“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

FICHA DE DERIVACIÓN
Inicial – Primaria 2022
I. DATOS INFORMATIVOS:
Nombres y apellidos: ……………………….…………………………………………………………….Edad: ………………….
Grado y Sección: ……………………… Teléfono: …………………………
Docente de aula: ………………………………………..
Padre/madre de familia: …………………………………………………………………………………………………………………
Dirección: ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

II. MOTIVO DE LA DERIVACIÓN:

Características del estudiante (Marque la respuesta que considere la más adecuada)
 Nivel de lectura: Superior al grado Promedio Algo por debajo Dificultad severa
 Motivación: Intensa Promedio Indiferente Resistente
 Comportamiento: Agresivo Promedio Tímido Retraído
 Atención: Absorto Atento (a)

Detalle el motivo de la derivación:

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III. ACCIONES PREVIAS A LA DERIVACIÓN REALIZADA POR EL DOCENTE:
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IV.SUGERENCIAS DEL DOCENTE (EL ESTUDIANTE REQUIERE)

a) SEGUIMIENTO
Médico ( ) Psicológico ( ) Pedagógica especial ( ) Otros ( )
b) Otros comentarios
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Firma del Padre/madre de familia Firma docente de Aula

Fecha: ………………………..