SECCIÓN VIII

Rodilla y pierna

CAPÍTULO 63

Rotura del
ligamento cruzado
anterior
William F. Micheo, MD
Fernando Sepúlveda, MD
Luis A. Sánchez, MD
Eduardo Amy, MD

en Estados Unidos a una reconstrucción, con costes notables

Sinónimos
Esguince del LCA
Rodilla con insuficiencia del LCA
Códigos CIE-10
M23.611 Otros tipos de rotura espontánea,
ligamento cruzado anterior,
rodilla derecha
M23.612 Otros tipos de rotura espontánea,
ligamento cruzado anterior,
rodilla izquierda
M23.619 Otros tipos de rotura espontánea,
ligamento cruzado anterior,
rodilla sin especificar
Definición
El ligamento cruzado anterior (LCA) es una estructura
intraarticular esencial para el funcionamiento normal de la
rodilla. Se lesiona normalmente durante actividades que
exigen movimientos complejos, como recortes y giros. Cada
año se producen en Estados Unidos unas 250.000 roturas
del LCA, cuya incidencia es 2 a 8 veces más frecuente en
las mujeres que en sus homólogos masculinos en los mismos
deportes en los que se aterriza sobre el suelo o en los que
implican acciones de giro. De esta cifra global de pacientes
con roturas del LCA, más de 120.000 se someten cada año
350
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secundarios para la sociedad1-3. Esta lesión suele producirse
por una desaceleración brusca durante movimientos a gran
velocidad que obligan a una contracción forzada del mús-
culo cuádriceps. Otros mecanismos de lesión son el estrés
en valgo, la hiperextensión y la rotación externa, como las
que suceden al aterrizar después de un salto, y una rotación
interna intensa de la rodilla con varo o hiperextensión 1.
Aproximadamente el 70% de las lesiones agudas del LCA
están asociadas al deporte y afectan más a las mujeres que
a los varones, sobre todo en deportes como el baloncesto o
el fútbol2. Entre las lesiones sin relación deportiva pueden
estar los resbalones en el hielo o las caídas desde una altura
considerable, aterrizando con la rodilla en hiperextensión y
en valgo. Durante las dos últimas décadas ha aumentado la
incidencia y el diagnóstico apropiado de las lesiones pediá-
tricas del LCA asociadas a un incremento de la participación
en deportes de contacto de gran exigencia y en deportes sin
contacto, a una mayor conciencia de la lesión y a los adelantos
en las pruebas de imagen4. Los factores de riesgo asociados a
lesiones del LCA pueden dividirse en anatómicos, hormo­
nales, ambientales, biomecánicos y neuromusculares. Algunos
de los factores de riesgo modificables son la propiocepción,
la fuerza lumbopélvica, la disminución de la fuerza de los
isquiotibiales (con respecto a la fuerza del cuádriceps), el
nivel de acondicionamiento, el calzado, la superficie de juego,
las condiciones meteorológicas, las técnicas de entrenamiento
y variaciones biomecánicas al tomar tierra después de un salto
o un recorte. Entre los factores no modificables están el sexo,
un tamaño pequeño de la escotadura intercondílea femoral, un
aumento de la pendiente de la meseta platillo tibial, la
hiperextensión de la rodilla, una laxitud rotatoria fisiológica,
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un LCA de pequeño tamaño y la predisposición familiar1,3,5,6.
El LCA puede romperse parcial o completamente. También
puede lesionarse junto a otras estructuras, y sobre todo con
roturas del ligamento lateral interno y el menisco interno.
El LCA es una estructura colágena que mide aproximada-
mente 38 mm de largo y 10 mm de ancho. Se origina en una
base amplia en la tibia anteroexterna a la espina tibial anterior.
Después atraviesa la rodilla en dirección posteroexterna,
insertándose en forma de abanico ancho en el ángulo pos-
teroexterno de la escotadura intercondílea del fémur. Se
organiza en dos haces principales que reciben su nombre de
su inserción en la tibia7. El haz anterointerno, que se tensa
en flexión y es el más largo de los dos, controla la traslación
anterior de la tibia respecto el fémur. El haz posteroexterno,
que se tensa en extensión y en rotación interna, controla la
rotación8-10.
Los estudios biomecánicos en cadáveres han evaluado las
fuerzas que influyen sobre el LCA11. Estas fuerzas alcanzan
su máximo en los últimos 30° de extensión, en hiperextensión
y en otras situaciones de carga, como la traslación tibial ante-
rior, la rotación interna y el varo. El LCA es un estabilizador
estático de la rodilla y su función primordial es resistir la
traslación tibial anterior y proporcionar control rotatorio.
También representa un estabilizador secundario frente a las
fuerzas de valgo y varo en todos los grados de flexión.
Síntomas
Las personas suelen acudir con dolor, tumefacción inmediata
y limitación del arco de movilidad (ADM). Pueden haber
escuchado un «chasquido». En los casos de lesión aguda mani-
fiestan dolor intenso y dificultad para caminar. En las lesiones
crónicas pueden referir episodios recurrentes de inestabilidad
de la rodilla asociados a tumefacción y limitación de la movi-
lidad. También pueden describir bloqueos o episodios en los
que «cede la rodilla» y antecedentes de lesiones remotas en
la rodilla que no fueron rehabilitadas.
Exploración física
La exploración física es sensible y específica para el diagnós-
tico de las roturas del LCA y guarda relación con las lesiones
de rodilla documentadas por vía artroscópica1. El médico
debe comprobar cualquier asimetría en la rodilla, palpar las
zonas dolorosas, medir el ADM activo y pasivo y documentar
la presencia de atrofia muscular. La maniobra de aprensión
para descartar una inestabilidad rotuliana, las maniobras en
valgo y en varo con la rodilla en extensión completa y en 30°
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de flexión para evaluar los ligamentos colaterales, y la palpa-
ción de la línea articular, así como la maniobra de McMurray
para evaluar los meniscos, son medidas importantes para
descartar lesiones de estructuras asociadas.
La maniobra clave de la exploración física para evaluar la
integridad del LCA en un paciente con una lesión aguda es
la maniobra de Lachman, en la cual se aplica una tracción
anterior a la tibia con la rodilla en 30° de flexión mientras el
médico intenta reproducir la migración anterior de la tibia
respecto el fémur (fig. 63.1). Otra maniobra importante en
los casos agudos es la maniobra del desplazamiento del pivote
externo, en la que el examinador intenta reproducir una
inestabilidad anteroexterna rotando la pierna hacia dentro,
aplicando tensión en valgo a la rodilla mientras se flexiona y
percibiendo la migración anterior de la tibia respecto al fémur
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Capítulo 63  Rotura del ligamento cruzado anterior 351
FIG. 63.1 Posición para la maniobra de Lachman. La rodilla está
flexionada a 20-30°. La zona distal del fémur se estabiliza con una
mano mientras la otra tracciona de la zona proximal de la tibia en
sentido anterior.
(fig. 63.2). La maniobra de Lachman es más sensible para
el diagnóstico agudo después de una lesión, mientras que la
maniobra de desplazamiento del pivote es más específica y
muestra una mejor correlación con la participación deportiva
y la estabilidad funcional futuras1,12. La maniobra del cajón
anterior, en la que se aplica una fuerza anterior a la tibia,
debe realizarse cuando el paciente es capaz de flexionar la
rodilla a 90°, y en particular en las lesiones crónicas o recu-
rrentes (fig. 63.3). Cuando la lesión es aguda, esta maniobra
puede proporcionar un resultado positivo falso, ya que los
estabilizadores secundarios pueden reducir el desplazamiento
tibial anterior con la rodilla flexionada a 90°13. Es importante
completar la exploración mediante la maniobra del cajón
posterior, mediante la cual se evalúa el ligamento cruza­
do posterior (v. cap. 76); una rotura del ligamento cruzado pos-
terior con subluxación tibial posterior puede dar un resultado
positivo falso en la maniobra del cajón anterior, ya que se
reduce la tibia. En general, los hallazgos de la exploración
neurológica deben ser normales, incluida la fuerza muscular,
la sensibilidad y los reflejos; sin embargo, puede haber cierta
debilidad asociada (particularmente de los extensores de la
rodilla) por la inhibición causada por el dolor o el desuso.
Limitaciones funcionales
Las limitaciones consisten en una reducción de la movilidad
de la rodilla, debilidad muscular y dolor que interfiere con
actividades que implican giros y saltos. Los episodios recu-
rrentes de inestabilidad pueden limitar la participación en
deportes sumamente exigentes, como baloncesto, fútbol, tenis
y voleibol14,15. Estos episodios de «fallos de la rodilla» pueden
incrementar la laxitud ligamentosa, limitando actividades
de la vida diaria, como bajar escaleras y realizar cambios de
dirección al caminar.
Pruebas diagnósticas
Las pruebas diagnósticas constan de radiografías simples para
descartar fracturas intraarticulares (avulsión de la espina
tibial, fractura de Segond), cuerpos libres y cambios artró-
sicos. Incluyen proyecciones anteroposterior en bipedes-
tación, lateral, del túnel, posteroanterior en bipedestación
con flexión de 45° y la proyección de Merchant de la rótula.
La resonancia magnética puede estar indicada en los casos
352 PARTE 1 Trastornos musculoesqueléticos

FIG. 63.2 Posición para la maniobra de desplazamiento del pivote externo. (A) Obsérvese que la rodilla del paciente está completamen­
te extendida. Rote la pierna hacia dentro y aplique tensión en valgo. (B) La meseta tibial se subluxa a medida que va flexionándose la rodilla
de 20 a 45°. (C) A medida que cede la tensión en la cintilla iliotibial a 45° de flexión se percibe un desplazamiento del pivote conforme se reduce
la tibia. Esta maniobra identifica una rotura del ligamento cruzado anterior.

agudos para evaluar cambios patológicos asociados, como

contusiones óseas, roturas meniscales y otras lesiones liga-
mentosas, así como para facilitar la planificación terapéutica
de las lesiones combinadas. En los niños y adolescentes depor-
tistas, las imágenes de resonancia magnética también pueden
aportar información sobre lesiones de la fisis que podrían
pasar desapercibidas. Algunos estudios han demostrado la
capacidad de la ecografía para visualizar parcialmente el LCA,
aunque esta práctica no está generalizada en la mayoría de
los contextos clínicos.

Diagnóstico diferencial
Rotura del ligamento cruzado posterior
Lesiones combinadas
Rotura del complejo ligamentoso posteroexterno
Lesión del ligamento lateral interno y del menisco interno
FIG. 63.3 Posición para la prueba del cajón anterior. La cadera se Fractura intraarticular
flexiona a 45°, la rodilla se flexiona a 90° y la tibia está en rotación Luxación rotuliana
neutra. Puede aplicarse una tracción anterior a la porción proximal Rotura meniscal
de la tibia con ambas manos.
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 Capítulo 63  Rotura del ligamento cruzado anterior 353

FIG. 63.4  Algoritmo terapéutico para la lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) de la University of Puerto Rico Center for Sports Health.
Candidatos, pacientes capaces de lograr una estabilidad y una función adecuadas de la rodilla sin tratamiento quirúrgico; no candidatos, pacientes
con inestabilidad de la rodilla clínicamente significativa. (Tomado del Micheo WM, Hernandez L, Seda C. Evaluation, management, and prevention
of anterior cruciate ligament injury: current concepts. PMR. 2010;2:935–944.)

Tratamiento inflamatoria inicial, ante la presencia de lesiones asociadas,

Inicial
El tratamiento inmediato después de una rotura del LCA con-
siste en reposo relativo, hielo, compresión, elevación y anal-
gésicos o antiinflamatorios no esteroides. Muchos pacientes
se benefician inicialmente de un inmovilizador de la rodilla y
del uso de muletas. La artrocentesis puede practicarse cuan­
do la rodilla está muy tumefacta y dolorosa, con limitación de
la movilidad que impide la participación en el tratamiento.
La presencia de sangre al aspirar la rodilla puede indicar una
lesión del LCA y de otras posibles estructuras relevantes. Es
importante establecer el diagnóstico exacto y la presencia
de lesiones asociadas, ya que en algunos casos se necesita
una cirugía más o menos urgente. Entre ellas están fracturas
condrales u osteocondrales, roturas meniscales y lesiones de
otras estructuras capsulares. En general, el tratamiento agudo
en ausencia de lesiones asociadas puede ser no quirúrgico, con
una rehabilitación protegida precoz.
El tratamiento de las lesiones del LCA depende de una serie
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especialmente si generan síntomas mecánicos o si se trata
de deportistas de élite y una vez que se ha completado un
programa de rehabilitación adecuado (fig. 63.4)16.
Rehabilitación
La rehabilitación de una rotura del LCA empieza nada más
producirse la lesión. Se centra en reducir el dolor, restablecer
la movilidad completa, corregir defectos en la fuerza mus-
cular, lograr equilibrio muscular y que el paciente regrese a
una actividad completa libre de síntomas17. El programa de
rehabilitación se divide en varias fases, aguda, de recuperación
y funcional. En los deportistas también debe implementarse
una fase de regreso deportivo.
El paciente con insuficiencia del LCA de la rodilla puede
acudir con una lesión aguda o recurrente. En el primer caso,
resulta de vital importancia proteger las estructuras secun-
darias y la progresión de la rehabilitación dependerá de la
afectación de otras estructuras de la rodilla. La realización

de factores, como la edad del paciente, el nivel de actividad, la
presencia de lesiones asociadas y la importancia del regreso a
actividades deportivas que impliquen movimientos de desace-
leración y recorte. La cirugía es el único tratamiento definitivo
para las lesiones completas del LCA, pero en general es inne-
cesaria en individuos de edad avanzada que no se quejan de
inestabilidad de rodilla al realizar actividades de ocio o laborales.
En general, los pacientes más jóvenes y aquellos con un
nivel de actividad alto deben considerarse candidatos para la
reconstrucción del LCA (RLCA). La interconsulta quirúr­
gica no es imprescindible en el periodo inmediatamente
posterior a la lesión, pero debe facilitarse en cuanto se esta­
blezca claramente que el afectado desea someterse a la ciru-
gía como tratamiento definitivo. El tratamiento quirúrgico
debe plantearse lo antes posible, una vez haya cedido la fase
precoz de ejercicios de cadena cinética cerrada (CCC), en los
cuales está fijo el segmento distal de la extremidad mientras
que los segmentos proximales tienen libertad de movimien­
to, ha permitido una progresión funcional del fortalecimiento.
Estos ejercicios permiten fortalecer el cuádriceps mediante
una contracción simultánea de los isquiotibiales, lo que redu-
ce la tensión sobre el LCA y minimiza las fuerzas reactivas
articulares femororrotulianas (tabla 63.1)17,18.
Las personas con inestabilidad recurrente de la rodilla se
benefician de un programa de rehabilitación. Los episodios
de inestabilidad pueden disminuir corrigiendo la debilidad
muscular y los defectos propioceptivos mediante una re­
educación funcional combinada con una modificación de la
actividad, y todo ello debe considerarse antes de la cirugía
en las personas con un nivel de actividad bajo.

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354 PARTE 1 Trastornos musculoesqueléticos

Tabla 63.1  Rehabilitación de la rotura del ligamento cruzado anterior

Fase aguda
Intervención Modalidades: crioterapia,
terapéutica estimulación galvánica de alto
voltaje, electroestimulación
Flexión y extensión activa asistida
Ejercicios estáticos del cuádriceps
y los isquiotibiales
Acondicionamiento general:
ejercicios en bicicleta y piscina
Deambulación con muletas
Criterios Disminución del dolor
de avance Recuperación de la movilidad
sin dolor
Control muscular adecuado
de la rodilla
Tolerancia para ejercicios
de fortalecimiento
Fase de recuperación Fase funcional
Modalidades: calor superficial, ultrasonidos Flexibilidad general, entrenamiento
pulsados, electroestimulación de fortalecimiento
Ejercicios de arco de movilidad y de flexibilidad Potencia y resistencia de las
Fortalecimiento dinámico de la extremidad extremidades inferiores:
inferior movimientos diagonales
Ejercicios de cadena cinética cerrada, y multiplano, pliométricos
ejercicios multiplano articulares Control neuromuscular,
de la extremidad inferior entrenamiento propioceptivo
Acondicionamiento general Regreso a la participación deportiva
Retorno gradual al entrenamiento deportivo específica con ortesis funcionales
específico con ortesis funcional
Movilidad completamente indolora Ausencia de síntomas clínicos
Simetría de la fuerza del cuádriceps Normalidad en la mecánica
y los isquiotibiales de la carrera y el salto
Corrección de la falta de flexibilidad Normalidad de la integración
Progresión asintomática en un programa de la cadena cinética
deportivo específico Finalización del programa
deportivo específico

Fase aguda mitigar el dolor, lograr un ADM completo, la activación mus-

Esta fase se centra en el tratamiento de la lesión tisular y los
signos y síntomas clínicos. La meta de esta etapa es lograr
la cicatrización tisular y reducir el dolor y la inflamación.
Debe abordarse el restablecimiento de un ADM indoloro,
la prevención de la atrofia muscular y el mantenimiento del
estado físico general. La progresión de esta fase suele basarse
en una serie de criterios y puede durar 1-4 semanas.
Fase de recuperación
Esta fase se centra en lograr la normalidad de la movilidad pasiva
y activa de la rodilla, logrando un equilibrio muscular normal de
los isquiotibiales y el cuádriceps y trabajando en la propiocep-
ción. Hay que empezar a abordar los defectos biomecánicos y
funcionales, como la rigidez y la incapacidad para correr o saltar.
Esta fase puede durar 4-12 semanas después de la lesión.
Fase funcional
Esta fase se centra en incrementar la potencia y la resistencia
de las extremidades inferiores, mejorando a la vez el control
neuromuscular. La rehabilitación en esta fase trabaja sobre
la totalidad de la cadena cinética, abordando los defectos
funcionales específicos. Este programa debe continuarse
teniendo como meta la prevención de la recidiva de las lesio-
nes y facilitando un regreso seguro a la competición. La fase
funcional puede durar 12-24 semanas después de la lesión.
El pronóstico funcional para las actividades de la vida diaria
es bueno si el paciente completa el programa de rehabilitación
y está dispuesto a modificar su nivel de actividad, incluyendo
la limitación de actividades deportivas que supongan manio-
bras de recorte y giros11. En este grupo de pacientes pueden
usarse ortesis funcionales cuando su participación deportiva
implique cambios de dirección. Estas ortesis pueden reducir
los síntomas de inestabilidad, mejoran la propiocepción y
posiblemente reducen cierto grado de la tensión a la que se ve
sometido el LCA en actividades con escasa demanda.
Rehabilitación posquirúrgica
La rehabilitación del candidato a una RLCA debe comenzar
antes de la cirugía. Antes de la reconstrucción hay que intentar
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cular voluntaria y alcanzar finalmente una fuerza muscular
normal. La rehabilitación postoperatoria debe empezar al día
siguiente de la intervención quirúrgica. Está demostrado que
la aplicación precoz de crioterapia, compresión y elevación
reduce la tumefacción postoperatoria. Es importante lograr
una extensión completa e iniciar una flexión activa precoz en
los primeros días tras la cirugía. La carga con muletas suele
iniciarse inmediatamente después de la operación19,20.
La progresión rápida del programa de rehabilitación ha
reducido las complicaciones que se asocian normalmente a la
cirugía del LCA de la rodilla, como rigidez, atrofia muscular
y dolor femororrotuliano. En el periodo inicial de la rehabili-
tación deben adoptarse una serie de precauciones especiales
para evitar una tensión excesiva sobre el ligamento recons-
truido mediante ejercicios del cuádriceps con resistencia en
extensión terminal (0-30°). Los ejercicios de CCC pueden co­
menzarse a partir de la segunda semana y consisten en mi­
nisentadillas, escalones y prensa de piernas para fortalecer
el cuádriceps, con fuerzas de cizallamiento tolerables para el
injerto. Los ejercicios de cadena cinética abierta pueden con­
siderarse en los casos de ADM de 90 a 45° a las 4 semanas
para ambos injertos, pero solamente debe añadirse una resis-
tencia adicional para los injertos de hueso-tendón rotuliano-
hueso (HTH), pero no para los injertos de isquiotibiales (IT).
El ADM progresa semanalmente entre 10-15°. En los pacien-
tes sometidos a un injerto HTH se permite una extensión
completa contra resistencia a las 6-8 semanas de la cirugía,
mientras que en los sometidos a un injerto de IT se permite
a las 10-12 semanas (tabla 63.2)17-20. Los ejercicios acuáti-
cos, que permiten una carga progresiva beneficiándose de la
flotabilidad, pueden iniciarse en cuanto se retiran los puntos
de sutura. La velocidad en la recuperación de la movilidad
completa, la normalidad de la fuerza, la normalidad de la pro-
piocepción y de las habilidades específicas de cada deporte
varían de una persona a otra. La consecución de estas metas
debe alcanzarse antes de permitir que el individuo reanude
su actividad deportiva. Con los programas de rehabilitación
acelerada, el regreso a la actividad suele lograrse a los 6-8 me­
ses de la cirugía. Dichos programas no conducen a un aumen-
to de la laxitud anterior de la rodilla si se comparan con
la rehabilitación no acelerada y parece que tanto los
programas de rehabilitación acelerada como no acelerada
 Capítulo 63  Rotura del ligamento cruzado anterior 355

Tabla 63.2  Rehabilitación posquirúrgica de una rotura del ligamento cruzado anterior
Fase aguda
Intervención Modalidades: crioterapia,
terapéutica electroestimulación
Flexión activa asistida,
extensión pasiva
Ejercicios estáticos del
cuádriceps (90-45°)
y dinámicos de los
isquiotibiales, ejercicios
de elevación de la
pierna estirada
Acondicionamiento
general: ergómetro de
la extremidad superior
Deambulación con
muletas
Criterios Disminución del dolor
de avance Recuperación de 90°
de flexión, extensión
completa
Control muscular
adecuado de la rodilla
Tolerancia para
los ejercicios de
fortalecimiento
Regreso
Fase de recuperación Fase funcional al deporte
Modalidades: calor superficial, Entrenamiento de flexibilidad Pruebas
ultrasonidos pulsados, general, programa de isocinéticas
electroestimulación ejercicios de fortalecimiento Pruebas
Ejercicios de flexión y extensión activa Potencia y resistencia de las funcionales,
Fortalecimiento dinámico extremidades inferiores: como pruebas
del cuádriceps (90-30°) movimientos diagonales de salto
y los isquiotibiales y multiplano con tubos de y agilidad
Ejercicios de cadena cinética cerrada, colores, pesas livianas, balones Disposición
ejercicios multiplano articulares medicinales, pliométricos psicológica
de la extremidad inferior Control neuromuscular,
Acondicionamiento general: bicicleta, entrenamiento propioceptivo
natación, ejercicios acuáticos Regreso a la participación en
Retorno gradual a un entrenamiento deportes específicos
deportivo específico con utilización Utilización opcional de ortesis
opcional de ortesis funcionales funcionales
Flexión completa, hiperextensión Ausencia de síntomas clínicos Índice de simetría
de la rodilla Normalidad en la mecánica de la extremidad
Simetría de la fuerza del cuádriceps de la carrera y el salto del 90%
y de los isquiotibiales Normalidad de la integración con necesidad
Progresión asintomática en un de la cadena cinética del 100%
programa deportivo específico Finalización del programa para deportes
deportivo específico de gran demanda
Disposición
psicológica
satisfactoria

logran el mismo efecto en términos de valoración clínica,
satisfacción de los pacientes, rendimiento funcional, propio-
cepción y fuerza isocinética de los músculos del muslo21,22.
Sin embargo, se ha comprobado que los deportistas pueden
seguir con defectos neuromusculares transcurridos incluso
9-12 meses después de la cirugía. Además, algunos factores
asociados a la lesión, como contusiones óseas, maduración
ligamentosa, debilidad muscular y defectos propioceptivos
y neuromusculares, pueden persistir hasta 24 meses23. La
utilización postoperatoria de ortesis funcionales no mejora el
pronóstico si se compara con un grupo sin ortesis24.
Regreso al deporte
Las decisiones sobre el regreso al deporte (RD) se basan en
diversos criterios objetivos. Varios factores influyen sobre el
pronóstico previsible después de una lesión del LCA, y en espe-
cial si el paciente se somete a una RLCA. Entre ellos destacan
la cronología y el tipo de cirugía, los síntomas del paciente, la
exploración física, los programas de rehabilitación, las pruebas
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cionales consistentes en el «test de saltos» (evaluación de la
calidad del movimiento), para evaluar la disposición física
del deportista. Los resultados de la prueba deben demostrar
un Limb Symmetry Index (LSI) mayor del 90%; no obstante,
en el caso de deportes de gran demanda, como el baloncesto
o el fútbol, se recomienda un LSI del 100%, de manera que
los valores obtenidos para la extremidad con RLCA sean
equiparables a los de la extremidad no lesionada20.
Técnicas
Durante las 24-48 horas posteriores a la lesión puede inten-
tarse la artrocentesis de la rodilla para documentar la presen-
cia de hemartros y facilitar el diagnóstico. La artrocentesis
puede implementarse en estadios más tardíos del tratamien­
to para aliviar los síntomas si no se aprecia progresión por la
presencia de tumefacción y de una limitación de la movilidad
significativa. En condiciones de esterilidad, se infiltra con
un anestésico local la piel con la ayuda de una aguja 25 G
y 2,5 cm de longitud en un punto situado 2 cm proximal y

isocinéticas y funcionales y la disposición psicológica25. lateral (o medial) a la rótula. Después se accede al interior de
Antes, el RD solía producirse aproximadamente a los 6-9 me­ la cápsula articular con la ayuda de una aguja 18 G y 3,75 cm
ses de una RLCA; sin embargo, los riesgos de una recaída au­ de longitud, aspirando el líquido presente y registrando su
mentan considerablemente en el primer año. En la actualidad, se color y su consistencia. Sin retirar la aguja, se desconecta
ha comprobado que la mayoría de los deportistas cumplen los la jeringa y se vacía. Esta técnica se repite hasta aspirar la
criterios objetivos al cabo de 9 meses y entonces son capaces de totalidad del líquido. Con una mano se comprime la zona
regresar al deporte con seguridad23,26. Los datos publicados suprarrotuliana para aspirar la totalidad del líquido antes de
recientemente demuestran que el 81% de los deportistas re­ completar la técnica. El guiado ecográfico puede mejorar la
gresa al deporte, un 65% al nivel previo a la lesión y el 55% precisión y la eficacia de esta técnica.
regresa a deportes de competición. Sin embargo, solamente Después de la artrocentesis se recomienda aplicar hielo
el 38% mantiene el mismo nivel a los 2 años de una RLCA27. durante 20 minutos, repitiendo esta operación dos a tres
veces al día durante varios días.
Las técnicas regenerativas, como el plasma rico en plaque-
Evaluación objetiva
tas y los concentrados de médula ósea, pueden representar
Existe una batería de pruebas, como las pruebas isocinéticas una alternativa para prevenir o tratar la degeneración cartila-
(evaluación de la simetría de la fuerza) y las pruebas fun- ginosa o para tratar lesiones de partes blandas asociadas con
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356 PARTE 1 Trastornos musculoesqueléticos
la intención de disminuir la carga a largo plazo que supone
una lesión del LCA.
Tecnología
No existe ninguna tecnología específica para el tratamiento
o la rehabilitación de las roturas del LCA.
Cirugía
La cirugía está indicada en los pacientes con episodios recu-
rrentes de inestabilidad en actividades cotidianas y en de­
portistas aficionados activos que muestran síntomas y no
deseen modificar sus actividades. La cirugía está indicada
definitivamente en los deportistas profesionales que practican
deportes de alta exigencia.
Una técnica quirúrgica nueva llamada reparación del LCA
reforzada con puente consiste en practicar una reparación
primaria del ligamento mediante puntos de sutura junto con
un soporte bioactivo para promover una conexión adecuada
entre los extremos rotos del ligamento. Un estudio de via-
bilidad reciente demuestra una cicatrización adecuada y una
mejoría de la fuerza de los isquiotibiales a los 3 meses si se
compara con los LCA reconstruidos mediante injertos de
isquiotibiales28.
La técnica quirúrgica de elección es la implantación de
un autoinjerto asistida por artroscopia mediante una técnica
completamente endoscópica o de doble incisión, usando un
injerto hueso-tendón-hueso o cuatro fascículos de injerto IT.
Existe cierto debate entre los defensores de cada tipo de
injerto y cada método de fijación, aunque parece que ambas
técnicas funcionan más o menos igual en los estudios a largo
plazo29,30. El grupo con IT suele recuperarse más rápido
inicialmente y presenta menos dolor y tumefacción. Sin
embargo, aunque la resistencia del injerto es buena, parece
que la fijación del injerto y su incorporación al hueso son más
débiles que con el injerto HTH15,31,32.
Por otra parte, el grupo con tendón rotuliano consigue
mejores resultados de la fijación y la incorporación, ya que
con esta técnica se produce una cicatrización hueso a hueso
y el resultado se comporta biomecánicamente como una
sola unidad; la suma de estos factores consigue un resultado
quirúrgico más reproducible, convirtiéndolo en el método
de elección para los deportistas con una demanda alta4,33.
Su desventaja es que suele generar más morbilidad, como
tumefacción, dolor y dificultad para recuperar la movilidad
inicialmente. También se asocia a una mayor incidencia de
dolor femororrotuliano postoperatorio. Otros injertos que se
han usado son el tendón del cuádriceps y el tendón rotuliano
contralateral. Los aloinjertos tendinosos, como el tendón
rotuliano y el tendón tibial anterior, también han ganado
popularidad en pacientes de edad avanzada. Las ventajas
de estos tipos de injertos son claras e incluyen una menor
morbilidad en la zona donante. Entre sus desventajas destacan
la posibilidad de transmisión de enfermedades, una incorpo-
ración más lenta del injerto, el potencial de estiramiento del
injerto, un mayor riesgo de fracaso del injerto en los pacientes
más jóvenes y el aumento de los costes.
Una evolución importante en la técnica quirúrgica ha sido
la RLCA anatómica mediante una reconstrucción con uno
o dos fascículos15. La técnica de fascículo doble supone la
reconstrucción de los fascículos anterointerno y posteroexter-
no del LCA. Los estudios in vitro demuestran que esta RLCA
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anatómica con fascículo doble controla mejor un aspecto
importante, como es la inestabilidad rotacional por insufi-
ciencia del LCA. Un estudio ha demostrado que las técnicas
anatómicas de uno o dos fascículos logran una mejoría de la
estabilidad anteroposterior y rotacional si se compara con
la reconstrucción convencional con un solo fascículo15,34,35.
El incremento en la participación de deportes de com-
petición ha generado un aumento repentino en la incidencia
de roturas del LCA en la infancia. El tratamiento de estas
lesiones en esta población esqueléticamente inmadura es
motivo de controversia. Algunos aconsejan un tratamiento
no quirúrgico, pero puede dañar estructuras secundarias y
causar una artrosis precoz. Por dicho motivo, se recomienda
el tratamiento quirúrgico en los pacientes con insuficiencia
del LCA que vayan a regresar a la práctica de actividades
de alto riesgo. Se han descrito numerosas técnicas en este
grupo de pacientes, como las técnicas que respetan la fisis,
las técnicas transfisiarias parciales y las técnicas transfisiarias
completas. Con todas estas técnicas se han obtenido buenos
resultados funcionales; sin embargo, la técnica que respeta la
fisis consigue reducir el riesgo de retraso del crecimiento36.
Después de tratamiento quirúrgico, la incorporación de
pruebas isocinéticas y funcionales mejor definidas ha pro-
porcionado directrices más objetivas para la adopción de
decisiones sobre el RD. La aplicación de estos criterios puede
reducir el riesgo de recidiva de la lesión.
Posibles complicaciones de la enfermedad
Una lesión del LCA no tratada puede generar cambios en
la articulación de la rodilla que desemboquen en alteracio-
nes significativas del estilo de vida del paciente. Aquellos
que siguen practicando actividades deportivas exigentes
físicamente padecen episodios recurrentes de dolor y de
«fallos de la rodilla» secundarios a laxitud anterior e ines-
tabilidad rotatoria. Estos episodios pueden dañar estructuras
asociadas, como los meniscos, el cartílago articular y otros
estabilizadores secundarios. Un número significativo de
pacientes desarrolla un pinzamiento del espacio articular con
signos de artrosis. Los factores de riesgo asociados al desa-
rrollo de artrosis después de la lesión inicial y el tratamiento
quirúrgico son la lesión del cartílago articular, las roturas
meniscales, la pérdida de ADM (particularmente en exten-
sión), un índice de masa corporal alto y posiblemente una
inhibición muscular artrógena con la consiguiente debilidad
del cuádriceps. La prevalencia de artrosis radiográfica de la
rodilla después de la reconstrucción quirúrgica oscila entre
el 29-51%, sin diferencias estadísticamente significativas
con el tratamiento no quirúrgico (24-48%). Sin embargo,
la prevalencia de artrosis femorotibial en la lesión aislada
del LCA parece ser menor (0-13%) que en las lesiones
combinadas del LCA y los meniscos (21-48%), lo que pone
de relieve el papel de la lesión meniscal en la morbilidad
asociada1,11,37,38.
Un metaanálisis sitúa en el 5,8% la incidencia de rotura del
injerto homolateral después de la reconstrucción quirúrgica;
el riesgo de rotura contralateral es del 11,8%39. Recientemen-
te se ha prestado atención a la prevención de la lesión inicial
o recurrente del LCA mediante la modificación de factores
de riesgo neuromusculares, como debilidad muscular, dese-
quilibrio muscular y defectos propioceptivos, y trabajando en
técnicas deportivas específicas como los recortes y los saltos.
Estos programas combinan ejercicios de fortalecimiento,

de equilibrio y pliométricos con una mejoría aparente de
la estabilidad dinámica y una reducción en la incidencia
de lesión39-42.
Posibles complicaciones del tratamiento
Las complicaciones farmacológicas incluyen efectos secun­
darios gástricos, cardiovasculares y renales con los anti­
inflamatorios no esteroideos. Las infiltraciones se asocian a
riesgo de infección (en aproximadamente el 1-2% de los
casos). La cirugía se asocia a riesgo de trombosis venosa y
a las derivadas de la anestesia. La artrofibrosis puede ser
secundaria a una progresión deficiente del tratamiento o a un
escaso cumplimiento terapéutico por parte del paciente39.
La colocación y la fijación deficiente del injerto pueden pro-
vocar una pérdida de movilidad y el fracaso consiguiente del
injerto, con una inestabilidad recurrente. Una de las secuelas que
se aprecia en pacientes con lesiones condrales o roturas menis-
cales identificadas en el momento de la cirugía es el desarrollo
de artrosis, incluso después de la reconstrucción6,34,37,38,42.
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