Formato: Autorización De Uso De Derechos

De Imagen Y Autor Para Producciones

De Contenidos Comunicacionales Unal

Yo,_KATHERINE VANESSA TORO SANCHEZ identificado con cédula de ciudadanía No.

_1113682565 de Palmira, actuando a modo de

Representación propia ( x )

Representación de Nombre del menor: No. Identificación del menor

un menor ( )

Representación de Nombre de la entidad: No. Identificación de la entidad

una entidad ( )

Autorizo a UNIMEDIOS para que la Oficina de Producción y Realización Audiovisual de la

Universidad Nacional de Colombia haga uso de mis derechos de imagen, patrimoniales de autor
(reproducción, comunicación pública, transformación y distribución) y conexos derivados de mi
nombre u obras que seleccione en el presente formulario y conservando mis derechos morales para
su uso en el programa, nota o pieza audiovisual titulada

“Ambientalmente UNAL, especial Abejas"

Además, autorizo que se agregue al banco de archivos de UNIMEDIOS para futuras producciones
de tipo fotográfico, radial, formato podcast, digital y/o audiovisual. Así como también, autorizó que
los productos audiovisuales sean emitidos en canales análogos y/o digitales y pueda ser alojado por
demanda en el canal Institucional de la Universidad Nacional de Colombia y en las redes sociales
administradas por Unimedios.

La presente autorización se otorga a perpetuidad, sin ninguna limitación territorial y a título

gratuito. No incluye exclusividad a favor de la Universidad Nacional Colombia; por lo tanto, se
reserva y conserva el derecho a otorgar autorizaciones similares directamente o a terceros en los
mismos términos. Declaro que soy el propietario de la imagen u obra que seleccionó. Por lo tanto, la
Universidad Nacional de Colombia y UNIMEDIOS no se hacen responsables por las reclamaciones
de tipo civil, penal, administrativo, económico o de cualquier tipo que emanen del uso de la imagen
u obra.
Las opciones que seleccione a continuación podrán ser utilizadas por la Oficina de Producción y
Realización Audiovisual de UNIMEDIOS para las producciones pertinentes y para ser agregadas al
banco de archivos de UNIMEDIOS.

Nombre SI X NO

Imagen SI X NO

Voces SI X NO

Archivos fotográficos SI X NO

Especifique tipo de archivo y título

“Ambientalmente UNAL, especial Abejas"

Archivos audiovisuales SI X NO

Especifique tipo de archivo y título:

“Ambientalmente UNAL, especial Abejas"

Archivos sonoros o musicales. SI NO x

Archivo y título

Interpretación SI NO x

Composición SI NO x

Especifique tipo de archivo y título

Entrevistas o declaraciones testimoniales SI X NO

Especifique tipo de archivo y título

“Ambientalmente UNAL, especial Abejas"

Locaciones SI NO x
 Especifique ciudad y dirección

La Universidad Nacional de Colombia, como responsable del Tratamiento de Datos Personales,

informa que los datos de carácter personal e imágenes expuestos en la presente grabación, se
encuentran bajo medidas que garantizan la seguridad, confidencialidad e integridad y su tratamiento
se realiza de acuerdo al cumplimiento normativo de la Ley 1581 de 2012 y de la Política de
Tratamiento de Datos Personales de la Universidad Nacional de Colombia. Puede ejercer sus
derechos como titular a conocer, actualizar, rectificar y revocar las autorizaciones dadas a las
finalidades aplicables a través de los canales dispuestos y disponibles en www.unal.edu.co o e-mail:
protecdatos_na@unal.edu.co. Teniendo en cuenta lo anterior, autorizo de manera voluntaria, previa,
explícita, informada e inequívoca a la Universidad Nacional de Colombia a tratar los datos
personales de acuerdo con las finalidades específicas para el desarrollo y ejercicio de las funciones
misionales de docencia, investigación y extensión, así como las relaciones académicas, laborales,
contractuales y todas las demás relacionadas con el objeto social de la Universidad.
NOMBRE: Katherine Vanessa Toro Sanchez
CC: 1113682565
TELÉFONO: 3107406126
E- MAIL: ktoro@darwinperennials.com
CIUDAD Y FECHA: 24/10/2022, Palmira