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Departamento: _______________________
1. Nombre completo:
_________________________________________________________________
2. Número de identidad:
_________________________________________________________________
3. Número de celular:
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4. Grado escolar: _______________________________________________
5. Edad: ____
6. Estado civil:
Casado (a): ____ Soltero (a): ____ Unión libre: ____ Otro: _______
7. Fecha de Nacimiento:
_______________________________________________________________
8. Lugar de residencia actual:
_______________________________________________________________
9. Dirección exacta de domicilio:
_______________________________________________________________
10. Cuenta en Banco Atlántida:
Si ___ No ___
11. Número de cuenta: ________________________________
Comentarios:
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