Generar un ambiente confortable y

cómodo para el paciente, donde se

respete su privacidad y dignidad, permite
establecer una relación de confianza
entre el enfermo y el entrevistador que
permitirá una comunicación buena y
prolongada en el tiempo, obteniendo
mejores resultados.
La entrevista debe ser lo menos dirigida
posible, comenzando con preguntas
abiertas que permitan exponer al
paciente sus dolencias y preocupaciones.
Se debe dirigir la entrevista si la
información aportada por el paciente se
toma menos relevante.
La Historia Clínica sigue siendo la
herramienta básica ante la evaluación del
paciente con dolor. Se debe seguir una
serie de pasos ante la evaluación del
paciente con dolor :
 Historia del dolor.
 Historia clínica detallada: valoración
física y síquica.
 Exploración.
 Diagnostico.
 Tratamiento.
 Seguimiento con cierta periocidad.
 Valoración de los resultados del
proceso:
Disminución del dolor.
Reducción del consumo de fármacos.
Mejora de la actividad diaria.
Incorporación a las actividades
habituales y del trabajo
Antes de comenzar una consulta de un
paciente con dolor, el medico se plantea
una serie de objetivos a lograr como:
 Establecer una relación medico –paciente.
 Evaluar la situación sicológica, física,
laboral, legal y de incapacidad.
 Evidenciar factores que permiten el
diagnostico.
 Eliminar datos irrelevantes.
 Evaluación de tratamientos previos.
 Reconocer señales de peligro que pueden
impedir el diagnostico y tratamiento
 Alergia a medicamentos.
 Enfermedades concomitantes.
 Tratamiento habitual.
 Hábitos tóxicos.
 Intervenciones quirúrgicas.
 Antecedentes de traumatismos.
 Dolor de características diferentes.
 Dolor de características similares.
 Enfermedades asociadas.
 Familiares fallecidos y causa de la
muerta.
ALICIA
FREDUSA
 A
Aparición.

A L
alivio localización

ALICIA
I I
irradiación intensidad

C
carácter
 DU
duración

Fre SA
Síntomas
frecuencia acompañantes.

FREDUSA
 Preguntas a Realizar:

 ¿Desde cuando tiene dolor?

 ?Como ha evolucionado?
 ?Donde le duele?
 ?Se extiende o es fijo?
 ?Como es el dolor? ( sordo, punzante,
lacerante, difuso)
 ?Cuanto le duele?
 ?Con que se alivia?
 ?Con que se agrava?
 ?D que se acompaña?
 ?Cuanto le afecta?
 ?Que ha tomado?
 La exploración física del paciente con
dolor debe incluir un examen físico
completo independientemente de la
zona donde se asienta el dolor.
 La información se puede ir obteniendo
desde la entrada del paciente a la
consulta; la observación de conductas
de dolor o el aspecto del paciente nos
pueden proporcionar datos adicionales.
 La exploración de la zona dolorosa
debe valorar tanto el dolor como otros
signos y síntomas asociados
dependiendo del área dolorosa.
 Comprobar la existencia de limitación del
movimiento, disminución de la capacidad
funcional, pérdida de fuerza, cambios de
color o temperatura, alteraciones de la
sensibilidad (disestesias,
hipoestesias,hiperalgesia…) o cualquier
otra manifestación clínica asociada
 Dar atención predominante a
elementos como estado general,
estado de la piel (cambios tróficos,
edema, elementos inflamatorios,
cambios de temperatura, cambio en la
coloración, sudoración), perfusión
proximal y distal
 El Examen Físico debe de ser completo(
inspección, palpación, percusión y
auscultación), la toma de temperatura.
 Debe complementarse con la
evaluación del estado neurológico,
musculo-esquelético y mental.
 La Inspección es el examen por medio
de la vista, requiere que haya buena luz,
correcta colocación del paciente y del
medico, atención y concentración de
los detalles.
 Debe realizarse con el paciente
desnudo o en ropa interior. Permite
observar los hábitos corporales, la
postura, la facies, el estado de nutrición,
la talla, las lesiones cutáneas primarias(
maculas, pápulas, nódulos, tumores) y
secundarias( fisuras y úlceras)
 Se observa además uñas, pelos, el color
y elasticidad de la piel, la marcha y el
movimiento.
 La Palpación es el examen unimanual o
bimanual, en la que una mano es activa
y la otra pasiva.

 La Percusión puede ser comparativa y

topográfica.
 El examen de la parte dolorosa debe
correlacionarse con los resultados del
interrogatorio.
 Observar si hay edema, color de la piel,
caída del pelo, atrofia, sudoración,
espasmos musculares, cutis ansarina(
piel de gallina).
 Palpar e identificar la intensidad del
dolor y observar la respuesta verbal,
postural y defensiva del paciente.
 Es importante estudiar la simetría
corporal comparando un hemicuerpo
con el otro así como analizar la
sensibilidad a la palpación en la zona
dolorosa comparada con la normal.
 Examen Físico de los pares craneales.
 Evaluación de los nervios espinales
mediante la sensación táctil, térmica y
dolorosa.
 Evaluación de la función motora,
mediante la flexión y extensión,
aducción y abducción.
 Evaluación de la coordinación.
 Evaluación de la función simpática
mediante la sudoración, la cutis
anserina, la palidez de la piel y la
rubicundez.
 La función mental se evalúa durante
todo el proceso del interrogatorio y del
examen físico, mediante la orientación
en tiempo, espacio y persona y la lógica
del pensamiento.
 Paciente desnudo o vestido con ropa
interior.
 La observación se realiza de frente de
lado y de espalda teniendo en cuenta
la postura, la curvatura de la columna
vertebral, el alineamiento de la
extremidades, las deformidades, la
simetría de los hombros, la pelvis y las
extremidades.
 Se evalúa la función motora de S1(
caminar con las puntas de los dedos)
 Se evalúa la función motora de S2
(caminar con los talones)
 La función muscular mediante la fuerza,
el tono y el volumen.
 Analgesia: ausencia de dolor al estimulo
doloroso.
 Anestesia: ausencia de todo tipo de
sensación.
 Alodinia: dolor debido a un estimulo no
doloroso.
 Disestesia: sensación anormal, no
placentera.
 Hiperestesia: sensibilidad aumentada
 Hipostesia: sensibilidad disminuida ante
estímulos
 Hiperalgesia: sensibilidad aumentada
ante un estimulo doloroso
 Hipoalgesia: sensibilidad disminuida ante
un estimulo doloroso.
 Hiperpatía: respuesta aumentada a
estímulos repetitivos no dolorosos.
 Umbral del dolor: estimulo mínimo con el
que aparece dolor.
 Tolerancia al dolor: nivel máximo del
dolor que el paciente puede tolerar