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Llamada del CAD Actividad de Control Denuncia o Queja Ciudadana Otro (cual)?___________________________
4.1. Nombres y Apellidos________________________ 4.2. Número de identificación C.C C.E Otro (cual)?___________________
4.3. Expedida en:______________________________ 4.4. Edad:__________________ 4.5. Profesión:____________________________
4.6. Estado Civil:__________________________ 4.7. Ocupación:___________________ 4.8. Grado de Estudio:_____________________
4.8. Dirección de Residencia:_______________________ 4.9. Municipio:__________________ 4.10. Teléfono N°:________________
4.11. Correo Electronico:_____________________________________
5. ELEMENTOS, MEDIO, EQUIPOS, MEDIOS DE TRANSPORTE, MATERIAS PRIMAS E IMPLEMENTOS UTILIZADOS PARA COMETER LA
INFRACCIÓN:
5.1. Descripción:_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
12. Justificación de la decisión adoptada y los fundamentos normativos (describa las circunstancia de tiempo, modo, lugar que se desarrolló la acción
de la infracción) :_____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Marque con una X (si la información de los elemento (s) o productos (s) incuatados), continuan en la hoja N°2 SI NO
14. RESPONSABLES:
14.1 A quien se le realiza la incautación: 14.2 Funcionario de la Policía Nacional que realiza la
Nombres: ______________________________ incautación
Apellidos: ______________________________ Nombres: _____________________________________________
Número de identificación: _________________ Apellidos: _____________________________________________
_______________________________________ Cédula N°:_____________________________________________
Grado: _____________________________________________
Placa N°: _____________________________________________
Firma: _________________________________ Firma: _____________________________________________
14.3 Información quien entrega los elementos: 14.4 Información quien recibe los elementos:
Nombres: ____________________________________________ Nombres: ____________________________
Apellidos: ____________________________________________ Cédula N°: ___________________________
Cédula N°: ____________________________________________ Cargo: ____________________________
Grado: ____________________________________________ Institución: __________________________
Placa N°: ____________________________________________ Hora de la entrega: ____________________
Firma: _______________________________
Firma: _________________________________