Central El Potrero, S.A de C.V.

FORMATO PARA INVESTIGACION DE PROBABLE ACCIDENTE

DEPARTAMTENTO DE SEGURIDAD INSUTRIAL

ANVERSO
Datos del trabajador

Nombre completo: Numero:

Edad: Departamento:

Categoría: TEMPORAL PERMANENTE EVENTUAL

Datos generales

Fecha en que sucede el DÍA MES AÑO Hora del supuesto HRS. MIN.
supuesto accidente: accidente

Turno: 1° 2° 3° 4° ZAFRA REPARACIÓN

Área o departamento donde ocurrió el supuesto accidente:

Sección donde ocurrió el supuesto accidente:

Nombre del jefe inmediato y/o supervisor del área:

Nombre de la primera persona de la empresa a quien reporta el

accidente:
DÍA MES AÑO HRS. MIN.
Fecha y hora en que reporta a la primera persona el accidente:

Descripción de los hechos y /o versión del trabajador

HORA EN QUE ACUDE AL HRS. MIN. ¿Concluyó su turno? SI NO

CONSULTORIO MEDICO
¿Se traslada al IMSS? SI NO
¿Controlado por el medico? SI NO
HORA DE HRS. MIN.
TESTIGO (S): TRASLADO AL IMSS:
FIRMA:
REVERSO
Región anatómica involucrado

CRANEO TORAX ANT. MUÑECA GENITALES PIE

CARA TÓRAX POST. MANO MUSLO ESPESIFIQUE:
CUELLO BRAZO ABDOMEN ANT. RODILLA
HOMBRO CODO ABDOMEN POST. PIERNA
COLUMNA ANTEBRAZO PELVIS TOBILLO

MECANISMO DE LESIÓN:

Trauma

Acto Inseguro

Condición Insegura

Observaciones

Firmas

El Trabajador Supervisor/Jefe de Área Comisión Mixta Única

Supervisor de Seguridad Industrial Jefe de Seguridad Industrial
Elaboro Revisó