).
Puede no haber lesiones externas o sólo presentar epistaxis u oto-
rragia. En caso de golpes en la cabeza hay que pensar en la posi-
bilidad de que el niño haya sido abusado físicamente (sobre todo
en menores de 1 año). La caída desde la cama, a menos de 90 cm
del suelo, en general no produce daños craneales significativos.
h) LESIONES v1scERA.LES EN ABDOMEN. Como hemos visto, en los lac-
tantes predominan las lesiones óseas por sacudidas, mientras que
en los niños más grandes predominan otras lesiones (perforación
intestinal, hematoma intramural duodenal, ruptura gástrica, lesio-
nes pancreáticas, lesiones hepáticas).
En suma, son más sospechosas de maltrato físico de niños ma-
yores cuando hay lesión en los órganos huecos, producidos por gol-
pes violentos como puntapiés, mientras que las lesiones de órganos
macisos como hígado riñones y bazo es más frecuente que se pro-
duzcan por traumatismos no intencionales, como accidentes auto-
movilísticos, y está acompañada de fracturas de los arcos costales
inferiores en sus segmentos anteriores y laterales. Son poco fre-
cuentes en menores de 1 año y, por lo general, es un hallazgo de
autopsia.
Hay que tener muy en cuenta que puede haber un período asin-
tomático inicial, a veces de varios días, y luego sobrevenir la muer-
te del niño, ya sea por hemorragia interna o por infección sobrea-
gregada.
i) LESIONES EN 010s. · Todo niño que presente manifestaciones neu-
rológicas y se sospeche que sea víctima de maltrato debe ser some-
tido a un examen oftalmológico.
Las lesiones y hemorragias en conjuntiva, esclerótica y pupilas
son visibles, pero el daño intraocular es n1enos aparente en las au-
topsias. En los casos de "sacudidas" (síndrome del niño sacudido)
de la cabeza puede ocasionar desprendüniento y sangrado en reti-
na, humor vítreo y lesiones en el cristalino.
El aumento de la presión intracraneal, la separación del vítreo
y la obstrucción venosa son las responsabl~~ de las h~morragias re-
tinales, que ocurren en un 75% de estos n1nos sacudidos.
En estos casos son comunes las hemorragias retinales, l~ mayo-
, de las veces en ambos ojos. El vítreo, fuertemente unido a la
na · . l . d esgarran
, d o la, con acu-
ret1na, po r la sacudida tracc1ona a retina . • • , · p
·, d sangre y produce una ret1nosqu1s1s trauma 1ica. ue-
mu 1ac1on - e ' ' l' · · , d
uelas visuales y neuro og1cas, compres1on e nervio l ~ ·
d e d eJahr sec~ ·a atrofia óptica y ceguera cortical.
P or la emorrag1'' d 1 · d
. ., ueden fracturarse los hu:sos _pr~pios e --~ nanz, e
Tamb1en P h matoma penorb1tano en antifaz y cata-
la órbita y pómulos con e .
 POR ACCIÓN 307
ratas traumá ticas. Hay que consid erar que se produc en hemor ra-
gias retinal es por otras ·causas , como anemia s graves , leucem ias
compl icacion es de una aneste sia, sepsis, malfor macion es vascula re~
del sistem a nervio so central , a veces en los trauma tismos craneo en-
cefálic os y en la reanim ación cardio pulmo nar; por lo tanto, habrá
que hacer el corres pondie nte diagnó stico diferen cial.
j) SíNDRO,\.JE DEL NIÑO SACUDIDO ("SHAKI NG BABY SYNDROME 11
Caffey
).

observ ó una asocia ción de hemor ragia retina} , hemat oma subdur al
y signos extern os de trauma tismos en niños provoc ados por el sa-
cudim iento. Con poster iori9ad se observ aron otras lesione s causa-
das por el mismo mecan ismo; de allí la design ación de "síndro me"
del niño sacudi do.
Este síndro me predom ina en menor es de 3 años con mayor in-
cidenc ia en menor es de 1 año, y tiene una morbil idad y mortal idad
del 30%. En un primer mome nto puede haber signos vagos como
rechaz o de la alimen tación o irritab ilidad; frecue ntemen te se con-
funde con el síndro me viral o con cólicos . Las lesione s ocurre n
cuand o el niño es sujetad o por el tórax y sacudi do violen tament e; el
mentó n se mueve hacia adelan te, se golpea con el estern ón y vuelve
violen tamen te hacia atrás, favore cido por una muscu latura cervica l
débil y una cabeza grande . Esto tambié n ocurre cuando el niño es
tirado con violen cia al piso o a la cama, genera ndo una fuerza súbi-
ta en la cabeza del bebé sin provoc ar daños extern os. Esta fuerza
de aceler ación- desace leració n causa ruptur a de los puente s venoso s
intracr aneale s, produc iendo hemat omas subdur ales, contus iones y
edema cerebr al, aunqu e estudio s muy recient es cuestio nan este me-
canism o de produc ción de los hemat omas intracr aneale s, atribu-
yéndo los directa mente al impac to de la cabeza del niño al golpea 'r o
choca r con o contra elemen tos duros. Las convul siones ocurre n
en un 50% de estos casos. Este mecan ismo de sacudi miento tam-
bién puede provoc ar hemor ragia retinal , fractur a-luxa ción de la co-
lumna , lesione s de médul a ósea, fractur a de los arcos posteri ores
de las costill as y de la metáfi sis de huesos largos.
k) LESION ES POR INGESTA O INHALACIÓN DE SUSTANCIAS NOCIVAS. Es i~-
portan te tener presen te los aspect os toxicol ógicos , ya qu_e no es _1_:1-
frecue nte que se admin istren tranqu ilizant es para adorm ilar al n1no
que llora o para que se quede quieto .
En una consul ta médica , la sospec ha de maltra to presen ta los
siguie ntes indica dores.
J) Consu lta en guardi as o consul torios extern os aparen tando
un accide nte.
2) El adulto manifi esta poca sensib ilidad y compr omiso.
J) Baja conten ción del adulto hacia el niño.
4) El adulto concu rre tardíam ente al centro asisten cial.
308
. MALTRATO INFANTIL

5 ) No cuenta con un médico de cabecera.

h 6 ) Consulta a la guardia en horarios no habituales (muy de no-
e e O a 1a madrugada).
7) Relato de los hechos en forma contradictoria.
_dB) Antecedentes de atención primaria en otras instituciones por
acc1 entes.
. 9) Falta de relación entre los relatos y la magnitud de las le-
siones.
10) Hallazgo de otras lesiones en distintos estudios evolutivos.

§ 162. Abarca la agresión verbal crónica,

MALTRATO EMOCIONAL. -
las ~menazas de abandono y los impedimentos de la interacción in-
fantil. Los indicadores son, entre otros, los siguientes:
a) Conductas amenazantes o intimidatorias.
b) Conductas.,ambiva lentes.
e) Comunicaciones ambiguas (doble mensaje).
d) Aislamiento de la sociedad.
e) Exclusión de las actividades familiares.
f) Desvalorización del niño.
§ 163. ABuso SEXUAL. - Es cualquier clase de contacto sexual de
un menor con un adulto, independientement e del sexo de la víctima
y del victimario.
Para la ley argentina, la penetración de objetos, que no sean el
pene, por cualquier cavidad natural de la víctima (oral, vaginal, bu-
cal) es "abuso sexual" y no violación (ley 25.087).
Las situaciones más frecuentes son las siguientes:
a) Incesto, con el padre o el adulto que desempeña el rol de
padre adoptivo.
b) Violación por otros adultos.
e) Toqueteos al niño o del niño al adulto, vejación sexual.
d) Exhibicionismo, mostrar la realización del acto sexual, vi-
deos o revistas pornográficas.
Respecto del incesto, E. Romano lo define como "una actividad
sexual entre los miembros de una misma familia existiendo una
prohibición, ya sea legal o cultural para su realización". Proviene
del latín incestus: relación carnal entre parientes 111uy próximos,
cuyo matrin1onio está prohibido. En es~as situa~~ones sien1~re hay
un rol dominante (padre) y uno subordinado (hiJos). No siempre
esta relación incestuosa se inicia con violencia, por ser ·la propues-
ta ·de alguien que está en condiciones de ser el guía sobre lo que
e~tá bien o mal (pad,re). Los estudios revelan que el incesto repre-
 POR ACCIÓN 309

senta entre el 30% y 50% del total de abuso sexual de menores; es-
tas relaciones permanecen como "secreto familiar" y casi nunca lle-
ga a evidenciarse.
Generalmente comienza con la hija mayor, luego con las más
chicas, sin violencia, con una conducta del padre más bien seducto-
ra y de confianza frente a una esposa permisiva ante la intimidad
entre el padre y la hija. A esto se pueden sumar las ausencias pro-
longadas de aquélla y su propia insatisfacción sexual matrimonial.
Muchas veces se niega a creer la conducta de su marido o, de lo
contrario, siente impotencia frente a tal situación.
La violencia puede instalarse cuando la menor es adolescente y
trata de establecer relaciones con · personas de su edad; puede en-
tonces confesar, denunciar o callar. Esto es lo que habitualmente
sucede, ya que su vínculo con el padre es tal que lo ocultará para
siempre. El padre incestuoso · (según estudios) es· un hombre tími-
do, introvertido, inhibido con otras mujeres, inmaduro psicosexual-
mente, de baja inteligencia, alcohólico, de bajo nivel socioeconómi-
co, promiscuo, ignora las normas sociales por su bajo nivel de
interacción social. Su única relación sexual la mantiene con su es-
posa y cuando ésta fracasa, aparece el padre "endogámico", que
ejerce su sexualidad sólo en el hogar, ya que es incapaz de buscar
otra mujer adulta fuera de su casa. Así se llega a establecer un
verdadero vínculo carnal y amoroso, donde la hija mayor ocupa el
rol de "cónyuge" y "buena madre".
a) INDICADORES PSÍQUICOS EN EL ABUSADO. Aparecen las siguientes al-
teraciones:
1) Pesadillas . .
2) Trastorno del sueño.
3) Crisis de pánico.
4) Enuresis.
5) Miedo a la oscuridad.
6) Disminución del rendimiento escolar.
7) Juegos sexuales no apropiados para la edad.
8) Dolores difusos sin causa.
9) Cambios de la personalidad.
1 O) Hiperactividad, agresión o depresión.
b) INDICADORES FÍSICOS EN EL ABUSADO. Los m¡\s comunes son los
enumerados a continuación:
1) Hiperpigmentación de los labios de la vulva.
2) Infecciones urinarias recurrentes.
3) Enfermedades de transmisión sexual.
4) Embarazo.
310 MALTRATO INFANTIL

5) Diám etro horiz ontal de la aper tura vagin al mayo r de 1 cm

en prepú beres .
6) Desg arro hime neal, prefe rente ment e entre hora 3 y 9.
7) Borr amie nto de los plieg ues del ano.
8) Dilat ación del esfín ter anal exter no e inter no (muy discu
-
tido) .
e) Ex4.AI EN DEL A.BUSADO. Cuan do la vía de acces o carn al a la me-
nor fue vagin al, se debe n busc ar signo s de desfl oraci ón hacie ndo
un estud io exha ustiv o del hime n. Aun así a veces es difíc il llega r a
una conc lusió n certe ra, por eso se debe trata r de reun ir la mayo r
canti dad posib le de prue bas.
La sigui ente tabla indic a parám etros norm ales de desa rroll o en
la pube rtad (cuad ro V-1).

Edad 1nedia de inicio

Proceso
\faron es Mujeres
Aurnenlo del volum en testic ular 11,6 -
Desar rollo mama rio - 11,2
Desar rollo del vello pubia no 13,4 11,5
Pico de veloc idad del crecim iento 14, 1 12, 1
Mena rca - 12,5 .
Vello pubia no adult o 15,2 14,4
Mama adulta - 15,3
Pico de masa ósea 20 16,5

Cuadr o V-1

1) "Him en" prov iene del latín (hynz en) y del gneg o (uµ'fÍv), sig-
nific ando en ambo s casos "men 1bran a". Es una fina mem bran a re-
sulta nte del repli egue de la muco sa vagin al, y se extie nde a la línea
de unión vulvo vagin al, estre chan do la luz. Prese nta dos bord es:
uno conti núa en la vagin a; el otro está libre, y es casi siem pre .irre-
gular , festo nead o, por lo que debe evita rse hace r falso s diagn óstic os
de desg arro hime neal. Histo lógic an1c nte es tejid o cone ctivo con
abun dante s fibra s elást icas y rica1 nente vascu lariz ado, tapiz ado en
su parte exter na por epite lio pavim entos o estra tifica do. Su espe-
sor es de 1 mm, apro xima dame nte, y su cons isten cia es varia ble:
desd e los muy elást icos, que no se desg arran (hí1n enes comp lacie n-
tes) hasta los carti lagin osos o tendi noso s (infr ecue ntes) .
Con respe cto a su morfología,_ ~egún la dispo sició :1 ~e la mem -
bran a y el orific io, Toin ot los clasif ica de la mane ra s1gu1ente (cua-
dro V-2):
 POR ACCIÓN 311

. - - - - - - - HIMEN - - - - - - - .

Según Según
los bordes su forma
del orificio
Típico Atípico
!
Regular o continuo
Irregular o fimbriado 1
Anular o circular Perforado
l
Imperforado
(más frecuente)
Semilunar o falciforme
Labiado o vertical l
Biperforado o septado
Parcialmente septado
o en corazón
De múltiples orificios
o cribiforme

Cuadro V-2

a) Hirnen típico: puede ser anular o circular (forma de diafrag-

ma y puede ocupar el centro
o ser excéntrico); semilunar o
falciforme (forma de medialu-
na con concavidad anterior, per-
diendo sus extremos hacia · la lí-
nea media), y labiado o vertical
(la membrana presenta una hen-
didura central alargada en senti-
do anteroposterior; los bordes li-
bres pueden ser más o menos
móviles, por lo que la penetra-
ción puede ser fácil, sin ocasio- Figura V-10. Himen anular.
nar desgarros; figura V-1 O).
b) Himen atípico: puede ser imperforado (cuando falta congéni-
tamente el orificio himeneal); biperforado (generalmente coincide
con una vagina tabicada, los dos orificios separados por un septum
pueden ser desiguales, de disposición transversal o longitudinal);
cribiforme (presenta múltiples orificios), y en corazón (un septum
incompleto se prolonga hacia el orificio, dando el aspecto de co-
razón).
2) La desfloración o ruptura del himen es causada por la intro-
ducción del pene o de elementos sólidos (palo, dedos), o por ia-
trogenia accidental, mientras que deportes, como la equitación, o
prácticas, como la danza, no se consideran que ocasionan des-
garros.
a) Desgarro completo: es el que se extiende desde el borde libre
del himen al de inserción vaginal.
 312 MALTRATO INFANTIL

b) Desgarro inconipleto: se extiende desde el borde libre sin lle-

gar al de inserción vaginal, es poco frecuente . Respecto ·del núme-
r? de desgarros, Gon~alves Teixeira encontró que el 57% de las víc-
timas tenía un solo desgarro y el 37%, dos desgarros. En cuanto a
la ubicación, la mayoría de los autores considera que predominan
en hora 6; otros amplían más el margen (entre hora 5 y 7) y otros,
entre hora 3 y 9; este último es el más aceptado.
Hay quienes consideran que los desgarros dependen de la for-
ma de los hímenes; así tenemos que en los anulares se sitúan
en hora 2, 5, 7 y 10 y en los semilunares en hora 4 y 8 (ver figura
V-11).
En términos generales, en las menores impúberes el desgarro
es incompleto, y en las núbiles es completo.
Cuanto más joven sea la niña, hay menos posibilidades de que
se produzca la introducción completa del pene, siendo los desga-
rros incompletos, pero son más importantes las lesiones a nivel vul-
voperineal. .,
A mayor edad de la menor, el desgarro es completo y con me-
nos lesiones en zonas par~genitales.
El desgarro reciente se presenta como una herida en la mucosa
de color roja, congestiva, a veces sangrante, de bordes irregulares.
La cicatrización tarda alrededor de 7 a 1O días (con un máximo de
21 días) y es en cada borde por separado, es decir que la cicatriz
no vuelve a reconstruir el himen que queda dividido en colgajos,
llamados "carúnculas himeneales". Si sucede la unión de los col-
gajos, queda una cicatriz blanquecina y retráctil. Las infecciones
sobreagregadas retardan más la cicatrización. Es imposible deter-
minar la antigüedad de una cicatriz en forma macro~cópica. Var-
gas Álvarado estudió mediante biopsias el borde del himen, y llegó
a establecer la edad del desgarro. Como diagnóstico diferencial es
importante tener presente las escotaduras congénitas, pues éstas
nunca llegan al borde de inserción (cuadro V-3) .

Desgan-o traumático Escotadura congénita

Bordes irregulares Bordes regulares
Bordes constituidos por tejido cica- Cubierto por epitelio pavimentoso
trizal blanquecino estratificado
Hay signos de infección y organiza- No hay signos de infección, si lo hay
ción cicatriza! en los bordes es vulvovaginal

Profundidad en toda la extensión, Incompleta sin llegar a la superficie

hasta su inserción en la vagina de inserción en la pared vaginal (sig-
no de Haberda)

Cuadro V-3
 POR ACCIÓN 313
Puede haber coito sin desfloraci ón y desfloraci ón sin coito. En
el primer caso por agenesia himeneal, complace ncia de la membra--
na, amplitud del canal genital femenino o pequeñas dimensio nes
del pene; en este caso podrá afirmarse la integridad del himen, pero
no la virginidad . En el segundo caso, predomin antement e por in-
fecciones, traumatis mos (caer a horcajada s de un objeto sólido), ia-
trogenia, introducc ión de un objeto o un dedo en la heteroma stur-
bación o en el atentado al pudor.
Hay que considera r el desarrollo anatómico de la niña de acuer-
do a .la edad, para lo cual se pueden tener en cuenta como referen-
cia los siguientes diámetros del orificio himeneal (aunque varían
según la naturalez a y contextur a física de cada niña):

1ª infancia: 4 mm
5 años: 5 mm
7 a 9 años: 7 mm
Prepuberal : 1 cm
A partir de los 5 años, el diámetro aumenta aproxima damente
1 mm, por año; en términos generales una niña con un orificio
mayor de 1 cm puede ser una eventual víctima de abuso sexual.
J) En las niñas menores de 6 años, el ángulo subpúbico es muy
agudo, haciendo imposible el coito.
2) En niñas de 6 a 11 años, es posible, pero si el pene es de un
adulto, por las dimension es reducidas de la niña, provocará desde
desgarros hasta ruptura del tabique recto-vag inal. Si el pene es
pequeño, las lesiones serán menos graves.
3) En adolescen tes se produce rotura del himen con pocas le-
siones paragenit ales. Es frecuente que las lesiones genitales sean
producid as por cuerpos extraños, las manos o accidente s por
caídas.
En todo coito vaginal en una mujer virgen se debe tener muy
presente lo dicho con anteriorid ad, pero en una mujer desflorad a
ya no existirán huellas himeneale s, por lo que se deben considera r
los signos generales que deja todo coito y efectuar una prudente
valoració n de ellos.
Se debe buscar: 1) pelos de los genitales; 2) esperma en los ge-
nitales, ropas, boca, ano u otras zonas; 3) saliva; 4) embarazo , ca-
lostro; 5) enfermed ades de transmisi ón sexual (pueden ser indicios
de mucha im_p ortancia para demostra r abuso sexual); 6) material
subungue al; 7) cualquier elemento o sustancia extraña, y 8) cual-
quier otro tipo de lesiones.
1) EXAMEN GENITAL. En mujeres debe realizarse en forma directa
con buena luz, lupa y con colposcop io. La posición para el examen
puede ·ser genupecto ral o supina. La observaci ón debe ser prolija,
314 MALTRATO INFANTIL

ordenad a y metódic a. Se comien za por los labios mayore s, luego

los labios menore s, el tejido periure tral y el meato uretral (en cada
uno de ellos registra r las anorma lidades existent es); se continú a con
el himen, describi endo la forma y la maniob ra utilizad a (por trac- ·i .

ción o separac ión lateral, llamada "maniob ra de la rienda") y si exis-

te_n desgarr os (comple tos, incomp letos y la localiza ción); continu ar J,- • ,,

con horquill a, vagina y cérvix, describi endo las lesiones existent es y

sus localiza ciones. Hay que graficar y fotograf iar las lesiones .
En varones , se debe examin ar el pene, registra ndo las lesiones o
anorma lidades, si present a circunc isión o no; continu ar con el mea-
to uretral, escroto y testícul os. Grafica r y fotogra fiar las lesiones .
2) PENETR4C JóN ANAL "Penetr ación anal" o "coito anal" se deno-
mina a la introdu cción del pene en erección en el ano. Pederas ta
activo es quien realiza el acto y pasivo, el que se somete. Puede
cometer se en mujeres , hombre s y niños. En estos últimos es fre-
cuente pero no se denunci a.
Para la ley argentin a (25.087) , "el acceso carnal o violació n" es
la penetra ción del pene por la cavidad anal, vaginal o bucal.
Puede haber distinto s tipos de lesiones según se trate de un
solo hecho o de varios repetido s en forn1a crónica con el pene u
otros objetos.
El exa1nen anal en mujeres y varones debe efectuar se en posi-
ción lateral izquierd a con las rodillas flexiona das y separan do los
glúteos con ambas manos. En condicio nes normale s, el orificio
anal se encuent ra cerrado y su
- - - -'·. ,:-.·: '!:~:!~~~~-·.·t~f : aspecto es de hendidu ra en sen-
l :

•
. l
'
- ;
i
tido antcrop osterior , de la cual
'
.. _· ;
parten nun1eros os pliegues en· for-
• . ·. t,., ..

ma radiada.
,. ·/:
Es práctico usar el método
. ~ de la "esfera horaria" como refe-
=.:-\
.
. .
'; • rencia para localiza r las lesiones,
:·,,)• .:
tanto anales con10 himenea les (fi-
gura V-11 ).
Examina r la piel perianal , los . 1

pliegues anales y registra r le-

Figura V-1 l . Esfera horaria de refercn- siones o anorn1a lidades; luego 1
cia para l?callizar los dcs)garros (en este verificar el tono del esfínter (nor- 1
caso gemta es externos .
' mal, anorrna I , aumenta d o, dº1sm1- ·
.¡
uido) por observa ción o digitalm ente (esta t'~ltirna n_o
n _ .· hay espasmo dilatació n anal, lesiones
sé aconsej~ ),
(fisuras, excona-
O
p~r ª ver
51
. ·i·s cicratric es)· registrar la localizac ión y el número.
c1ones, equ1mos ,
d 1 1 · es determi. nar ' s1. su d ata. es
"' . 1-ec1ente
~ . . (conges
. 1·,
10n,
En to as . as hes10~ s violetas) o antigua (no sangran , cicatrice s,
hemorra gia, en1 ~ 0111; ausencia de lesiones ) . La magnitu d de
hemato mas amar idlle~,
las lesiones depen era e e a
ºt' f ctores con1 o la frecuenc ia de los actos,
 POR ACCIÓN 315

resistencia de la víctima, violencia del victimario, tamaño del pene,

edad del niño, etc.; se aconseja hacer el examen de inmediato.
3) LESIONES ANORRECTALES. Estarán presentes si hubo violencia o
desproporción anatómica. Si esto sucede, se deben buscar excoria-
ciones, laceraciones, desgarro rec-
toperineal, fisuras en los pliegues
anales (figura V-12); la mucosa
rectal estará tumefacta, a veces
sangra, con el correr de los días
las lesiones pueden infectarse; res-
pecto de las fisuras lleva a pen-
sar que hubo dilatación forzada
del ano, sin especificar de qué
elemento se trata.
Puede haber trastornos fun-
cionales corno "parálisis del es- •
.
.
.
• ¡ ..:: .. : ••: ., . • .

fínter anal", por el dolor, encon- Figura •v_ 12 _ Orificio anal con varios des-
trándose el ano dilatado ( a veces garros de una menor violada.
2 cm de diámetro); dura de 1 a 2
días, en forma de embudo con desaparición de los pliegues, aunque
encontrar el orificio entreabierto no es signo patognon1ónico de coi-
to anal. El esfínter interno (de contracción involuntaria) se en-
cuentra lesionado, paralizado y dilatado, mientras que en el esfín-
ter externo, de contracción voluntaria, la dilatación no dura más
que unos segundos en condiciones normales. Esta dilatación suce-
de por las lesiones y el dolor, produciendo una contracción refle-
ja del músculo eleyador del ano (conocido como ano infundibilifor-
me o en embudo); algunos autores dudan de su existencia. Estas
lesiones tienen una evolución de aproximadamente 5 a 1O días.
Con respecto a la dilatación del esfínter, para algunos autores,
s1 al pellizcar la piel cercana al ano, no se contrae el esfínter y la
dilatación es más de 15 mm y
dura más de 30 segundos (nor-
malmente es de 10 a 30 segun-
dos), y además advertimos que
los pliegues están desaparecidos,
hay hiperpigmentación de la zona
y el ano está rodeado por un ro-
dete fibroso (ano en diafragma;
figura 13) puede sospecharse de
penetraciones reiteradas o aten-
tados crónicos. Aunque algunos
Figura V-13. Borramiento de los pliegues signos, particularmente los rela-
anales y dilatación del anillo esfinteria-
no como resultado de reiterados coitos cionados con la dilatación del ano,
por vía anal en un niño discapacitado no deben ser tomados como in-
y desnutrido . dicadores absolutos, ya que pue-
 316 MALTRATO INFANTIL

den estar influidos por la tensión del niño, ocupación del recto
por materia fecal, problemas neurológicos (espina bífida), entre otros.
En los lactantes debe hacerse diagnóstico diferencial de las le-
siones encontradas con dermatitis del pañal o atópica, higiene ina-
decuada, fisuras por constipación, picaduras de insectos o parásitos
que producen lesiones por rascado, lesiones congénitas, heman-
gioma, vulvovaginitis por procesos infecciosos de origen no sexual
(Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus
grupos A y B, Streptococcus viridans, Escherichia coli, Salmonella) ,
traumatismos infectados, tumores, púrpuras, etcétera.
En la pederastia pasiva reiterada puede no haber signos al ser
. el ano muy dilatable, y al haber consentimiento, no hay violencia
en el acto sexual. Puede encontrarse dilatación refleja del ano, en-
grosamiento de la piel, rodete fibroso rodeando el ano, hiperpigmen-
tación de la mucosa, cicatrices en la piel y mucosa, desaparición de
los pliegues radiados, ano infundibiliforme (estos dos últimos con-
siderados de poco .}'alor diagnósÜco).
Además podemos encontrar enfermedades venéreas, dificultad
para caminar y defecar. En todos los casos, averiguar si el niño
padece alguna enfermedad, como constipación, diarreas crónicas,
uso de supositorios, enemas recientes, parásitos, traumatismos; es-
tos últimos afectan más al escroto y pene que al ano y recto.
4) LESIONES A DISTANCIA o EXTRAGENITALES. En general son produci-
das para vencer la resistencia de la víctima. Se pueden encontrar
excoriaciones, laceraciones, equimosis, heridas; deben buscarse con
preferencia en dorso, nuca, piernas y cara posterior de muslos; se
advierten además ·estigmas ungueales en rostro, nu'ca y miembros
superiores, producidas para acallar a la víctima o reducirla; tam-
bién hay sugilaciones sobré todo en zonas erógenas.
Es importante el examen precoz para obtener la mayor infor-
mación, pues las lesiones crónicas pueden desaparecer meses des-
~ pués _de haber cesado el abuso. Para llegar a un diagnóstico de
" abuso sexual hay que hallar los signos descriptos procediendo con
~ suma cautela. No dejar de investigar la presencia de enfermedades
:- de transmisión sexual. Solicitar laboratorio de hisopados vagi-
nal, anal y oral, como también análisis de VIH, VDRL (venereal di-
~ sease research laboratory), cultivos para enfermedad de transmisión
sexual (ETS), grupo sanguíneo, ADN, semen y test de embarazo.
~, Secuestrar 1as ropas íntimas para su examen y cualquier otro ele-
.., mento que pueda presentar indicios de abuso sexual. Documentar
,, y fotografiar los pasos realizados.
;,
5) PENETRACIÓN BUCAL. La st~cción del pene y los movimientos d e
~ av~nce y retr?ces~ no producen lesiones o éstas son muy leves (como
~ entema, equ1mos1s en paladar, mucosa bucal y labios) . Pero la in-
.,i traducción de objetos d~ros en ~oca, así como en la cavid ad vagi-
~, nal o anal, producen lesiones mas severas según las características
 POR ACCIÓN 317

del objeto (consistencia , tamaño, superficie lisa o rugosa), de la ca-

vidad donde se introduzca y la violencia aplicada.

§ 164. EXPLOTACIÓN LABORAL y MENDICIDAD. - En ambas modalida-

des, el menor es obligado, por padres o tutores, a obtener un bene-
ficio económico o similar, del que él no dispondrá, en detrimento
de las actividades sociales y escolares del niño.
Los indicadores son: a) trabajos excesivos o inadecuados para
la edad del menor; b) actividades callejeras (trenes, estaciones, etc.)
que colocan al niño en grave riesgo de sufrir accidentes y abusos, y
e) limosnear (y ser castigados si no consiguen dinero).

§ 165. En semejante contexto, sus conductas for-

CoRRVPCióN. -
zosamente serán desviadas y antisociales.
Algunos indicadores son: a) hábitos dañosos y conductas adicti-
vas al alcohol y a las drogas; b) conductas agresivas y vio_lentas, y
e) prostitución .

§ 166. SiNDROME DE MüNCHAVSSEN. - Consiste en que el padre, ma-

dre o tutor simulan trastornos físicos patológicos en el niño, difíci-
les de demostrar; por lo tanto, éste se ve sometido continuamen te a
estudios o internacione s innecesarias.
Los indicadores son: a) r eiteradas consultas médicas; b) no se
cuenta con un médico de cabecera que lleve el control sanitario del
niño; e) cambios constantes de lugar de atención; d) casi siempre
las consultas se hacen los fines de semana o en horarios nocturnos;
e) el adulto demuestra conocimient os amplios sobre síntomas y te- .
rapias; f) suministro de sustancias o empleo de medios técnicos que
agreden al niño,· y g) buen nivel educativo del adulto.

§ 16 7. El principal es el consumo de dro-

MALTRATO PRENATAL. -
gas durante el embarazo, lo cual motiva que nazcan niños inmadu-
ros, con trastornos en el desarrollo pondoestatu ral, trastornos neu-
rológicos o con dependencia física a las drogas.

§ 168. Se origina cuando el niño ingiere sustan-

INTOXICACIÓN. -
cias o compuestos químicos nocivos para él. Estos productos pue-
den pertenecer a sus padres y tomarlos el menor por su cuenta, o
bien ser ellos mismos quienes se los suministren .
. S_o n ~1:dicadores: ª!
intoxicación por medio ·de la lactancia; b)
1ntox1cac1on por descuido o negligencia, y e) intoxicación violenta.

§ 169. A veces fáciles de confundir con

FORMAS RARAS Y GRAVES. -
l~siones accidentales, muchas, en ocasiones, llevan al óbito. Con10
eJemplo te°:emos la aspiración de pimienta, intoxicación con diver-
sas sustancias de uso común como la sal quen1aduras con secador
de pelo, etcétera. '