PROGRAMA DE INTERVENCION TEMPRANA- prite “NSG”

PERFIL SOCIAL DEL ESTUDIANTE

Aula ………………. …… Tutora …………………..Dx………………………………….

I. DATOS GENERALES
1.1. Nombres y Apellidos: …………………………………………………………………………………….
1.2. Lugar y Fecha de Nacimiento ……………………………………………. Edad ……………
1.3 Documentos:
- DNI Nº…………………………Pasaporte Nº ………………………otros……………………………….
- Carné de discapacidad Nº……………Certificado de discapacidad ……….. Ninguno……………..
1.4. Dirección…………………………………………………………………………………………………………..
1.5. Referencia………………………………………………………………………………………………………..
1.6. Teléfonos…………………………………………………………………………………………………………

II. ASPECTO FAMILIAR (Marcar con X)

2.1. Estado Civil de los padres: Casados ( ) Convivientes ( ) Separados ( )
0tros…………………………..
2.2. ¿Quiénes integral el hogar?: Papá ( ) Mamá ( ) Hermanos: 1( ) 2( ) 3( ) 4( )
Edades…………………………Otros(especifique) …………………………………………………
2.3. Persona a cargo del estudiante………………………………………………………………………
2.4. Grado de Instrucción de los padres: 2.4. Edad
Papá: Primaria ( ) Secundaria( ) Superior no Universitario( ) Superior( )……………
Mamá: Primaria ( ) Secundaria( ) Superior no Universitario( ) Superior( )…………….

III. ASPECTO VIVIENDA (Marcar con X)

3.1. Tenencia: Propia ( ) Alquilada( ) Alojados( )
3.2. ¿Cuenta con servicios básicos? Agua ( ) Desagüe ( ) Alumbrado eléctrico( )
Observaciones……………………………………………………………………………………………. .
……………………………………………………………………………………………………………….

IV. ASPECTO ECONOMICO (Marcar con X)

4,1. Ocupación de los padres:
Papá………………………………………. Condición: Estable ( ) Temporal ( ) Independiente ( )
Horario: Mañana ( ) tarde( ) Noche( ) - No( )
Mamá …………………………………… Condición: Estable ( ) Temporal ( ) Independiente( )
Horario: Mañana ( ) Tarde ( ) Noche( ) - No( )
Observaciones…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
4.2. ¿Recibe pensión por discapacidad severa Si ( ) No ( ) Otros………………………………………
V. ASPECTO SALUD (Marcar con X)
En relación al alumno
5.1 ¿Cuenta con Seguro Médico? de: Es Salud ( ) SIS( ) PNP( ) Ninguno( )
Otros…………………………………
5.2. ¿Padece de alguna enfermedad? Si ( ) Especifique…………………………………………….No ( )
5.3 ¿Está recibiendo tratamiento? Si ( ) Dónde ………….………………………………………… No ( )
Observaciones…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
En relación a la familia
5.4 ¿Algún miembro de la familia está enfermo? Si ( ) No ( )
5.5. Quién ........................Especifique……………………………………………………………………………
5.6 ¿Está recibiendo tratamiento? Si ( ) Donde?...................................................................... No ( )
¿Porque? ………………………………………………………………………………………………………….
Observaciones……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..

VI. RECOMENDACIONES:
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………… ………

VII. Nombre de la persona que brindó la información………………………………………………………

VII. Medio que se utilizó para obtener la información: Vía telefónica ( )

Entrevista ( )
V.D ( )

Fecha ……….. de……………………202….

LIC.JUANA SOLDEVILLA CARDENAS

TRABAJADORA SOCIAL