UT AVANZAR MEDICO

INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO
I. IDENTIFICACION GENERAL DEL CONTRATANTE
1.Ministerio de Educación _____2.Secretaria de Educación Departamental ____3.Secretaria de Educación Municipal____________________
4.Municipio de trabajo:_______________________________
5.Institución:____________________________________
7. Zona: R______ U______
8.Jornada:_________________________________________
9.Asignatura y/o Dependencia: _____________________
10.Dirección de la Institución:____________________________
11.Teléfono: ______________________
12.Fax :______________________
II. INFORMACION DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTO
1.Tipo de vinculacion laboral:
Nacional__
Departamental __
Municipal __
2.Primer Apellido:_______________________________
Segundo apellido:_____________________
Nombre:________________________________________
3.Tipo de Identificación: CC___ CE___ RC___ N.____________________
4. Fecha Nacimiento Dia_____Mes______Año_______
6.Sexo M___ F___
7. Dirección :____________________________
8,Teléfono: ______________________
9. Fax :______________________
10.Departamento:_________________________
11.Municipio:___________________________
12. Zona: R______U______
13.Cargo:_____________________________
14.Tiempo en el cargo: Años____ Meses_____ Dias___
15. Tipo de Vinculación Laboral: Contrato indefinido_____ Contrato definido ______
16. Jornada de trabajo habitual______
17.Fecha de ingreso al magisterioDia____ Mes____ Año____
18.Salario Mensual: ___________________
III. INFORMACION SOBRE EL ACCIDENTE
1.Fecha del accidente: Dia____ Mes____ Año____ 2.Hora del accidente ( 0-23 hrs.) Hora____Min____
3.Día de la semana en que ocurrió el accidente:________
4.Departamento donde ocurrió el accidente_________________ 5.Municipio _______________________ 6.Institución_____________________________
7.Jornada en que ocurrió el accidente: Normal______ Extra______
8.Estaba realizando su labor habitual?Si____NO___
9.Total tiempo laborado previo al accidente: Horas___ Min___
10.Zona donde ocurrio el accidente: Rural____ Urbana___
11.Tipo de Accidente: violencia____ Transito ___ Deportivo_____ Recreativo o cultural_____ Propios del Trabajo___
12.Donde ocurrió el accidente: En la Institución_______ Fuera de la Institución______ El accidente causó la muerte al trabajador Si ____ No ____
III.I. Indique el sitio donde ocurrió el accidente
1.Salón de Clase_______
6. Laboratorio de informática_____
2. Laboratorio de física___
7. Cancha de Futbol_____
3.Laboratorio de química___
8. Cancha de Baloncesto___
4.Laboratorio de biolog{ia __
9 .Cancha de Voleibol____
5.Talleres____
10.Sala de proyecciones_____
III.II. Tipo de Lesión
1. Fractura____
2. Luxación____
3. Torcedura, esguínce, desgarro muscular, hernia o laceración,
De músculo o tendón sin herida.____
4.Conmoción o trauma interno ____
5. Amputación o enucleación ( exclusión o pérdida del ojo)____

11. Pasillos____
12. Baños____
13. Escaleras_____
14. Parqueadero o area de circulación vehicular__
15. Otras areas comunes__

16. Otro______ Especifique
_______________________________
_______________________________
_______________________________
______________________________

6.Herida____
7.Trauma superficial____
8. Golpe, contución o aplastamiento____
9.Quemadura ____
10. Envenemamiento o intoxicación aguda____

11.Efecto del tiempo o clima____
12.Asfixia____
13.Efecto de electricidad____
14.Efecto nocivo de radiación____
15.Lesiones múltiples____
16. Otro____ Especifique____________

III.III. Parte del cuerpo aparentemente afectada
1.Miembro superiores____ Derecho___ Izquierdo___
2.Ojo____
Derecho___ Izquierdo___
3,Tronco ( Incluye espalda, columna vertebral, ,mèdula espinal,
pelvis)____

4. Manos ____
Derecha___ Izquierda ___ 8. Pies____ Derecho___ Izquierdo ___
5.Miembros inferiores ____ Derecho___ Izquierda ___9.Torrax____
6. Abdomen____
10.Cuello____
7. Cabeza ____
11. lesiones generales u otras____

III.IV. Agente del Accidente ( Conqué se lesiono el trabajador)
1.Maquinas y/o equipos____
2. Medios de transporte ____
3.Herramientas ____

4. Materiales o sustancias____
5.Ambiente de trabajo( incluye superficies de
trànsito y de trabajo, muebles, tejados)____

6. animales ( vivios o productos
animales)____
7. otro____ cual_____________

III.V. Descripiciòn del accidente
Por favor describa detalladamente todo lo que usted considere importante para complementar la información del accidente.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
III.VI. Personas que presenciaron el accidente
Apellidos y Nombre __________________________________________________N. Documento de Identidad.____________________Cargo________________________
Apellidos y Nombre __________________________________________________N. Documento de Identidad.____________________Cargo________________________
IV. RESPONSABLE DEL INFORME
Apellidos y Nombre __________________________________________________N. Documento de Identidad.____________________Cargo________________________
Fecha del diligenciamiento del informe: dia__________ Mes__________ Año:_________

Firma__________________________________________________

Zona: Rural______ Urbana_____ 12. de acuerdo con los antecedentes y fundamentos tomados en cuenta por el médico que dianostico la enfermedad yla histroria laboral de trabajador. INFORMACION SOBRE LA ENFERMEDAD 17.Evaluación MD PERIÓDICA OCUPACIONAL 22.Si ______ a.2.Citar los aspectos que pudieron servir como fundamento para el diagnóstico de la enfermedad.Marque la opción según se halla o no determinado por alguna de las siguientes evaluaciones meédicas ocupacionales 22.Fax :______________________ II.Teléfono: ____________________________________ 8.UT AVANZAR MEDICO INFORME DE ENFERMEDAD PROFESIONAL I.Institución:____________________________________ 6.No ______ b.Mediciones Ambientales 23.Asignatura y/o Dependencia: _____________________ 9. IDENTIFICACION GENERAL DEL CONTRATANTE 1.3. CUALES FACTORES TIEMPO EXPOSICIÓN EMPRESA O CONTRATO ACTUAL (en meses) TIEMPO EXPOSICIÓN EN EMPRESAS O CONTRATOS ANTERIORES (en meses) 21.Tipo de vinculacion laboral: Nacional__ Departamental __ Municipal __ 2.Evaluación MEDICA DE EGRESO a.Otros VII.1.1.4.___________________________ Cargo________________________ Fecha del diligenciamiento del informe: dia__________ Mes__________ Año:_________ Firma: ______________________________________________ . Zona: Rural______ Urbana_____ 7.Biológico 21.6.1.Departamento:____________________________ 10.Dirección de la Institución:______________________________ 10.Mixto____ d.3.Turnos____ III.Diagnosticado por: a.Fecha Nacimiento: Dia_____ Mes______ Año_______ Ciudad:_____________________________________________ 6.Indicadores Biológicos 23.INFORMACION SOBRE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON LA ENFERMEDAD 21.Primer Apellido:_______________________________ Segundo apellido:__________________________ Nombres:___________________________________________ 3.3.Secretaria de Educación Departamental ____3.MD PARTICULAR______ 19.Fecha de diagnóstico: Día_________ Mes_________ Año________ Registro Médico_______________________ IV. Fax :________________________ 9. indique los factores de riesgo a los cuales ha estado expuesto el trabajador y que se encuentren relacionados con la enfermedad. Físico 21.Ocupación Habitual: ___________________________________ Código de ocupación Habitual____________________________ 13. para cada uno de ellos indique el tiempo de exposición según se trate de lo actual o anterior.Si ______ b.Ministerio de Educación _____2.Psicosocial 21.4.Ergonómico 21.Ambiental V.Sexo M____ F____ 5.Estudio de puesto de trabajo 23. MONITOREOS SI NO TIPO-CUALES FECHA 23.Diagnóstico:_______________________________________________________________ Codigo de Diagnóstico:__________________________ 18.Apellidos y nombre del médico:_______________________________________________________________ 20. INFORMACION DEL PACIENTE 1.Municipio:___________________________________ 11.2.Diurno____ b.Evaluación MD PRE-OCUPACIONAL 22.5. y los datos que se solicitan en el siguiente cuadro.MD AVANZAR ______ b.Tipo de Identificación: CC____ CE____ RC____ NU____ TI____ PA____ No______________________ 4.RESPONSABLE DEL INFORME(Representante o Delegado) Apellidos y Nombre __________________________________________________ Número Documento de Identidad.Tiempo de ocupación habitual al momento del diagnóstico de la enfermedad (en días y meses): Días __________ Meses __________ 14.Municipio de trabajo:_____________________________________5.Teléfono: ______________________ 11.Secretaria de Educación Municipal____________________ 4.No ______ b.No ______ VI.Químico 21.MONITOREOS RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD 23.Nocturno____ c.Jornada de trabajo habitual: a.2.Fecha de ingreso al magisterio: Dia______ Mes______ Año______ 15.Existe información: Si______ No______ FACTOR DE RIESGO En caso afirmativo.INFORMACIÓN SOBRE EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES RELIZADAS AL TRABAJADOR 22.Si ______ a.Jornada:_______________________________________________8.Salario u Honorarios (Mensual): ______________________ 16. Dirección :______________________________ 7.

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