TRABAJO PRÁCTICO GRUPAL

TEAM RESOURCE MANAGEMENT

CASO SWISSAIR 111

Profesora: Maira Fuligna

Alumnas: Patricia Castellino
Silvana Echazarretta
Claudia Parma
1° Cuatrimestre 2024 - LASNA
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AÉREA

CASO SWISSAIR 111

Introducción:

Este caso está basado en el accidente del vuelo Swissair 111, ocurrido el 2 de septiembre de

1998, sobre el Océano Atlántico, en la costa este de Canadá, a unos pocos kilómetros al

suroeste del Aeropuerto de Halifax y de la costa. La aeronave despegó del Aeropuerto

Internacional John F. Kennedy en la ciudad de Nueva York, Estados Unidos, y tenía como

destino el Aeropuerto Internacional de Ginebra en Ginebra, Suiza. El vuelo transatlántico

debía tener una duración de 8 horas.

El avión matrícula HBIWF, MD-11 (McDonnell Douglas), tenía una antigüedad de 7 años y 3

meses. Su primer vuelo fue en 1991. La cabina estaba configurada con 241 asientos, con

asientos de primera clase y clase ejecutiva equipados con un nuevo sistema de

entretenimiento en vuelo.

El capitán Urs Zimmermann, de 50 años de edad, tenía aproximadamente 10.800 horas de

vuelo de las cuales 900 eran en el MD-11. El primer oficial Stefan Löw; de 36 años de edad,

tenía aproximadamente 4.800 horas de vuelo incluidas 230 horas en ese tipo de avión.

Al momento del accidente la aeronave era operada por la línea de bandera de Suiza, quien

tenía un excelente historial de seguridad sin accidentes importantes durante casi dos décadas.

La aeronave despegó a las 20:06 horas. Durante 13 minutos (desde las 20:33 a las 20:47 hs.) la

aeronave no tuvo comunicación con el control debido a un error en la configuración de la

frecuencia de la radio.

Volando sobre el océano, hacia el este, con FL330 y a la altura de la costa de Nueva Escocia, a

las 22:10 horas, el primer oficial detectó un olor inicial en la cabina y a los pocos minutos el

comandante percibió un leve rastro de humo que se desprendía del techo justo al lado de una

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rejilla de ventilación del techo en la parte posterior de la cabina de vuelo. El primer oficial

investigó la situación pero el humo había desaparecido. El capitán llamó a una de las auxiliares

de a bordo y le consultó si había notado un olor inusual en primera clase. La azafata negó

haber sentido algún olor extraño en la cabina de pasajeros, pero afirmó que había olor a humo

en el cockpit. Los pilotos creyeron que el olor se debía a una pequeña contaminación del

sistema de aire acondicionado. Los pilotos no tenían forma de saber si realmente se había

iniciado un incendio en el techo de la cabina ya que no era un lugar donde se esperaría un

incendio. Sin embargo, un cable que suministraba energía al sistema de entretenimientos a

bordo, experimentó una falla que provocó un arco eléctrico. Este tipo de fallas son

habitualmente detectadas por disyuntores, pero las aeronaves MD-11 tenían una

configuración que no detectaba este tipo específico de arco voltaico, ya que se consideraba

dentro del rango normal. Los cables siguieron haciendo chispas y entraron en contacto con

material de aislamiento que se utilizaba en el ático de la cabina para regular la temperatura y

reducir el ruido. El material era inflamable y permitió que el incendio se produjera y se

propagara en el techo de la cabina.

La aeronave se incendió durante el vuelo, se estrelló y cobró la vida de sus 229 ocupantes.

Consignas a desarrollar:

1) ¿Cómo influyeron los factores humanos en el accidente del vuelo 111 de Swissair? ¿Creen

que hubo problemas de comunicación o coordinación entre la tripulación?

En el video se muestra que el comandante, a pesar de estar a una distancia aproximada de 500

km, solicitó desviar el vuelo a Boston porque la empresa Swissair tenía una base de

mantenimiento en ese aeropuerto. Esto demuestra que la decisión que inicialmente tomó el

capitán está directamente relacionada con directivas de la empresa ya que, se basa en dejar la

aeronave en la base donde tendría la revisión de los técnicos con la intención de retomar

posteriormente el vuelo a Ginebra.

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Luego, el controlador les sugirió dirigirse al Aeropuerto de Halifax, acción que fue aceptada por

la tripulación, poniendo rumbo a Nueva Escocia, que se encontraba a solo 103 kilómetros de

distancia. A pesar de la presencia de humo, todos los sistemas del avión funcionaban

correctamente por ese motivo, la tripulación no identificó la situación como urgente.

No se observan grandes problemas de comunicación o coordinación entre el comandante y

copiloto, se denota esta situación cuando el copiloto cedió el mando al comandante para

verificar la zona donde se detectó el rastro de humo. Pero por lo expuesto anteriormente,

podemos pensar que no había conciencia situacional sobre el peligro al que estaban expuestos

y la urgencia de la situación.

2) Teniendo en cuenta el concepto de TRM; ¿Consideran que las decisiones tomadas por la

tripulación fueron eficientes?

Las primeras decisiones tomadas fueron la resultante del desconocimiento de lo que estaba

sucediendo, esto se ve evidenciado cuando:

 En primera instancia, el piloto solicitó dirigirse a un aeropuerto que no era el más

cercano.

 En segundo lugar, tomó la decisión de cambiar de destino al aeropuerto de

alternativa.

 Por último, por la carga de combustible que aún tenían, solicitó realizar la descarga del

excedente para poder aterrizar sin problemas, lo cual originó que tuvieran que volver

hacia el mar para realizar esta maniobra.

Sin duda, podemos pensar que, estas demoras no permitieron aterrizar el avión lo antes

posible. Por ello consideramos que la toma de decisiones no fue eficiente.

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3) Teniendo en cuenta los diferentes conflictos con los que se enfrentó la tripulación del vuelo

111 de Swissair. ¿Con qué interfaz del Modelo Shell los podemos relacionar?

 De acuerdo al modelo SHELL, y basándonos en las fallas de los sistemas eléctricos

(cables del sistema de entretenimiento) que tuvo el avión, podemos relacionar los

diferentes conflictos con la relación entre la interfaz Liveware – Hardware.

 Debido a los procedimientos y/o checklist de humo en cabina que complicaron más

aún la situación y tomando en cuenta la falta de un correcto procedimiento ante la

presencia de humo con causa desconocida, encontramos que también podemos

relacionar la siguiente interfaz Livewire- Software.

 Identificando la falta de conciencia situacional en la que se encontraba la tripulación,

lo relacionamos a la interfaz Liveware – Liveware.

 Si pensamos en el humo en cabina consideramos la relación Liveware – Environment.

4) ¿Qué obstáculos enfrento la tripulación y los controladores de tránsito aéreo en la

comunicación durante la emergencia?

La tripulación pasó de una situación de un vuelo tranquilo, a una señal de humo que

desaparece, situación que es cotejada con la tripulante de cabina. De esto se pasó a tener que

comunicar una situación de humo en cabina que iba in crescendo. Además, se comenzaban a

sumar temas como: Hacer una lista de chequeo en la que figuraba: “en caso de humo de

origen desconocido” “…cortar la alimentación de los sistemas no esenciales de la cabina…”

acción que llevaría a que el incendio se intensifique.

El control, al recibir el Pan-pan por humo en cabina, estuvo atento a todos los requerimientos

de la tripulación tanto en la solicitud de regresar al aeropuerto como la descarga de

combustible. No lo interiorizó como la emergencia que realmente se estaba desarrollando en

la cabina, como se hubiese denotado con un llamado de Mayday.

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Finalmente, al descontrolarse la incendio dentro de la cabina de mando, ambos pilotos envían

al mismo tiempo un mensaje de Mayday.

5) Teniendo en cuenta el modelo de la causalidad de accidente de Reason:

a) ¿Consideran que hubo fallas latentes? ¿Cuáles?

Cómo falla latente, había un cable en el sector del techo de la cabina de mando perteneciente

al sistema de entretenimiento, que no cumplía con las normas de seguridad.

El recubrimiento del techo interior de la cabina aunque era ignífugo no resistió el arco eléctrico

que se había generado y se transformó en un material que al incendiarse derramaba metal

líquido sobre la tripulación.

b) ¿Cuáles creen que fueron las fallas activas?

Fallas activas: un cortocircuito en el cable que proporciona energía al sistema de

entretenimiento de primera clase. Un cable provocó las chispas y al estar recubiertos por

material inflamable, actuó como el combustible que alimentó el incendio. El fuego avanzó y

fue cortando la energía de todo lo eléctrico del avión, incluyendo las cajas negras, este no

estaba integrado al sistema de corte de energía. Además no hubo sistema de

detección/extinción de incendio.

6) ¿Qué mejoras propondrían a modo de conclusión teniendo en cuenta los temas vistos

durante la materia TRM?

Varios especialistas concluyeron que en las condiciones dadas era imposible salvar la situación

ya que la destrucción fue incrementándose a medida que el fuego avanzaba

A modo de sugerencias proponemos:

 Revisión en laboratorio de los materiales que se utilizan en los nuevos sistemas a

implementar en las cabinas de los aviones.

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 Modificar los cables por otros con materiales apropiados que cumplan las normas de

calidad y seguridad.

 Incorporar sistemas de detección de incendio en la zona de cabina. Mejorar la check

list ante situaciones similares dónde no se corten los sistemas de ventiladores.

 Cambiar el recubrimiento interior de la cabina por material ignífugo adecuado.

 Desarrollar capacitaciones sobre toma de decisiones bajo presión y conciencia

situacional.

 Entrenamiento periódico de las tripulaciones sobre este tipo de fallas en simuladores

para resaltar la importancia de las acciones a realizar en caso de humo en cabina de

mando o de pasajeros cuando se desconoce la causa del mismo.

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