Plasticidad y

Neurorrehabilitación
INSTITUT GUTTMANN
INSTITUTO UNIVERSITARIO DE NEURORREHABILITACIÓN ADSCRITO A LA UAB

DOCENTE RESPONSABLE: CARLOS CHAMBA - ECUADOR

2
 A leading hospital in the medical treatment, surgery and comprehensive rehabilitation of
patients with spinal cord injury, acquired brain damage or any other neurological disability.

Its goal is to provide the most comprehensive, customized and specialized medical and rehabilitation care at the highest
human, scientific and technical level.
Its modern facilities, a team of nearly 400 practitioners and a record of 22,000 patients treated make Institut Guttmann
into one of the most advanced, world-class hospitals of its kind.
INSTITUT GUTTMANN is, at the same tame, a Research Institute affilitated to the
Universitat Autònma de Barcelona_UAB

As a RESEARCH INSTITUTE, it has the mission of developing the academic, scientific and research aspects of neuroscience
in general and neurorehabilitation and technologies applicable to personal autonomy in particular.
5 lines of interdisciplinary teaching oriented within the ECTS.
- 2 ECTS MASTERS
- ECTS Master degree in neurorehabilitation
- ECTS Master degree in neuropsychological rehabilitation and cognitive stimulation.
- 21 SPECIALIZATION COURSES in neurorehabilitation.

- TITLE OF EXPERTISE in neurorehabilitation -FELLOWSHIP.

During the period 2004-2016: .

We have contributed to the training of >1.200 students

(175 Official Masters, 9 titles of expertise, >800 specialization courses
and 160 diploma and non official masters)

>200 Residents rotation of three months

40% from Catalan hospitals, 30% from other autonomous communities
and 30% from foreign countries (20% from Latin American countries),

and practical training of >500 professionals and/or students from different disciplines of health sciences related to
neurorehabilitation.

5
El concepto de plasticidad cerebral
…las habilidades del pianista… resultan inaccesibles al
ser humano no entrenado. La adquisición de estas
habilidades requieren años de práctica física y mental.
Para entender plenamente este fenómeno complejo,
es necesario admitir, además de la potenciación de vías
preestablecidas, el establecimiento de nuevas
conexiones, a partir de la ramificación y crecimiento
progresivo de arborizaciones dendríticas y nuevos
terminales…
…Este desarrollo es consecuencia del ejercicio, y se
detiene y se revierte en cerebros que no son
cultivados.

Santiago Ramón y Cajal (Textura del sistema nervioso del

hombre y de los invertebrados)
Nobel prizes…

16/11/16 7
Nobel prizes…
Los cambios comportamentales están
relacionados con la asociación entre
estímulos.
- Capacidad simbólica
- Aprendizaje
- Memoria

16/11/16 8
La función de integración
El sistema nervioso elabora respuestas motoras a estímulos sensoriales.

◦ Mecanismos reflejos

El sistema nervioso es capaz de modificar su estructura para ofrecer la

respuesta más adecuada al ambiente

La evolución en la escala filogenética se caracteriza por la aparición de

mecanismos de regulación de sistemas reflejos más primitivos.

◦ Conductas elaboradas

16/11/16 9
La función de integración

16/11/16 10
La función de integración

16/11/16 INTRODUCCIÓN 11
Nobel prizes…

12
Mecanismos de plasticidad
• Cambios en el balance inhibidor excitador

• Modulación de las conexiones sinápticas existentes

• Cambios de la excitabilidad en la membrana

• Cambios estructurales observados a nivel microscópico

• Generación y maduración de nuevas neuronas que pueden ser

incorporadas a una determinada red neural

Álvaro Pascual-Leone
Vicedecano de investigación translacional
Harvard University

13
 Mecanismos de plasticidad
Annu. Rev. Neurosci. 2005. 28:377–401
doi: 10.1146/ annurev.neuro.27.070203.144216
No es sinónimo de:
Copyright® 2005 by Annual Reviews.
All rights reserved 0147-006X/05/0721- 0377$20.00
◦ Cambios comportamentales
◦ Recuperación funcional
◦ Cambios funcionales

Plasticidad es:
◦ Una capacidad del SNC que le permite adaptarse a los cambios observados en
el medio
◦ Asociada al aprendizaje y al desarrollo
◦ Implicada en la respuesta a las lesiones
◦ Continúa vigente tras lesiones del SN
◦ NO es una función específica del mecanismo de respuesta a las lesiones
◦ NO siempre es eficaz en relación a su recuperación
◦ Escapando a las limitaciones del propio genoma

16/11/16

Annu. Rev. Neurosci. 2005. 28:377–401
doi: 10.1146/ annurev.neuro.27.070203.144216
Copyright® 2005 by Annual Reviews.
All rights reserved 0147-006X/05/0721- 0377$20.00
16/11/16
Mecanismos de plasticidad
Las lesiones en el SNC pueden producir:
• Ausencia de alteraciones perceptibles
• Cambios demostrables por pruebas específicas sin relevancia clínica
• Cambios con relevancia clínica que necesitan atención médica
• Pérdida de capacidades aprendidas previamente
• Aparición de comportamientos por desinhibición
• Aparición de la función alterada por readaptación de los elementos
◦ Cambios de estrategias o de las propiedades de computación
• Aparición de nuevos comportamientos:
◦ Adaptativos
◦ Maladaptativos
Estimulación cerebral no invasiva
Un campo magnético de intensidad variable puede inducir
una corriente eléctrica en un conductor cercano cuya
intensidad es proporcional a la del campo y a su velocidad
de variación

16
 La estructura modificada por la experiencia
Práctica Piano

Control

Probabilidad de evocar un
Día 1 Día 3 Día 5 PEM en el flexor del carpo

0% 100%
…las habilidades del pianista… resultan inaccesibles al ser humano no entrenado.
La adquisición de destas habilidades requieren años de práctica física y mental.
Para entender plenamente este fenómeno complejo, es necesario admitir, además de la potenciación de vias preestablecidas, el
establecimiento de nuevas conexiones, a partir de la ramificación y crecimiento progresivo de arborizaciones dendríticas y nuevos terminales…
…Este desarrollo es consecuencia del ejercicio, y se detieney se revierte en cerebros que no son cultivados.

Santiago Ramón y Cajal (Textura del sistema nervioso del hombre y de los invertebrados)

17
 La estructura modificada por la experiencia

Reorganization of human cortical motor output maps following traumatic forearm amputation.
Pascual-Leone A1, Peris M, Tormos JM, Pascual AP, Catalá MD.
Neuroreport. 1996 Sep 2;7(13):2068-70.
Modulación excitabilidad cortical
Modulation of cortical motor
output maps during development
of implicit and explicit
knowledge.
Pascual-Leone A, Grafman J,
Hallett M.
Science. 1994 Mar
4;263(5151):1287-9.
Modulación excitabilidad cortical
Aplicaciones terapéuticas: Depresión
 Aplicaciones terapéuticas: Depresión

Rapid-rate transcranial magnetic stimulation of left dorsolateral prefrontal cortex

in drug-resistant depression.
Pascual-Leone A, Rubio B, Pallardó F, Catalá MD.
Lancet. 1996 Jul 27;348(9022):233-7.
 Aplicaciones terapéuticas: Negligencia

rTMS of the unaffected hemisphere transiently reduces contralesional visuospatial hemineglect.

Oliveri M, Bisiach E, Brighina F, Piazza A, La Bua V, Buffa D, Fierro B.
Neurology. 2001 Oct 9;57(7):1338-40.
Aplicaciones terapéuticas: Afasia
Aplicaciones terapéuticas: Afasia
Pat1
Nombrando figuras
22 meses tras AVC

Pat2
Generando verbos
5 meses tras AVC
 Aplicaciones terapéuticas: Afasia
Gowers, 1887:

• Afasia consecuencia de un ACV en el

hemisferio derecho
◦hemiplejia izquierda
◦confirmada por necropsia

• En un sujeto que había sufrido un

ACV previo en el hemisferio izquierdo
◦hemiplejia derecha
◦Afasia residual recuperada

Heiss et al;1999, Ann of Neurology Hund-Georgiadis, et al;2000, Neurology

 Aplicaciones terapéuticas: Afasia
40 R BA 45 20

30 15
R BA 44
20 10

10 5

0 0
-10 R M1
-5
R BA 22
-20
R BA 44 -10
-30 R BA 22
-15
-40 R M1 R BA 45
-20
-50

Improved naming after TMS treatments in a chronic, global aphasia patient--case report.Naeser MA,
Martin PI, Nicholas M, Baker EH, Seekins H, Helm-Estabrooks N, Cayer-Meade C, Kobayashi M, Theoret H,
Fregni F, Tormos JM, Kurland J, Doron KW, Pascual-Leone A.Neurocase. 2005 Jun;11(3):182-93.
Aplicaciones terapéuticas: Espasticidad
Reduction of spasticity with repetitive
transcranial magnetic stimulation in
patients with spinal cord injury.
Kumru H, Murillo N, Samso JV, Valls-Sole J, Edwards D, Pelayo R,
Valero-Cabre A, Tormos JM, Pascual-Leone A.
Neurorehabil Neural Repair. 2010 Jun;24(5):435-41
Aplicaciones terapéuticas: Marcha
Motor and gait improvement in
patients with incomplete spinal
cord injury induced by high-
frequency repetitive transcranial
magnetic stimulation.
Benito J, Kumru H, Murillo N, Costa U, Medina J, Tormos
JM, Pascual-Leone A, Vidal J.
Top Spinal Cord Inj Rehabil. 2012 Spring;18(2):106-12.
Estimulación cerebral no invasiva
Luigi Galvani Duchenne
 Aplicaciones terapéuticas: Dolor Neuropático
• ECNI induce una mejoría del dolor
neuropático crónico en la lesión
medular
• La ilusión visual de marcha induce una
mejoría del dolor neuropático crónico
en la lesión medular
• La combinación de ambas es mayor que
las dos por separado

Effectiveness of tDCS and visual illusion on neuropathic pain in spinal cord injury.
Soler MD, Kumru H, Pelayo R, Vidal J, Tormos JM, Fregni F, Navarro X, Pascual-Leone A.Brain. 2010
Sep;133(9):2565-77
I+D+i
DEL RETO AL DESAFÍO…
Institut Guttmann:
hospital de alta complejidad
 INSTITUT GUTTMANN: investigación, desarrollo e Innovación
El Institut Guttmann mantiene un enfoque proactivo para mejorar la atención, y los procedimientos diagnósticos y terapéuticos
Mejorar la eficiencia de los procedimientos de rehabilitación
◦ intensidad de los tratamientos.
◦ seguridad de los pacientes y los terapeutas.
◦ homogeneidad y reproducibilidad.

• Generar información objetiva sobre cada procedimiento relacionadas con:

– intensidad de tratamiento.
– nivel de aplicación.
– signos objetivos y grado de respuesta clínica.
– identificación de patrones de respuesta: evolución, meseta, cronicidad …

Mejorar la relación paciente-terapeuta:

◦ intensificar los tratamientos en función de las necesidades
◦ más información para diseñar tratamientos más personalizados.

• Identificar las necesidades insatisfechas que potencian:

– - nuevos procesos para la investigación de bottom-up.
– - alianzas con socios tecnológicos
– - I+D de nuevas soluciones tecnológicas.

Generar nuevos procesos de innovación y valorización de solución.

INSTITUT GUTTMANN:
investigación, desarrollo e
Innovación
Un problema reconocido en H2020
El deterioro cognitivo es la principal causa de discapacidad, según informa la OMS. De los 5
principales problemas de salud en las sociedades desarrolladas durante los próximos 20
años, 3 se asocian a enfermedades con alteraciones cognitivas
◦ Daño Cerebral Adquirido: En la Unión Europea se estiman 1.200.000 casos nuevos cada año a consecuencia de los
Ictus y los TCE.

◦ Envejecimiento y demencias: La esperanza de vida actualmente en Europa es superior a los 75 años, dato que
asociado a las demencias en esta franja de edad, nos habla de una patología con un carácter casi epidemiológico.

◦ Enfermedades Mentales: En Europa se diagnostican, cada año, más de 250.000 casos nuevos de esquizofrenia.

La discapacidad cognitiva en la infancia:

◦ Discapacidad Intelectual

◦ Trastornos del desarrollo cognitivo en la infancia. Se considera que , del 16% de niños con fracaso escolar en Europa,
un volumen importante esconde alteraciones cognitivas latentes de diferente etiología.
INSTITUT GUTTMANN: innovación en servicios abiertos
Tecnologías de la comunicación
Entornos colaborativos
Modelos de interacción asíncronos
Interoperabilitat
Tecnologías de la Información
KDD
Data Mining
Metaheurísticas
Sostenibilidad
Conocimiento
Desde 2005
– Asistencia a la toma de decisiones
• 3.500 programas de rehabilitación
– Genera evidencia desde la clínica
cognitiva
– Avanza hacia la medicina personalizada
– Intensiva
– Personalizada
Valoritación – Supervisadas
Método y sistema para guiar de forma segura unas intervenciones
– Entretenida
en procedimientos cuyo substrato es la plasticidad neuronal
(PCT/ES2008/000677) • > 110.000 sesionss
– Monitorizadas y avaluadas
• > 625.000 tasques
– 625.000 hipótesis terapeuticas
contrastadas

Modelos de Gestión
• 1.500 Institut Guttmann
• 500 Domicilis
• 1.000 Hospitales, centros de día, etc

Microgestión Mesogestión Macrogestión

INSTITUT GUTTMANN: innovación en servicios abiertos
Desde 2005 DOMICILIOS Centro Polivalent Barcelonès
Centro Sociosanitario Sta.

• 3.500 pacientes Creu (Vic)

Desde 2008
• 40 plataformas remotas Asociación ATENEO, Castellón

Centro Sociosanitario Sant Jaume

• 430 pacients i Sta. Magdalena (Mataró)

Centro de Día de Aspid

(Lleida)

Desde 2010:
• Tratamiento en domicilios
• 400 pacientes Centro Estatal de Atención al
Daño Cerebral (IMSERSO)

Centro Sociosanitari
Centro Sociosanitari
OFrancolí
Sant Josep (Igualada)
(Tarragona)

Diferenciación
INSTITUT GUTTMANN: innovación en servicios abiertos

www.gnpt.es
INSTITUT GUTTMANN: innovación en servicios abiertos
An aging environment
Actual model of care provision is no longer sustainable NEITHER we have an experience facing aging
Pyramidal model of care delivery: • Most severe condition affect lower % of population
• Intensity of care decay in time
- Acute vs Chronic care
• Intensity of care tend to be inverse of the quantitative demand
- Changes of this trend are considered as epidemic
- Problems overwhelm solutions
- Innovation is needed
severity

• Aging is a growing demand

• Demand is extended and increased along time
• Problem expand beyond medical care
• Problem exceed social support networks
- In number
population - In complexity

POPULATION
INSTITUT GUTTMANN: innovación en servicios abiertos
INSTITUT GUTTMANN: innovación en servicios abiertos
The use of new technologies …
◦ Higher intensity rehabilitation processes
◦ Extending therapies
Personalized and
individualized

Supervised
Ecological

… in a economically sustainable way.

INSTITUT GUTTMANN: innovación en servicios abiertos
Feedback and Smart Interaction
Augmented Reality
Neurorestoration Context-awareness

Common data interface

Strategies Interactive Video
Knowledge-based Data
Ubiquity Analysis
Big Data
Intelligent data flow
Artificial Intelligence
Intelligent Monitoring
Wearable sensors Personalization
Activities of Daily
Internet of the Things
Living
Artificial Vision
INSTITUT GUTTMANN + GBT-UPM
 INSTITUT GUTTMANN + GBT UPM: Human Brain Project???

The HBP's ICT Platforms are:

Neuroinformatics: a data repository, including brain atlases
Brain Simulation: building ICT models and simulations of brains and brain components
Medical Informatics: bringing together information on brain diseases
Neuromorphic Computing: ICT that mimics the functioning of the brain
Neurorobotics: testing brain models and simulations in virtual environments
High Performance Computing: hardware and software to support the other Platforms
Investigación Social – QvidLab – Acciones dinamizadoras
CloudReh@b Home Patients Configuration Login (username)

❖ Avançar en el
c onoc im iento

❖ Compartir el
c onoc im iento
• Profesionales
• Personas afectadas
• Administración
• Multicéntrico
• Internacional

Funciones y Estructuras
Activitades
Participación
Factores Ambientales
- Barreras
- Facilitadores
Factores Personales
Investigación Social – QvidLab – Acciones dinamizadoras

CloudReh@b Home Patients Configuration Login (username)

❖ Avançar en el
c onoc im iento

❖ Compartir el
c onoc im iento
• Profesionales
• Personas afectadas
• Administración
• Multicéntrico
• Internacional

Funciones y Estructuras
Activitades
Participación
Factores Ambientales
- Barreras
- Facilitadores
Factores Personales
Investigación Social – QvidLab – Acciones dinamitzadoras

CloudReh@b Home Patients Configuration Login (username)

❖ Avançar en el
c onoc im iento

❖ Compartir el
c onoc im iento
• Profesionales
• Personas afectadas
• Administración
• Multicéntrico
• Internacional

Funciones y Estructuras
Activitades
Participación
Factores Ambientales
- Barreras
- Facilitadores Centro Colaborador de la O M S en Neurorehabilitación
Factores Personales