UT AVANZAR MEDICO

INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO
I. IDENTIFICACION GENERAL DEL CONTRATANTE
1.Ministerio de Educación _____2.Secretaria de Educación Departamental ____3.Secretaria de Educación Municipal____________________
4.Municipio de trabajo:_______________________________
5.Institución:____________________________________
7. Zona: R______ U______
8.Jornada:_________________________________________
9.Asignatura y/o Dependencia: _____________________
10.Dirección de la Institución:____________________________
11.Teléfono: ______________________
12.Fax :______________________
II. INFORMACION DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTO
1.Tipo de vinculacion laboral:
Nacional__
Departamental __
Municipal __
2.Primer Apellido:_______________________________
Segundo apellido:_____________________
Nombre:________________________________________
3.Tipo de Identificación: CC___ CE___ RC___ N.____________________
4. Fecha Nacimiento Dia_____Mes______Año_______
6.Sexo M___ F___
7. Dirección :____________________________
8,Teléfono: ______________________
9. Fax :______________________
10.Departamento:_________________________
11.Municipio:___________________________
12. Zona: R______U______
13.Cargo:_____________________________
14.Tiempo en el cargo: Años____ Meses_____ Dias___
15. Tipo de Vinculación Laboral: Contrato indefinido_____ Contrato definido ______
16. Jornada de trabajo habitual______
17.Fecha de ingreso al magisterioDia____ Mes____ Año____
18.Salario Mensual: ___________________
III. INFORMACION SOBRE EL ACCIDENTE
1.Fecha del accidente: Dia____ Mes____ Año____ 2.Hora del accidente ( 0-23 hrs.) Hora____Min____
3.Día de la semana en que ocurrió el accidente:________
4.Departamento donde ocurrió el accidente_________________ 5.Municipio _______________________ 6.Institución_____________________________
7.Jornada en que ocurrió el accidente: Normal______ Extra______
8.Estaba realizando su labor habitual?Si____NO___
9.Total tiempo laborado previo al accidente: Horas___ Min___
10.Zona donde ocurrio el accidente: Rural____ Urbana___
11.Tipo de Accidente: violencia____ Transito ___ Deportivo_____ Recreativo o cultural_____ Propios del Trabajo___
12.Donde ocurrió el accidente: En la Institución_______ Fuera de la Institución______ El accidente causó la muerte al trabajador Si ____ No ____
III.I. Indique el sitio donde ocurrió el accidente
1.Salón de Clase_______
6. Laboratorio de informática_____
2. Laboratorio de física___
7. Cancha de Futbol_____
3.Laboratorio de química___
8. Cancha de Baloncesto___
4.Laboratorio de biolog{ia __
9 .Cancha de Voleibol____
5.Talleres____
10.Sala de proyecciones_____
III.II. Tipo de Lesión
1. Fractura____
2. Luxación____
3. Torcedura, esguínce, desgarro muscular, hernia o laceración,
De músculo o tendón sin herida.____
4.Conmoción o trauma interno ____
5. Amputación o enucleación ( exclusión o pérdida del ojo)____

11. Pasillos____
12. Baños____
13. Escaleras_____
14. Parqueadero o area de circulación vehicular__
15. Otras areas comunes__

16. Otro______ Especifique
_______________________________
_______________________________
_______________________________
______________________________

6.Herida____
7.Trauma superficial____
8. Golpe, contución o aplastamiento____
9.Quemadura ____
10. Envenemamiento o intoxicación aguda____

11.Efecto del tiempo o clima____
12.Asfixia____
13.Efecto de electricidad____
14.Efecto nocivo de radiación____
15.Lesiones múltiples____
16. Otro____ Especifique____________

III.III. Parte del cuerpo aparentemente afectada
1.Miembro superiores____ Derecho___ Izquierdo___
2.Ojo____
Derecho___ Izquierdo___
3,Tronco ( Incluye espalda, columna vertebral, ,mèdula espinal,
pelvis)____

4. Manos ____
Derecha___ Izquierda ___ 8. Pies____ Derecho___ Izquierdo ___
5.Miembros inferiores ____ Derecho___ Izquierda ___9.Torrax____
6. Abdomen____
10.Cuello____
7. Cabeza ____
11. lesiones generales u otras____

III.IV. Agente del Accidente ( Conqué se lesiono el trabajador)
1.Maquinas y/o equipos____
2. Medios de transporte ____
3.Herramientas ____

4. Materiales o sustancias____
5.Ambiente de trabajo( incluye superficies de
trànsito y de trabajo, muebles, tejados)____

6. animales ( vivios o productos
animales)____
7. otro____ cual_____________

III.V. Descripiciòn del accidente
Por favor describa detalladamente todo lo que usted considere importante para complementar la información del accidente.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
III.VI. Personas que presenciaron el accidente
Apellidos y Nombre __________________________________________________N. Documento de Identidad.____________________Cargo________________________
Apellidos y Nombre __________________________________________________N. Documento de Identidad.____________________Cargo________________________
IV. RESPONSABLE DEL INFORME
Apellidos y Nombre __________________________________________________N. Documento de Identidad.____________________Cargo________________________
Fecha del diligenciamiento del informe: dia__________ Mes__________ Año:_________

Firma__________________________________________________

Zona: Rural______ Urbana_____ 12.6.5.Fecha de ingreso al magisterio: Dia______ Mes______ Año______ 15.Jornada:_______________________________________________8. Fax :________________________ 9.Diurno____ b.Citar los aspectos que pudieron servir como fundamento para el diagnóstico de la enfermedad.1.4.Evaluación MEDICA DE EGRESO a.Evaluación MD PERIÓDICA OCUPACIONAL 22.INFORMACION SOBRE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON LA ENFERMEDAD 21.Ambiental V.3.Indicadores Biológicos 23.Teléfono: ______________________ 11.Biológico 21.Municipio de trabajo:_____________________________________5.Diagnóstico:_______________________________________________________________ Codigo de Diagnóstico:__________________________ 18. MONITOREOS SI NO TIPO-CUALES FECHA 23. y los datos que se solicitan en el siguiente cuadro. CUALES FACTORES TIEMPO EXPOSICIÓN EMPRESA O CONTRATO ACTUAL (en meses) TIEMPO EXPOSICIÓN EN EMPRESAS O CONTRATOS ANTERIORES (en meses) 21. INFORMACION SOBRE LA ENFERMEDAD 17.Psicosocial 21.Evaluación MD PRE-OCUPACIONAL 22.Mixto____ d. INFORMACION DEL PACIENTE 1.Jornada de trabajo habitual: a.Marque la opción según se halla o no determinado por alguna de las siguientes evaluaciones meédicas ocupacionales 22.Químico 21.2.1.2. Físico 21.MD PARTICULAR______ 19.Asignatura y/o Dependencia: _____________________ 9.Ministerio de Educación _____2. de acuerdo con los antecedentes y fundamentos tomados en cuenta por el médico que dianostico la enfermedad yla histroria laboral de trabajador.3.Primer Apellido:_______________________________ Segundo apellido:__________________________ Nombres:___________________________________________ 3.4.Sexo M____ F____ 5.Ocupación Habitual: ___________________________________ Código de ocupación Habitual____________________________ 13.Estudio de puesto de trabajo 23.Salario u Honorarios (Mensual): ______________________ 16.Turnos____ III.Apellidos y nombre del médico:_______________________________________________________________ 20.INFORMACIÓN SOBRE EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES RELIZADAS AL TRABAJADOR 22.No ______ VI. para cada uno de ellos indique el tiempo de exposición según se trate de lo actual o anterior.Mediciones Ambientales 23.3.Otros VII.Dirección de la Institución:______________________________ 10.No ______ b.Institución:____________________________________ 6.No ______ b.2. Zona: Rural______ Urbana_____ 7.Si ______ a.MD AVANZAR ______ b.Municipio:___________________________________ 11.Si ______ a.Fax :______________________ II.RESPONSABLE DEL INFORME(Representante o Delegado) Apellidos y Nombre __________________________________________________ Número Documento de Identidad.Secretaria de Educación Departamental ____3. IDENTIFICACION GENERAL DEL CONTRATANTE 1. Dirección :______________________________ 7.Fecha de diagnóstico: Día_________ Mes_________ Año________ Registro Médico_______________________ IV.Diagnosticado por: a.Secretaria de Educación Municipal____________________ 4.Si ______ b.___________________________ Cargo________________________ Fecha del diligenciamiento del informe: dia__________ Mes__________ Año:_________ Firma: ______________________________________________ .Fecha Nacimiento: Dia_____ Mes______ Año_______ Ciudad:_____________________________________________ 6.Tipo de Identificación: CC____ CE____ RC____ NU____ TI____ PA____ No______________________ 4.UT AVANZAR MEDICO INFORME DE ENFERMEDAD PROFESIONAL I.Existe información: Si______ No______ FACTOR DE RIESGO En caso afirmativo.Teléfono: ____________________________________ 8.MONITOREOS RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD 23.1.Departamento:____________________________ 10. indique los factores de riesgo a los cuales ha estado expuesto el trabajador y que se encuentren relacionados con la enfermedad.Tipo de vinculacion laboral: Nacional__ Departamental __ Municipal __ 2.Ergonómico 21.Tiempo de ocupación habitual al momento del diagnóstico de la enfermedad (en días y meses): Días __________ Meses __________ 14.Nocturno____ c.

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