CODIGO: E-SS-OT-11

SUBGERENCIA DE GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD VERSIÓN: 1.0

FECHA DE APROBACIÓN:
HOSPITAL
CONSENTIMIENTO PARA TOMA DE HISOPADO Y ASPIRADO FARINGEO 06/04/2020
EMPRESA SOCIAL DEL ESTAD O

NOMBRE DEL PACIENTE

N° HC: EDAD FECHA D M A HORA
DECLARACIÓN

Yo, declaro libre y voluntariamente, que he recibido a través del profesional tratante, información clara y he entendido que la realización de este
procedimiento es necesario para el diagnostitco etiológico de casos probables de enfermedad por nuevo coronavirus 2019 (COVID-19) y por lo cual
se requiere la recolección de muestras respiratorias, deben ser tomadas a traves de aspirado nasofaringeo, aspirado traqueal o hisopado
nasofaringeo y orofaringeo, muestras que se obtendran de la siguiente manera:

1. Hisopado faríngeo: Se introduce un escobillon por la cavidad oral (orofaringeo) y otro escobillon por la cavidad nasal (nasofaringeo), de donde se
extraera una muestra para ser procesada por el instituto nacional de salud- INS y el laboratroio de referencia de la institucion, procedimiento que
puede causar molestia, náuseas y epistaxis
2. Aspirado faríngeo: Se introduce una sonda nasogástrica por la cavidad nasal, posteriormente se introduce 5 cc de solución salina al 0,9%,
suavemente se aspira hasta obtener muestra suficiente la secreción, luego se retira la sonda de manera cuidadosa, procedimiento que puede causar
tos, lagrimeo, epistaxis, molestia y broncoaspiración.

Beneficio:
Se me ha explicado que el beneficio de la toma de esta muestra es garantizar un diagostico etiologico, un manejo y tratamiento oportuno según lo
requiea. Ademas de ayudar a prevenir la propagacion de virus y proteger al personal de salud.
Conozco que los elementos que se utilizarán en el procedimiento son desechables y de uso exclusivo para cada paciente. Igualmente la
confidencialidad de los resultados está garantizada por el manejo de los mismos por parte del personal de la institucion.

Al firmar este documento reconozco que lo he leído o que me ha sido léido y explicado y he comprendido perfectamente su contenido. También he
recibido la información del uso de mis datos personales los cuales seran utilizados dentro del objeto social de la empresa para fines pertinentes para
los cuales fue tomada la correspondiente información.

Por lo anterior yo:

Doy mi consentimiento para la realización del procedimiento.

No acepto que se realice el procedimiento.

PACIENTE HUELLA PERSONA RESPONSABLE HUELLA

Firma: Firma:
Nombre: Nombre:
CC: CC:

EN CASO DE MENOR DE EDAD Y/O PERSONA CON DISCAPACIDAD

Yo,______________________________________________ en calidad de _______________________________ soy consiente de que el paciente

cuyos datos figuran en el encabezado, no es competente para decidir en este momento, por lo que asumo la responsabilidad de la decisión.

Firma:
Nombre:
CC:

_______________________________________________________________________________________________
ESTE DOCUMENTO ES PROPIEDAD DE LA E.S.E. HOSPITAL SAN JOSÉ DEL GUAVIARE PROHIBIDA SU
REPRODUCCION POR CUALQUIER MEDIO, SIN AUTORIZACION ESCRITA DEL GERENTE