foto

PLANILLA DE SOLICITUD DE BENEFICIO SOCIOECONOMICO

I. DATOS DE IDENTIFICACION:

Apellidos y Nombres del Estudiante: ________________________________________________

Cedula de Identidad:_________ Fecha de Nacimiento: ___/___/____ Edad:____ Sexo: F__ M__

Edo. Civil: _________ Área: ______________ Programa: _________ Sem: _____ Correo

Electrónico: __________________ Posee Carnet de la Patria: Si ( ) No ( )Serial:____________

Código:_____________ Dirección Actual: ______________________________________________

Ciudad: __________ Estado:_________ Punto de Referencia del Hogar: ____________________

_____________________________________________ Teléf. Celular: _____________________

Teléf. Residencial: _________________ Posee usted alguna Discapacidad: Si ( ) No ( ) Cual?:

II. DATOS SOCIOECONOMICOS DEL ESTUDIANTE:

Apellidos y Nombres del Responsable Económico del Hogar: ______________________________

____________________ Cedula de Identidad: ___________ Fecha de Nacimiento: ___/___/____

Edad: ____ Sexo F__ M__ Estado Civil: ________ Correo Electrónico: ______________ Nro de

Personas que depende del Responsable Económico: ____ Correo Electrónico: ________________

Telf. Celular: ________________ Teléf. Residencial ____________ Institución donde Labora:

Publica: ( ) Privada: ( ) Nombre de la Institución: _____________________________________

Telf. Oficina ___________, Cargo que Ocupa: __________________ Sueldo Integral:_________

Trabaja Por Cuenta Propia: Si ( ) No ( ) Indica a que se dedica ___________________________

Ingreso: _________ Pensionado: Si ( ) No ( ) Indica el monto: ____________ Jubilado: Si ( )

No ( ) Ingreso: __________

III. CONSTELACION FAMILIAR:

(Incluir todas las personas que dependen del responsable económico del hogar, incluyendo al bachiller aspirante a beca)

Nro APELLIDOS Y NOMBRES C.IDENT EDAD PARENTESCO GRADO DE OCUPACION LUGAR SUELDO/ MONTO
CON EL Br. INSTRUC. TRAB/ESTUD PENSION APORT/HOGAR

10

OBSERVACION:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

ACTA COMPROMISO
Yo, _______________________________________, Cédula de Identidad Nro._______________, estudiante del ____ Sem..
del programa académico _____________________,con residencia en _________________________________________del
estado __________________aspirante a optar a una Beca , doy fe de que la información que suministro ante la Dirección de
Desarrollo Estudiantil, es cierta. Así mismo me someto a la sanción disciplinaria establecida por el reglamento de beca
(suspensión definitiva del beneficio) de que esta no sea verdadera al momento de la exploración domiciliaria realizada por la
trabajadora social del Departamento de Asistencia Socio Económica..
En Santa Ana de Coro, a los _______ días del mes de _______________________del 20_____.
Los siguientes documentos deben estar organizados en el siguiente orden y digitalizados
(fotografiados y escaneados. (Formato imagen (jpg o png)

1.- FOTO (Tipo carnet)

2.- COPIA DE LA CEDULA DE IDENTIDAD.
3.-ORIGINAL Y COPIA DE LA PLANILLA DE INSCRIPCION.
4.- CONSTANCIA DE NOTAS DEL ÚLTIMO SEMESTRE CURSADO
5.- CONSTANCIA DE TRABAJO DEL RESPONSABLE ECONOMICO DEL HOGAR QUE
INDIQUE EL SUELDO Y LO QUE HACE.
6.- CONSTANCIA DE PENSION POR EL SEGURO SOCIAL. (En caso de estar pensionado).

Los originales y copias de estos documentos en formato físico deben tenerse ordenados en carpeta
de fibra marrón tamaño oficio para cuando sea solicitado por Desarrollo Estudiantil, luego de
haber sido aprobada por esta dirección.

Dirección de Desarrollo Estudiantil.