ASUNTO: SOLICITUD DE FORMACIÓN

PRÁCTICA EN LA EMPRESA

LA MERCED , 07/08/2023del 2023

Señor: Edgardo Francisco Zavala Valero

Presente. -SHIRLEY RAQUEL MARCELO ROCHA

De mi mayor consideración:

Mediante la presente, yo Shirley Raquel Marcelo Rocha , identificado con DNI N° 75891054 ,
domiciliado en La merced , pasaje san juan, distrito de chanchamayo, provincia de
chanchamayo y departamento de junin . Actualmente me encuentro cursando 5to semestre
de la carrera de MECATRONICA AUTOMOTRIZ en el CFP HUANCAYO, perteneciente a la
Dirección Zonal Junín – Pasco – Huancavelica, con el debido respeto manifestarle lo siguiente:

Esperando que usted acepte mi solicitud, en tal sentido, con el fin de cumplir el curso de
formación prácticas en empresa, de forma voluntaria, solicito se realice mi formación práctica
bajo la modalidad de Convenio de Colaboración Mutua o Vínculo Laboral, según corresponda
a suscribir con su empresa: Edgardo Francisco Zavala Valero Con RUC N° 10198597584,
representado por el Sr.(a) Edgardo Francisco Zavala Valero, para tal efecto, me comprometo
con lo siguiente:

1. Cumplir con la política y el reglamento interno de la empresa.

2. Asistir durante mi periódico académico del 13/02/2023 al 26/06/023.
3. Cumplir con todas las obligaciones descritas en el Convenio de Colaboración Mutua.
4. Presentar mi horario de clases visado por el especialista de seguimiento.
5. Cumplir con la entrega de la CARTA DE SEMINARIO previamente 1 semana con
anticipación de acuerdo con el cronograma.
6. Presentar en la empresa debidamente firmada por el aprendiz 01 formato de PEA
de acuerdo al semestre.

Sin otro particular, me despido de usted esperando acceda a mi solicitud.

Atentamente,

SHIRLEY RAQUEL MARCELO ROCHA

 03. ANEXO 02 (DECLARACIÓN JURADA)

ANEXO N° 02
DECLARACIÓN JURADA ALUMNOS
(Según la Resolución Ministerial N° 675-2022/MINSA, la cual modifica la Directiva Administrativa N° 321-
MINSA/DGIESP-2021)

Yo SHIRLEY RAQUEL MARCELO ROCHA, identificado/a con DNI758891054, con domicilio en L A

M E R C E D , P A S A J E S A N J U A N ; teléfono fijo ……………………., teléfono celular 934817228
, correo electrónico raquelmarcelorocha1@gmail.com , estudiante de la
carrera de MECATRONICA AUTOMOTRIZ
de la especialidad de M E C T A R O N I C A A U T O M O T R I Z del semestre 5 T O . del CFP
HUANCAYO perteneciente a la Dirección Zonal J u n í n – P a s c o – H u a n c a v e l i c a , actúo (Marcar con una “X”):

- Personalmente, al ser mayor de edad, y Estudiante del SERVICIO NACIONAL DE ADIESTRAMIENTO EN

TRABAJO INDUSTRIAL – SENATI (Marcar con una “X”).
SI NO

- En calidad de Padre/madre/tutor de mi hijo menor de edad, quien es estudiante del SERVICIO NACIONAL DE
ADIESTRAMIENTO EN TRABAJO INDUSTRIAL – SENATI (Marcar con una “X”)
SI NO

Mediante el presente documento, a partir de lo cual DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

1. Conforme a lo establecido en las normas vigentes establecidas por el Gobierno Central, declaro que me
encuentro o mi menor hijo(a) se encuentra sano, libre de diagnóstico (caso
“Confirmado o Sospechoso o Probable o persona asintomática con prueba positiva”) de Coronavirus (COVID-
19) y que en los últimos 14 días calendario, no he tenido/no ha tenido ninguno de los siguientes síntomas:

SI NO
1. Sensación de alza térmica, fiebre o
malestar
2. Dolor de garganta, tos, estornudos o
dificultad para respirar
3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión
nasal
4. Pérdida del gusto y/o del olfato
5. Contacto con un caso confirmado de
Coronavirus (COVID-19)
6. Está tomando alguna medicación
(detallar cuál es o cuáles son):

………………………………………………….

7. Pertenece a algún Grupo de Riesgo para

Coronavirus (COVID-19), especifique:

………………………………………………….

2. Que he tomado conocimiento, reconozco, me obligo a cumplir bajo mi responsabilidad frente a cualquier
incumplimiento, las disposiciones para la vigilancia, prevención y control del Coronavirus (COVID-19)
implementados por la Empresa o Entidad del Estado donde se realice la formación práctica presencial.
3. Que conociendo la situación provocada por el Coronavirus (COVID-19) y los riesgos que pueden conllevar
consigo, manifiesto mi voluntad de realizar las actividades de formación práctica presencial en la Empresa o
Entidad del Estado con la cual se suscribirá el respectivo formato de vinculación:
https://www.senati.edu.pe/content/modalidades-de-vinculacion-de-los-aprendices
4. Me comprometo a usar y cumplir con todas las medidas preventivas de protección sanitaria establecidas por el
Gobierno Central y adoptadas por la Empresa o Entidad del Estado donde se realizará la formación práctica
presencial, bajo mi responsabilidad.
En atención a todo lo expresado, asumo
o declaro a nombre de mi menor hijo(a) con la
suscripción del presente documento MI ABSOLUTA RESPONSABILIDAD por lo siguiente:

 Que, todos los datos expresados constituyen declaración jurada de mi parte.

 Tengo conocimiento que los formatos de vinculación no deben ser modificados en su contenido, y que sólo se
debe completar en los mismos información personal o referida a la identificación de la Empresa o Entidad del
Estado, SENATI, vigencia, entre otros.
 Que, de omitir o declarar información falsa puedo perjudicar la salud de mis compañeros, trabajadores de la
Empresa o Entidad del Estado donde realice mi formación práctica presencial y/o cualquier otra persona
vinculada a las actividades de formación profesional, así como a la mía propia, asumiendo las responsabilidades
que correspondan.
 Que, en caso de falsedad me someto a las responsabilidades civiles y penales que pudieran corresponder,
conforme a Ley.
 Que, eximo de responsabilidad a SENATI, por cualquier situación contingente que pudiera suceder por estar
fuera del control institucional.
 Que eximo de responsabilidad a SENATI, así como a sus directores, trabajadores, Empresa o Entidad del Estado
donde se ejecute la formación práctica presencial y personas que hayan estado relacionados a la Institución en
las actividades de formación práctica presencial.
 Eximo de responsabilidad a SENATI por el incumplimiento por toda acción u omisión frente a lo declarado en
los puntos precedentes.
 Que en caso incumpla las medidas bioseguridad para la vigilancia, prevención y control del Coronavirus
(COVID-19) implementados por la Empresa o Entidad del Estado donde ejecute mi formación práctica, autorizo
a que dicha Empresa o Entidad del Estado no me permita el ingreso a la sede y me obligo a retirarme
inmediatamente para evitar riesgos de contagio.

Firmado en la ciudad de , al día del mes de del año 20 , y me comprometo a entregar

un juego del presente documento conjuntamente con el formato de vinculación antes de la ejecución de mi formación
práctica.

…………………………………………….
Firma del alumno mayor de edad
DNI N° ………………………….

………………………………………………………………………………………
Firma del padre/madre /tutor o apoderado del alumno menor de edad
DNI N° …………………………

Página 8 de 8
04. CARTA DE PRESENTACIÓN EMITIDA POR LA EMPRESA

E-mail :
Celular : 964970513
R.U.C. : 10198597584

……………….., ……. de.......................del 2023

SEÑOR:
WILLY JUAN HERNÁNDEZ LUJAN
DIRECTOR ZONAL DE JUNÍN - PASCO – HUANCAVELICA

Presente. -
ASUNTO: SUSCRIPCIÓN DE CONVENIO DE COLABORACIÓN MUTUA

De nuestra consideración:

Edgardo Francisco Zavala Valero con número de RUC n° 10198597584, con domicilio Av.Pioneros
# 751 Pampa del Carmen ,distrito chanchamayo, provincia de Chanchamayo y departamento de
Junín, empresa constituida bajo el amparo de las leyes peruanas, es grato dirigirnos a usted y
exponemos lo siguiente por medio de esta carta:

Con el fin de satisfacer la demanda y mejorar la calidad de servicio de nuestros clientes, para tal
efecto, en esta oportunidad, hemos determinado solicitar la suscripción de CONVENIO DE
COLOCACIÓN MUTUA o VÍNCULO LABORAL, según determine su institución.

Gustosos de contribuir en la formación de practicas preprofesionales del estudiante MARCELO

ROCHA SHIRLEY RAQUEL, identificado con DNI N° 75891054 , del 5TO semestre de la carrera
profesional de MECATRONICA AUTOMOTRIZ , de la prestigiosa institución del SENATI.
Finalmente, nos comprometemos a facilitar el acceso a nuestra sede al personal de Senati para
el proceso de evaluación del estudiante, solo en el horario laboral establecido según ley.

Agradeciéndole de antemano, esperamos poder contar con su valiosa colaboración.

Atentamente,

GERENTE GENERAL
 08. HOJA DE VIDA

HOJA DE VIDA DEL ESTUDIANTE. (SISEG)

1. Datos Generales

Nombres y Apellidos: SHIRLEY RAQUEL MARCELO RCOHA

DNI 75891054 ID 001395854 CFP/UCP/Escuela CFP HUANCAYO

Carrera/Ocupación MECATRONICA AUTOMOTRIZ

Ingreso/Bloque: 2023-20 Semestre 5TO

Domicilio: LA MERCED , PASAJE SAN JUAN

Teléfono: 934817228 E-mail: raquelmarcelorocha1@gmail.com

Persona de Contacto: padre, madre u otro familiar: 918200959

No de póliza de Seguro contra accidentes personales 918200959

 REFERENCIAS PARA LLEGAR A EMPRESA: AV. LOS PIONEROS
Instrucciones:
Señalar con una flecha el punto exacto de la ubicación de la empresa en el mapa.
Utilizar Google maps, recortar y pegar en todo el espacio (las calles deben ser legibles)

APRENDIZ: SHIRLEY RAQUEL MARCELO ROCHA ID: 001395854 CELULAR: 934817228

MECATRONICA DIA DE
CARRERA: SEMESTRE: 5TO 07/08/23
AUTOMOTRIZ CLASE:
APODERADO: CLARIBEL ROCHA MARTOS CELULAR: 918200989
Semipresencial
MODALIDAD DE PRACTICAS: Presencial: APLICA N. A. Remota: N. A.
:
EDGARDO FRANCISCO
RAZON SOCIAL: RUC: 10198597584
ZAVALA VALERO
DEPARTAMENTO: JUNIN PROVINCIA: CHANCHAMAYO DISTRITO: CHANCHAMAYO
DIRECCIÓN: Av.Pioneros # 751 Pampa del Carmen CFP:HUANCAYO
MONITOR: EDGARDO FRANCISCO ZAVALA VALERO CELULAR: 964970513