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FORMATO DE REPORTE DE ACCIDENTES DE TRABAJO

FORMATO DE REPORTE DE ACCIDENTES DE TRABAJO

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UT AVANZAR MEDICO

INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO
I. IDENTIFICACION GENERAL DEL CONTRATANTE
1.Ministerio de Educación _____2.Secretaria de Educación Departamental ____3.Secretaria de Educación Municipal____________________
4.Municipio de trabajo:_______________________________ 5.Institución:____________________________________ . !ona: "______ #______
$.%ornada:_________________________________________ &.'si(natura )*o Dependencia: _____________________
1+.Dirección de la Institución:____________________________ 11.,el-.ono: ______________________ 12./a0 :______________________
II. INFORMACION DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTO
1.,ipo de 1inculacion laboral: 2acional__ Departamental __ Municipal __
2.3rimer 'pellido:_______________________________ Se(undo apellido:_____________________ 2ombre:________________________________________
3.,ipo de Identi.icación: 44___ 4E___ "4___ 2.____________________ 4. /ec5a 2acimiento Dia_____Mes______'6o_______ 7.Se0o M___ /___
. Dirección :____________________________ $8,el-.ono: ______________________ &. /a0 :______________________
1+.Departamento:_________________________ 11.Municipio:___________________________ 12. !ona: "______#______
13.4ar(o:_____________________________ 14.,iempo en el car(o: '6os____ Meses_____ Dias___
15. ,ipo de 9inculación :aboral: 4ontrato inde.inido_____ 4ontrato de.inido ______ 17. %ornada de trabajo 5abitual______
1./ec5a de in(reso al ma(isterioDia____ Mes____ '6o____ 1$.Salario Mensual: ___________________
III. INFORMACION SOBRE EL ACCIDENTE
1./ec5a del accidente: Dia____ Mes____ '6o____ 2.;ora del accidente < +=23 5rs.> ;ora____Min____ 3.D?a de la semana en @ue ocurrió el accidente:________
4.Departamento donde ocurrió el accidente_________________ 5.Municipio _______________________ 7.Institución_____________________________
.%ornada en @ue ocurrió el accidente: 2ormal______ E0tra______ $.Estaba realiAando su labor 5abitualBSi____2C___
&.,otal tiempo laborado pre1io al accidente: ;oras___ Min___ 1+.!ona donde ocurrio el accidente: "ural____ #rbana___
11.,ipo de 'ccidente: 1iolencia____ ,ransito ___ Deporti1o_____ "ecreati1o o cultural_____ 3ropios del ,rabajo___
12.Donde ocurrió el accidente: En la Institución_______ /uera de la Institución______ El accidente causó la muerte al trabajador Si ____ 2o ____
III.I. Indique el sii! d!nde !"u##i$ el %""idene
1.Salón de 4lase_______ 7. :aboratorio de in.ormDtica_____ 11. 3asillos____ 17. Ctro______ Especi.i@ue
2. :aboratorio de .?sica___ . 4anc5a de /utbol_____ 12. Ea6os____ _______________________________
3.:aboratorio de @u?mica___ $. 4anc5a de Ealoncesto___ 13. Escaleras_____ _______________________________
4.:aboratorio de biolo(Fia __ & .4anc5a de 9oleibol____ 14. 3ar@ueadero o area de circulación 1e5icular__ _______________________________
5.,alleres____ 1+.Sala de pro)ecciones_____ 15. Ctras areas comunes__ ______________________________
1. /ractura____ 7.;erida____ 11.E.ecto del tiempo o clima____
2. :u0ación____ .,rauma super.icial____ 12.'s.i0ia____
3. ,orcedura8 es(u?nce8 des(arro muscular8 5ernia o laceración8 $. Golpe8 contución o aplastamiento____ 13.E.ecto de electricidad____
De mHsculo o tendón sin 5erida.____ &.Iuemadura ____ 14.E.ecto noci1o de radiación____
4.4onmoción o trauma interno ____ 1+. En1enemamiento o into0icación a(uda____ 15.:esiones mHltiples____
5. 'mputación o enucleación < e0clusión o p-rdida del ojo>____ 17. Ctro____ Especi.i@ue____________
III.III. P%#e del "ue#&! %&%#ene'ene %(e"%d%
1.Miembro superiores____ Derec5o___ IA@uierdo___ 4. Manos ____ Derec5a___ IA@uierda ___ $. 3ies____ Derec5o___ IA@uierdo ___
2.Cjo____ Derec5o___ IA@uierdo___ 5.Miembros in.eriores ____ Derec5o___ IA@uierda ___&.,orra0____
38,ronco < Inclu)e espalda8 columna 1ertebral8 8mJdula espinal8 7. 'bdomen____ 1+.4uello____
pel1is>____ . 4abeAa ____ 11. lesiones (enerales u otras____
III.IV. A)ene del A""idene * C!nqu+ se lesi!n! el #%,%-%d!#.
1.Ma@uinas )*o e@uipos____ 4. Materiales o sustancias____ 7. animales < 1i1ios o productos
2. Medios de transporte ____ 5.'mbiente de trabajo< inclu)e super.icies de animales>____
3.;erramientas ____ trKnsito ) de trabajo8 muebles8 tejados>____ . otro____ cual_____________
III.V. Des"#i&i"i/n del %""idene
3or .a1or describa detalladamente todo lo @ue usted considere importante para complementar la in.ormación del accidente.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
III.VI. Pe#s!n%s que &#esen"i%#!n el %""idene
'pellidos ) 2ombre __________________________________________________2. Documento de Identidad.____________________4ar(o________________________
'pellidos ) 2ombre __________________________________________________2. Documento de Identidad.____________________4ar(o________________________
IV. RESPONSABLE DEL INFORME
'pellidos ) 2ombre __________________________________________________2. Documento de Identidad.____________________4ar(o________________________
/ec5a del dili(enciamiento del in.orme: dia__________ Mes__________ '6o:_________ /irma__________________________________________________
III.II. Ti&! de Lesi$n
UT AVANZAR MEDICO
INFORME DE ENFERMEDAD PROFESIONAL
I. IDENTIFICACION GENERAL DEL CONTRATANTE
1.Ministerio de Educación _____2.Secretaria de Educación Departamental ____3.Secretaria de Educación Municipal____________________
4.Municipio de trabajo:_____________________________________5.Institución:____________________________________ 7. !ona: "ural______ #rbana_____
.%ornada:_______________________________________________$.'si(natura )*o Dependencia: _____________________
&.Dirección de la Institución:______________________________ 1+.,el-.ono: ______________________ 11./a0 :______________________
II. INFORMACION DEL PACIENTE
1.,ipo de 1inculacion laboral: 2acional__ Departamental __ Municipal __
2.3rimer 'pellido:_______________________________ Se(undo apellido:__________________________ 2ombres:___________________________________________
3.,ipo de Identi.icación: 44____ 4E____ "4____ 2#____ ,I____ 3'____ 2o______________________ 4.Se0o M____ /____
5./ec5a 2acimiento: Dia_____ Mes______ '6o_______ 4iudad:_____________________________________________
7. Dirección :______________________________ .,el-.ono: ____________________________________ $. /a0 :________________________
&.Departamento:____________________________ 1+.Municipio:___________________________________ 11. !ona: "ural______ #rbana_____
12.Ccupación ;abitual: ___________________________________ 4ódi(o de ocupación ;abitual____________________________
13.,iempo de ocupación 5abitual al momento del dia(nóstico de la en.ermedad <en d?as ) meses>: D?as __________ Meses __________
14./ec5a de in(reso al ma(isterio: Dia______ Mes______ '6o______ 15.Salario u ;onorarios <Mensual>: ______________________
17.%ornada de trabajo 5abitual: a.Diurno____ b.2octurno____ c.Mi0to____ d.,urnos____
III. INFORMACION SOBRE LA ENFERMEDAD
1.Dia(nóstico:_______________________________________________________________ 4odi(o de Dia(nóstico:__________________________
1$.Dia(nosticado por: a.MD '9'2!'" ______ b.MD 3'",I4#:'"______
1&.'pellidos ) nombre del m-dico:_______________________________________________________________
2+./ec5a de dia(nóstico: D?a_________ Mes_________ '6o________ "e(istro M-dico_______________________
IV.INFORMACION SOBRE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON LA ENFERMEDAD
21.E0iste in.ormación: Si______ 2o______
FACTOR DE RIESGO CUALES FACTORES
21.1. /?sico
21.2.Iu?mico
21.3.Eioló(ico
21.4.Er(onómico
21.5.3sicosocial
21.7.'mbiental
V.INFORMACI0N SOBRE EVALUACIONES M1DICAS OCUPACIONALES RELIZADAS AL TRABAJADOR
22.Mar@ue la opción se(Hn se 5alla o no determinado por al(una de las si(uientes e1aluaciones me-dicas ocupacionales
22.1.E1aluación MD 3"E=C4#3'4IC2': a.Si ______ b.2o ______
22.2.E1aluación MD 3E"ILDI4' C4#3'4IC2': a.Si ______ b.2o ______
22.3.E1aluación MEDI4' DE EG"ESC a.Si ______ b.2o ______
VI.MONITOREOS RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD
23.4itar los aspectos @ue pudieron ser1ir como .undamento para el dia(nóstico de la en.ermedad8 ) los datos @ue se solicitan en el si(uiente cuadro.
MONITOREOS SI NO TIPO2CUALES FEC3A
23.1.Mediciones 'mbientales
23.2.Indicadores Eioló(icos
23.3.Estudio de puesto de trabajo
23.4.Ctros
VII.RESPONSABLE DEL INFORME*Re&#esen%ne ! Dele)%d!.
'pellidos ) 2ombre __________________________________________________ 2Hmero Documento de Identidad.___________________________
4ar(o________________________
/ec5a del dili(enciamiento del in.orme: dia__________ Mes__________ '6o:_________ /irma:
______________________________________________
En caso a.irmati1o8 indi@ue los .actores de ries(o a los cuales 5a estado e0puesto el trabajador ) @ue se encuentren
relacionados con la en.ermedad8 para cada uno de ellos indi@ue el tiempo de e0posición se(Hn se trate de lo actual o
anterior8 de acuerdo con los antecedentes ) .undamentos tomados en cuenta por el m-dico @ue dianostico la
en.ermedad )la 5istroria laboral de trabajador.
TIEMPO E4POSICI0N EMPRESA O CONTRATO
ACTUAL *en 'eses.
TIEMPO E4POSICI0N EN EMPRESAS O
CONTRATOS ANTERIORES *en 'eses.

Fecha de diagnóstico: Día_________ Mes_________ Año________ Registro Médico_______________________ IV. Dirección :______________________________ 7.MD AVANZAR ______ b.Ergonómico 21.4. MONITOREOS SI NO TIPO-CUALES FECHA 23. TIEMPO EXPOSICIÓN EMPRESA O CONTRATO ACTUAL (en meses) TIEMPO EXPOSICIÓN EN EMPRESAS O CONTRATOS ANTERIORES (en meses) FACTOR DE RIESGO 21.1.Turnos____ III.UT AVANZAR MEDICO INFORME DE ENFERMEDAD PROFESIONAL I.Jornada:_______________________________________________8.INFORMACIÓN SOBRE EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES RELIZADAS AL TRABAJADOR 22.Dirección de la Institución:______________________________ 10. para cada uno de ellos indique el tiempo de exposición según se trate de lo actual o anterior.Diurno____ b.Teléfono: ______________________ 11.1.Jornada de trabajo habitual: a.4.Biológico 21. Físico 21.Departamento:____________________________ 10.1.2.Otros VII.Primer Apellido:_______________________________ apellido:__________________________ Segundo Nombres:___________________________________________ 3.Si ______ b.MONITOREOS RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD 23. Zona: Rural______ Urbana_____ 7.No ______ b.5.___________________________ Cargo________________________ Fecha del diligenciamiento del informe: dia__________ Mes__________ Año:_________ Firma: ______________________________________________ .Ministerio de Educación _____2.Tiempo de ocupación habitual al momento del diagnóstico de la enfermedad (en días y meses): Días __________ Meses __________ 14.Ambiental CUALES FACTORES V.6. 12.Indicadores Biológicos 23.3.Si ______ a. indique los factores de riesgo a los cuales ha estado expuesto el trabajador y que se encuentren relacionados con la enfermedad.Marque la opción según se halla o no determinado por alguna de las siguientes evaluaciones meédicas ocupacionales 22.Evaluación MEDICA DE EGRESO a.3.No ______ b.2.Apellidos y nombre del médico:_______________________________________________________________ 20.Fax :______________________ II.Sexo M____ F____ 5.Institución:____________________________________ 6.Teléfono: ____________________________________ Fax :________________________ 8. IDENTIFICACION GENERAL DEL CONTRATANTE 1.Municipio de trabajo:_____________________________________5.Evaluación MD PRE-OCUPACIONAL 22.Mediciones Ambientales 23.Diagnosticado por: a.Químico 21.MD PARTICULAR______ 19.Estudio de puesto de trabajo 23.Secretaria de Educación Departamental ____3.Fecha Nacimiento: Dia_____ Mes______ Año_______ Ciudad:_____________________________________________ 6. y los datos que se solicitan en el siguiente cuadro.Tipo de vinculacion laboral: Nacional__ Departamental __ Municipal __ 2.Psicosocial 21.Ocupación Habitual: ___________________________________ Código de ocupación Habitual____________________________ 13.Mixto____ d.Diagnóstico:_______________________________________________________________ Codigo de Diagnóstico:__________________________ 18.Municipio:___________________________________ Zona: Rural______ Urbana_____ 11.Nocturno____ c.2.Secretaria de Educación Municipal____________________ 4.Fecha de ingreso al magisterio: Dia______ Mes______ Año______ 15.Citar los aspectos que pudieron servir como fundamento para el diagnóstico de la enfermedad.Evaluación MD PERIÓDICA OCUPACIONAL 22. INFORMACION DEL PACIENTE 1.No ______ VI.Asignatura y/o Dependencia: _____________________ 9.Existe información: Si______ No______ En caso afirmativo.Tipo de Identificación: CC____ CE____ RC____ NU____ TI____ PA____ No______________________ 4. INFORMACION SOBRE LA ENFERMEDAD 17.INFORMACION SOBRE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON LA ENFERMEDAD 21.Salario u Honorarios (Mensual): ______________________ 16. 9.3.RESPONSABLE DEL INFORME(Representante o Delegado) Apellidos y Nombre __________________________________________________ Número Documento de Identidad.Si ______ a. de acuerdo con los antecedentes y fundamentos tomados en cuenta por el médico que dianostico la enfermedad yla histroria laboral de trabajador.

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