TRAUMA EN EL ADULTO MAYOR

Autores: H. Locatelli, D. Biegkler

INTRODUCCIÓN:
Entre 2015 y 2050, la proporción de la población mundial con más de 60 años pasará de 900 millones hasta los 2000 millones,
lo que representa un aumento del 12% al 22%.

En 2020, las Américas tendrán 200 millones de personas mayores, casi el doble que en 2006 y con más de la mitad viviendo en
América Latina y el Caribe.
En Argentina en el año 2010, el 10,2% de la población (3.800.000 millones) son personas mayores de 65 años. (4)

DEFINICIONES A TENER EN CUENTA

Es necesario tener presente que el trauma constituye la enfermedad trauma, dado que se pueden reconocer en el mismo: una
etiología (alguna forma de energía o la ausencia de calor y oxígeno), una signosintomatología identificable para cada tipo de
traumatismo (cráneo, tórax, abdomen, extremidades y pelvis, etc.) y una alteración anatómica constante (edema, contusión,
hemorragia y laceración).

La bibliografía consultada suele situar habitualmente la vejez en el trauma en los 65 años. Los mayores de esta edad constituyen
actualmente hasta un 23% de todos los ingresos por traumatismo graves. (6) Por esto simplemente se suele decir que los
pacientes de 65 años o mayores son menos propensos que los jóvenes a sufrir lesiones, pero cuando sufren lesiones tienen
mayores posibilidades de tener consecuencias fatales. Esta elevada morbimortalidad se deba probablemente a la disminución
de las reservas físicas de los adultos mayores.

En el adulto mayor adquiere real importancia la multimorbilidad, que se define simplemente como la coexistencia de dos o
más enfermedades crónicas, constituyendo un escenario en el que una persona experimenta cualquier combinación posible de
afecciones crónicas, que podría abarcar afecciones médicas, infecciosas y de salud mental diagnosticadas y no diagnosticadas.

EPIDEMIOLOGÍA
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define que las lesiones traumáticas constituyen una amenaza para la salud de todo
el mundo y representan el 9% de la mortalidad global. Cerca de la tercera parte de los adultos mayores de 65 años que viven
en su casa sufren una caída por año, alrededor de uno de cada 40 de ellos ingresará a un hospital y 50% de los pacientes
hospitalizados sobrevivirán al año.
El trauma representa una de las principales causas de muerte (el número 5 °) en personas mayores de 65 años. Las causas más
frecuentes son las colisiones vehiculares y las caídas.
Las caídas son la segunda causa mundial de muerte por lesiones accidentales o no intencionales. Los mayores de 65 años son
quienes sufren más caídas mortales. La incidencia anual de caídas en adultos mayores aumenta desde 25% para las personas
en el rango comprendido entre 65-70 años hasta 35% en aquellos mayores de 75 años.
De los pacientes residentes de geriátricos, 50% sufren una caída al año y, de ellos, entre 10% y 25% tienen consecuencias graves.
 CARACTERISTICAS GENERALES DEL TRAUMA EN EL ADULTO MAYOR:
Se puede decir que existen algunas claves básicas al momento de la evaluación del paciente adulto mayor con trauma que
asegurará mayor eficacia diagnóstica y terapéutica. Estas son:

1. Alteraciones fisiológicas:
Si bien la definición general toma como población adulta mayor a las personas de más de 65 años, las alteraciones fisiológicas
relacionadas con el envejecimiento representan un proceso gradual e individual.

Desde el punto de vista cardiovascular, aumenta la incidencia de arritmias por envejecimiento del sistema de conducción, el
volumen minuto disminuye, el llenado diastólico temprano disminuye y la precarga comienza a depender, en gran medida, de
la contracción auricular. La disminución de la distensibilidad y los reflejos baroceptores arteriales, asociados a la ausencia de
mecanismos homeostáticos, aumentan la vulnerabilidad a las alteraciones hemodinámicas.
La prolongación del tiempo de relajación del miocardio junto con el aumento de la rigidez ventricular conducen a un aumento
de la presión de diástole en el ventrículo izquierdo y a un aumento de la susceptibilidad al edema pulmonar e insuficiencia
cardíaca congestiva a pesar de una función sistólica normal.

A medida que la persona envejece, tiene lugar una disminución de la PaO2, de la distensibilidad de la pared torácica y de la
fuerza de los músculos respiratorios, y se alteran además, las respuestas. El flujo hepático y renal disminuye con el consecuente
aumento de la susceptibilidad a la isquemia.

Se debe prestar atención a las variaciones anatómicas que pueden llevar a un manejo más difícil de la vía aérea. Estas incluyen
la presencia de prótesis dentales, cervicales artritis, o artritis de la articulación temporomandibular.
Un examen físico, con monitoreo de los signos vitales es esencial.

Evitar sentirse relajado por los signos vitales normales, por ejemplo, una taquicardia normal en respuesta al dolor, la
hipovolemia o ansiedad puede estar asusente en el paciente adulto mayor. Medicamentos como los betabloqueantes, pueden
ocultar la taquicardia, lo cual puede llevar a una demora en una apropiada reanimación.

2. Condiciones preexistentes:
La incidencia de diabetes también aumenta con la edad, agravando aún más el control metabólico durante el estrés y la defensa
frente a agentes infecciosos intrahospitalarios.
Debido a la alta incidencia de hipertensión subyacente, es necesario considerar usar un punto de corte más alto para la
hipotensión que en pacientes más jóvenes.

En pacientes con traumatismo cerrado ≥ 65 años, la mortalidad aumenta cuando la presión arterial sistólica cae por debajo de
110 mmHg y la frecuencia cardíaca supera los 90 latidos por minuto.
3. Medicamentos que consume el adulto mayor:
Estos pacientes tienen un alto riesgo de eventos adversos relacionados con la medicación. La población que envejece tiende a
tomar más medicinas, tiene más comorbilidades y presenta diferentes respuestas a las medicaciones en comparación con las
personas más jóvenes.

Además, la fisiología del envejecimiento "normal" a menudo conduce a cambios en el metabolismo de los medicamentos, así
como a respuestas problemáticas a la dosificación "normal" de los mismos. La “polifarmacia” en esta población es
especialmente problemática.

Es muy habitual la administración concurrente de antiagregantes y/o anticoagulantes en este grupo poblacional por diferentes
enfermedades de base, ya que estos agentes han demostrado un beneficio general para los pacientes con riesgo de eventos
trombóticos o embólicos, pero estos medicamentos aumentan el riesgo de hemorragia postraumática, hecho que puede
convertir a simples traumatismos leves en verdaderas lesiones con riesgo de vida.
No se puede dejar de lado, que los betabloqueantes y bloqueantes cálcicos puede condicionar la respuesta al estrés y a la
hemorragia. La administración crónica de diuréticos y la contracción del volumen circulante aumentan la susceptibilidad a la
pérdida de sangre.
La incapacidad de responder con vasoconstricción al frío ambiental determina que los adultos mayores sean más vulnerables a
la hipotermia y a las catastróficas complicaciones de la hemorragia en dicho contexto.

4. Mortalidad y morbilidad:
Con similares índices lesionales, los adultos mayores tienen el doble de mortalidad y mayor morbilidad que los más jóvenes.
En las siguientes figuras, se observan registros de mortalidad de pacientes adultos mayores y jóvenes.

No está claro, en la actualidad, si esta diferencia en los resultados se debe a una deficiencia en la reserva fisiológica que
acompaña la vejez, a una alta incidencia de condiciones preexistentes o a otros factores aún no identificados. Lo que sí parece
evidente son los resultados favorables alcanzados en esta población, luego de haber recibido un tratamiento inicial agresivo
dirigido hacia aquellas lesiones con posibilidad de sobrevida. (9)

En consecuencia los pacientes adultos mayores traumatizados deben ser sometidos a triajes, evaluaciones y tratamientos
diferentes a los de los más jóvenes.

TRIAJE EN TRAUMA GERIÁTRICO

Se recomienda que todos los pacientes adultos mayores, víctimas de trauma, sean candidatos al transporte directo hacia
centros de trauma y tratamiento agresivo inicial, más allá de la severidad de la lesión, ya que el efecto del trauma en el anciano
es más serio que en aquellos de menor edad
De hecho, está demostrado que la sobrevida de las personas mayores de 80 años puede llegar al 56% en centros especializados,
mientras que podría caer al 8% en centros no especializados.
EDAD, COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO
Actualmente no se ha podido establecer una relación estricta
entre una edad determinada y un pronóstico puntual. Por este
motivo, se recomienda efectuar un tratamiento agresivo inicial
en pacientes adultos mayores traumatizados.
Ha sido ampliamente estudiado que, cuando un adulto mayor
sufre complicaciones durante la hospitalización inicial luego de
un trauma, el pronóstico se afecta, de forma adversa, debido a
la gran incidencia de complicaciones sépticas y
cardiovasculares.
Por ello, dada la falta de bibliografía que lo avale, se sugiere
destinar a todos los pacientes a un tratamiento agresivo inicial
e implementar medidas pre e intrahospitalarias para prevenir
las posibles complicaciones.

EVALUACIÓN INICIAL Y REANIMACIÓN El ABCDE de la evaluación inicial es el mismo, pero todo resuelto con mayor
brevedad.
En el adulto mayor se debe establecer una vía aérea permeable para administrar una adecuada oxigenación lo antes posible.
Esto debido a las limitadas reservas cardiopulmonares que tiene. Pensar en la intubación temprana en aquellos pacientes con
trauma de tórax o shock.

CONSIDERACIONES ESPECIALES
A.- VIA AEREA: La dificultad de la vía aérea en algunos adultos mayores está dada fundamentalmente por la dentición, la
fragilidad nasofaríngea, la macroglosia, la microstomía y la artrosis cervical.
B.- VENTILACIÓN: Rigidez de las paredes torácica, deformidad de las misma y disminución de la capacidad ventilatoria primaria
por dicha rigidez o secundaria a EPOC. La administración de oxígeno suplementario es imperativo, pero debe hacerse con mucha
cautela ya que muchos dependen del estímulo hipóxico para mantener la ventilación.
C.- CIRCULACIÓN: Signos cardiovasculares como tensión arterial sistólia de 120 mmHg o una frecuencia cardíaca de 80 latidos
por minuto suelen ser “anormales” en el adulto mayor, de allí que deben ser monitoreados hemodinámicamente de manera
temprana.
D.- EVALUACION NEUROLOGICA: Tener presente el estado neurológico previo y la medicación respectiva.

LESIONES ESPECÍFICAS:
Traumatismo craneoencefálico (TCE) en el adulto mayor:
Es necesario recordar lo siguiente:
 La incidencia del TCE aumenta con la edad por la predisposición que va aportando el proceso de envejecimiento
fisiológico.
 La presencia de enfermedades crónicas, tan frecuentes en el anciano, aumenta el riesgo de sufrir un TCE y favorecer
el desarrollo de complicaciones posteriores.
 El TCE grave en el anciano se caracteriza por la combinación de lesiones intracraneales como el hematoma subdural
agudo acompañado de focos de confusión encefálica.
 El TCE grave en el adulto mayor presenta una alta mortalidad y está determinada por la severidad del trauma, el
antecedente de enfermedades crónicas asociadas, el estado clínico del paciente en el momento del trauma, el
desarrollo de complicaciones y la presencia de otras lesiones traumáticas asociadas.
 Nunca asumir que las alteraciones en el estado mental se deben únicamente a cualquier tipo de demencia o senilidad
subyacente, al evaluar el estado mental del paciente anciano.
 Las personas mayores tienen una incidencia mucho menor de hematoma epidural, en relación a la población general.
Sin embargo tienen una mayor incidencia de hematoma subdural (la forma crónica fue la causa más frecuente de
tratamiento neuroquirúrgico) e intraparenquimatoso, en comparación con pacientes más jóvenes.
 La tasa de hemorragia intracraneal va de un 7% a 14% en pacientes anticoagulados con TEC, que han experimentado
síntomas mínimos o han permanecido asintomáticos.
 Solicitar una TAC de cráneo sin contraste en pacientes medicados con warfarina y tienen un mecanismo de lesión que
afecta incluso a una lesión menor en la cabeza.
Lesiones de la columna cervical:
El patrón de lesiones de la columna cervical en los ancianos es diferente que en las personas más jóvenes, ya que hay una mayor
incidencia de fracturas de C1 y C2, en ellos, y casi siempre son inestables.

Poner especial énfasis en el mantener la inmovilización cervical, hasta que la columna se evalúe adecuadamente.
Debido a la mayor probabilidad de lesión antes de la realización de los estudios por imágenes, así como las dificultades en
interpretar las radiografías simples en un paciente con modificaciones anatómicas relacionadas con la edad, la tomografía
computarizada es la modalidad inicial preferida para evaluar la columna cervical de un paciente adulto mayor.

Trauma torácico:
Las fracturas costales son más comunes luego de un traumatismo cerrado debido a cambios osteoporóticos.
Cada fractura costal aumenta la mortalidad al 19% y el riesgo de neumonía asciende al 27%.
El dolor asociado a las fracturas de costillas, junto con cualquier disminución de la reserva fisiológica, puede predisponer a los
pacientes adultos mayores, a complicaciones respiratorias.

Lesiones torácicas más severas, tales como un hemoneumotórax, contusión pulmonar, un tórax inestable y una contusión
miocárdica, pueden conducir rápidamente a la descompensación a individuos de edad avanzada, que tienen una disminución
en su nivel de oxigenación.

Trauma abdominal:
El examen abdominal en pacientes adultos mayores es notoriamente poco confiable.
La evaluación a través de la ecografía en contexto de trauma (EcoFAST), ayuda para la detección de hemoperitoneo y la
necesidad de una laparotomía exploradora en pacientes hemodinámicamente inestables.
Se debe usar la tomografía con contraste para pacientes hemodinámicamente estables.
El tamaño de las lesiones hepáticas y esplénicas presenta peor pronóstico en personas > 55 años.

Lesiones traumatológicas:
Las fracturas de cadera se producen principalmente en cuatro áreas: intertrocantérea, transcervical,
subcapital, y subtrocantérea. Las fracturas intertrocantéricas son las más comunes, seguidas de
fracturas transcervicales

Tener en cuenta que las fracturas pélvicas y de huesos largos, no son infrecuentemente la única
etiología de la hipovolemia en pacientes de edad avanzada.

Las fracturas del fémur, la tibia y el húmero pueden producir una pérdida de la movilidad resultando
en una disminución de la autonomía del adulto mayor.

La incidencia de las fractura de muñeca (de Colles) de la cabeza y el cuello quirúrgico del húmero está incrementada en
pacientes adultos mayores, por las caídas con la mano extendida o sobre el codo.

CAÍDAS:
x Las caídas son la segunda causa mundial de muerte por
lesiones accidentales o no intencionales.
x Se calcula que anualmente mueren en todo el mundo unas
646 000 personas debido a caídas, y más de un 80% de esas
muertes se registran en países de bajos y medianos ingresos.
x Los mayores de 65 años son quienes sufren más caídas
mortales.
x Cada año se producen 37,3 millones de caídas cuya gravedad
requiere atención médica.
x Las estrategias preventivas deben hacer hincapié en la
educación, la capacitación, la creación de entornos más
 seguros, la priorización de la investigación relacionada con las caídas y el establecimiento de políticas eficaces para reducir
los riesgos.
Es importante destacar que frecuentemente, el anciano no comunica el acontecimiento salvo que el dolor o el impacto
emocional sean relevantes. Muchas veces un paciente se cae repetidas veces y no transmite los hechos hasta que se evidencia
una consecuencia clínica importante.

Las caídas son la expresión de la marcha y del equilibrio, y suelen ser el resultado de múltiples factores
 Entorno
 Sensorio
 Fuerza motora
 Estado neurológico y cardiovascular
 Situación mental
 Experiencias previas
 Uso de fármacos

Existen factores relacionados con la edad que contribuyen a la inestabilidad y las caídas:
 Cambios en el tono  Mayor frecuencia de
postural. alteraciones que
 Cambios en la marcha. producen nicturia.
 Mayor prevalencia de  Mayor frecuencia de
alteraciones relacionadas demencia
con la inestabilidad.
.
Las caídas se pueden clasificar de la siguiente manera:
x Caídas por factores extrínsecos: no hay patología interna en su origen, por ejemplo, resbalón o tropiezo.
x Caídas por factores intrínsecos: déficit motor, alteración sensorial, asociadas a deterioro cognitivo, pérdida de conciencia
o patología del equilibrio.
x Caídas en ausencia de bipedestación: autogeneradas o por falla de soporte (sillas, camas, etc.)
x No clasificadas en los grupos anteriores.
Se ha detectado, en distintos estudios, que alrededor del 60% de las caídas sufridas por adultos mayores se acompaña de
lesiones orgánicas y en el 10% de los casos se considera una lesión mayor.

Son las situaciones más frecuentes:

 Fracturas.
 Laceraciones.
 Luxaciones óseas.
 Hematomas y sus complicaciones.

CONCLUSIONES
 La edad no debe utilizarse como factor para limitar esfuerzos terapéuticos, ya que la sobrevida e independencia de
estos pacientes puede alcanzar hasta un 85%.
 Realizar una correcta anamnesis e historia clínica de comorbilidades y medicación habitual.
 Priorizar la optimización volumétrica.
 Desconfiar de los valores normales de la tensión arterial y la frecuencia cardíaca.
 No retrasar las exploraciones radiológicas
 Derivar siempre a los pacientes a monitoreo hemodinámico invasivo inicial.
 realizar TC cerebral a todos los pacientes adultos mayores víctimas de TCE, aunque sean leves.