ENCUESTA PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO

Nombre completo:
Cedula: Cargo:
Fecha de diligenciamiento:

Responda las siguientes preguntas:

1. Fecha de nacimiento: /DD________ / MM________ / AA___________ /

2. Padece de alguna enfermedad o alergia: Si________ No _________

En caso afirmativo, indique cuál? _____________________________________
Indique si hace uso de algún medicamento para el control de la enfermedad o
alergia:
___________________________________________________________________

3. Estado civil:
a) Soltero d) Separado
b) Casado e) Viudo
c) Unión libre

4. Nivel académico:
a) Primaria. e) Profesional.
b) Bachiller. f) Especialización.
c) Técnico. g) Doctorado.
d) Tecnólogo. h) Maestría.

5. Dirección de residencia:
___________________________________________________________________

6. Teléfono celular:
___________________________________________________________________

7. Teléfono fijo:
___________________________________________________________________

8. Estrato de residencia:
a) 1 d) 4
b) 2 e) 5
c) 3 f) 6
9. Número de personal que dependen económicamente de usted:

__________________________________

10. Tiempo laborado en la empresa:

__________________________________

11. Tiempo desempeñado en el cargo actual:

__________________________________

12. Departamento, área o sección de la empresa en la que trabaja:

a) Administrativa. c) Logística.
b) Operativa.

13. Tipo de contrato:

a) Fijo. c) Prestación de servicios.
b) Indefinido. d) Obra o labor.

14. Promedio de ingresos que devenga:

a) SMLV – 2.000.000 c) 3.000.001 – 4.000.000
b) 2.000.001 – 3.000.000 d) 4.000.001 – 6.000.000

15. Tipo de sangre:

a) O+ e) B+
b) O- f) B-
c) A+ g) Otro:____________
d) A-

16. Persona de contacto en caso de emergencia:

________________________________________________________________

17. Teléfono de contacto en caso de emergencia:

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Firma Trabajador