N° DE PUESTOS DE TRABAJOS

Evaluación básica de cumplimiento de la Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo (Ley N° LIMA

29783 y sus modificatorias) N° TOTAL DE TRABAJADORES
PROVINCIAS

LIMA
N° TOTAL DE SEDES
Empresa (Razón Social): ______________________________________________________________ RUC: _________________________________ PROVINCIAS

Actividad Económica: ____________________________________________________________ Fecha: ________________Dirección: _____________________________________________________

Indice de Frecuencia (2020): __________________
Indice de Severidad (2020): __________________
Es de vital importancia dar respuesta a cada uno de los ítems presentados:
- En el caso que cuente o cumpla totalmente con el ítem especificado marque con una "X" en la casilla "CT"
- Si Cumple Parcialmente con el item especificado maque con una "X" en la casilla "CP"
- Si no cuenta o no cumple con el item especificado maque con una "X" en la casilla "NC"

N° REQUISITOS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO CT CP NC EVIDENCIAS / COMENTARIOS

1 Política de Seguridad y Salud en el Trabajo

2 Objetivos y Metas del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo

3 Diagnostico de Línea Base

4 IPERC (matriz IPERC, Mapa de Riesgos y Jerarquía de Controles)

5 Requisitos Legales

5.1
Procedimiento documentado de Identificación, Mantenimiento y Evaluación de Cumplimiento de
los Requisitos Legales Aplicables

5.2 Matriz de Identificación de las Normas Aplicables

6 Programas de Seguridad y Salud en el Trabajo

7 Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo

8 Clausulas de Seguridad y Salud en el Trabajo insertos en el contrato

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N° REQUISITOS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO CT CP NC EVIDENCIAS / COMENTARIOS
9 Equipos de Protección Personal (EPP)

9.1 Requisito de EPP

9.2 Estándar de EPP por puesto de Trabajo

9.3 EPP normado y certificado

10 Monitoreos de Agentes Ocupacionales

10.1 Registros, informes

10.2 Programa de Monitoreos

10.3 Seguimiento y control de los monitoreos anteriores

11 Estadísticas de Accidentabilidad (Registro de estadísticas de Seguridad y Salud en el Trabajo)

12
Organización, Funciones y Responsabilidades (Perfil y descripción del puesto, manual de
funciones y obligaciones)

13 Capacitación / Entrenamiento / Formación

13.1 Programa de Capacitaciones

13.2 Inducción al personal nuevo

13.3 Competencias del expositor en el tema

13.4 Procedimiento de Capacitaciones

13.5
El personal es consciente de los riesgos y cumple con sus obligaciones ( toma acciones para el
control de los mismos)

14 Salud Ocupacional

14.1 Protocolo de Evaluaciones Medico Ocupacionales (EMO)

14.2 Evaluaciones EMO

14.3 Medico Ocupacional

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14.4 Programa de Vigilancia de Salud Ocupacional

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15
Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo (Libro de Actas, cumplimiento de Funciones y
Obligaciones)

16 Preparación y Respuesta Ante Emergencias

16.1 Brigadas de Emergencia

16.2 Plan de Respuestas Ante Emergencias y Contingencias

16.3 Plan de Simulacros y entrenamiento

16.4 Equipos (Botiquines, Camillas, etc.)

17 Investigación de Accidentes e Incidentes, Acciones Correctivas y Preventivas.

17.1 Procedimiento de Investigación de Accidentes e Incidentes

17.2 Registro de Investigación

17.3 Equipo de Investigación

18
Control Operacional (Procedimientos Operaciones, Permiso Escrito de Trabajos de Alto Riesgo
(PETAR), Análisis de Trabajo Seguro (ATS), hojas de Seguridad, Check List equipos, otros)

19 Gestión de Seguridad en Contratistas

19.1 Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR)

19.2 EPP

19.3 Sistema de Gestión SST

20 Auditoria

20.1 Registro de Auditorias

20.2 Seguimiento Plan de Acción de Auditorias

21 Revisión por la Alta Dirección (Revisión periódica del Sistema de Gestión de SST)

Nombre del Representante de la Empresa : _________________________________________________________________

Cargo: _______________________________________________________
Firma

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