Unidad de Protección

Especial Cusco

FICHA DE ENTREVISTA N° 2022-ER-UPE-CUSCO/MIMP-DGNNA

Fecha de atención: ...............................................................… Hora: …………………

I.- DATOS DEL USUARIO

Nombre del entrevistado (a): ……………………………………..........…….……………………………
Edad: ................ Sexo………………Fecha de nacimiento: ……………………………………..……..
Domicilio:………………………………………………………………………………………………………
Referencia: ……………………………………………………………………………………………………
Nro. de DNI :………………………………………….Celular: …………………………………………….
Ocupación: ……………………………………………………………………………………………………
Relación con el NN: ………………………………………………………………………………………….
Nro. de Expediente: ……………………………………..EO ……………………………………………….
Modalidad: Presencial Virtual
Información para elaborar de PTI: SI NO Seguimiento
GRADO
INSTITUCIÓN
N° NOMBRESY APELLIDOS SECCIO SALUD OBSERVACION
EDUCATIVA
N

II.- RESUMEN DE LOS ULTIMOS HECHOS:

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 Unidad de Protección
Especial Cusco

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………………………………………………………………………………………………………RED DE CONTACTO
FAMILIAR:

NOMBRES Y APELLIDOS PARENTESCO TELEFONO DIRECCION

III.- OBSERVACIONES
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Se deriva: (Institución)…………………………………………………………….………………………………………

FIRMA Y HUELLA DEL USUARIO PROFESIONAL QUE ATENDIO