TOMA CONOCIMIENTO DEL TEST DE Creación: Enero 2024

Versión: 01 Cod: 000

ALCOHOL Y DROGA FORTE SPA
Prevención de Riesgos, HSEQ
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Yo, , mayor de edad, identificado con cédula de identidad

de nacionalidad , empleado de la
empresa , certifico que conozco y acato la “Política de Prevención de
Alcohol y Drogas en el trabajo para los empleados de “Forte Spa”.

Autorizo a la empresa Forte Spa, para que aplique en mi persona instrumentos de evaluación de presencia de alcohol o
drogas validados científicamente, evaluaciones médicas, encuestas, test y pruebas, individuales y colectivas, que permitan
obtener la información objetiva y subjetiva, requerida para determinar el nivel de riesgo.

Comprendo y acepto que, durante la aplicación de la prueba, puede ser necesaria la aplicación de pruebas confirmatorias.

Todos los espacios en blanco o frases por completar han sido llenados y todos los puntos en los que estoy de acuerdo han
sido marcados antes de firmar este consentimiento.

Adicionalmente me comprometo a facilitar la información y participar activamente en la vigilancia de los factores de

riesgo, independientemente de su origen.

Autorizo a Forte Spa, a notificar a prevención de riesgos, administración de contrato, y a la Gerencia a la cual pertenezco
y de mi empleador en caso de tratarse de una empresa diferente a Forte Spa, al gestor mandante del respectivo contrato, los
resultados de las pruebas del test para detección de alcohol y/o drogas y los resultados de las pruebas confirmatorias de
detección de alcohol y drogas reportadas como positivas.

Al firmar este consentimiento reconozco que lo he leído, entendido y comprendido perfectamente su contenido, y
manifiesto libre y espontáneamente mi aceptación. Se me ha dado la oportunidad de formular preguntas, las cuales han
sido contestadas y aclaradas en forma satisfactoria.

NOMBRE: C.C. No:

FIRMA: HUELLA ÍNDICE DERECHO:

FECHA: LUGAR: