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Rehidratación Guía
Rehidratación Guía
Urgencias
INTOXICACIÓN pág. 282
Puntos clave
La causa más
frecuente de
Deshidratación: etiología,
deshidratación aguda es la
diarrea; el 80% se produce
diagnóstico y tratamiento
en lactantes menores de 12
meses. GUILLERMO ÁLVAREZ-CALATAYUD, LUZ TABOADA Y ARNOLDO RIVAS
Servicio de Pediatría. Hospital San Rafael. Madrid. España.
El diagnóstico gacala@arrakis.es; luz_taboada@yahoo.es; rivasfam@telefonica.net
adecuado del grado
de deshidratación se debe
evaluar por parámetros
clínicos; los cambios en el
peso corporal son su mejor
medida.
Según la pérdida de
peso, la deshidratación El término deshidratación aguda (DA) se em- Fisiopatología
plea para designar el estado clínico consecutivo
se clasifica en leve (< 5%),
moderada (5-10%) o grave a la pérdida de agua y solutos1. Su frecuencia
de los líquidos
(> 10%), y puede ser
hipotónica, isotónica o
es difícil de precisar y depende fundamental- en el organismo
mente de factores socioculturales, higiénicos,
hipertónica.
climáticos, etc. Es más frecuente en los am- El agua representa el 80% del peso corporal en
Las soluciones de bientes más desfavorecidos: con una escasa hi- el recién nacido, y a partir del año de edad va
rehidratación oral son giene, una alimentación inadecuada, infeccio- disminuyendo hasta el 60% en el adulto, distri-
el mejor tratamiento para nes frecuentes, etc. Existe un discreto buyéndose en los compartimentos intracelular
prevenir o corregir la
predominio en varones. En cuanto a la edad, el y extracelular, separados por la membrana celu-
deshidratación leve-
moderada, ya que su 75-80% de los casos se produce en lactantes lar, semipermeable, que deja pasar el agua pero
empleo conlleva una menor menores de 12 meses y más del 90% por deba- no los solutos. El líquido intracelular (LIC)
duración de la diarrea, una jo de los 18 meses2,3. constituye el 30-40% del peso y el extracelular
mayor ganancia ponderal Las causas más frecuentes de DA son las di- (LEC) el 20-25%, de los cuales el 3-5% corres-
y un menor tiempo de
gestivas, y dentro de éstas, la gastroenteritis ponde al plasma y el 15% al intersticio, separa-
hospitalización frente a la
rehidratación intravenosa. aguda (GEA). En menor proporción, cabe dos, a su vez, por la membrana capilar que deja
considerar los vómitos, los síndromes de ma- pasar el agua y los solutos pero no las macro-
En el tratamiento de las labsorción, etc. Entre las causas extradigesti- moléculas8.
deshidrataciones vas, mucho más raras, podemos considerar el La concentración de cada uno de los solutos es
moderada y grave
golpe de calor, las metabólicas (diabetes me- diferente en cada uno de los compartimentos,
deberemos restituir
rápidamente la volemia para llitus o insípida, tubulopatías, síndrome adre- intracelular o extracelular, aunque ambos tie-
impedir o tratar la situación nogenital congénito) y las pérdidas excesivas nen una osmolaridad comparable. La concen-
de shock, teniendo en de agua y electrolitos (quemaduras, mucovis- tración de solutos en el plasma es casi constan-
cuenta que se suelen cidosis, polipnea, hipertemia, etc.)4,5. te a 285-295 mOsm/l. Si hay diferencias de
acompañar de alteraciones
En niños con diarrea aguda, las siguientes osmolaridad en los espacios celulares, pasará
hidroelectrolíticas y del
equilibrio ácido-base, que condiciones se han identificado como factores agua hasta que se igualen ambas por el princi-
deben corregirse lo antes de mayor riesgo para la deshidratación: edad pio fisiológico de igualdad de cargas
posible. (lactantes), estado nutricional, suspender la osmóticas9,10.
lactancia materna, no administrar sales de Cuando se producen alteraciones en los vo-
rehidratación oral, la intensidad de la diarrea lúmenes o en la composición de los espacios
y la etiología (rotavirus, cólera)6. Estos facto- hídricos corporales se ponen en marcha me-
res van a condicionar el tipo de deshidrata- canismos reguladores (sed, barorreceptores
ción; las deshidrataciones hipertónicas son carotídeos y auriculares, sistema renina-an-
más frecuentes en los países desarrollados y giotensina-aldosterona, ADH, etc.), que in-
las hipotónicas en los países en vías de desa- mediatamente corr igen el trastorno
rrollo7. inicial11.
Lectura rápida
Introducción
La deshidratación aguda
es el estado clínico
consecutivo a la pérdida
de agua y solutos. La
causa más frecuente es la
gastroenteritis aguda; el
75-80% de los casos se
produce en lactantes
menores de 12 meses y
más del 90%, en menores
de 18 meses.
Fisiopatología
alteraciones en los
volúmenes o en la
composición de los
espacios hídricos
corporales se ponen en
Clasificación – Basada en los valores de potasio, aunque re- marcha mecanismos
reguladores de éstos que
Conforme a las variaciones que se producen sulta difícil valorar sus pérdidas por su localiza- inmediatamente corrigen el
en el peso y la composición del plasma, la des- ción intracelular. trastorno inicial.
hidratación se valora en los siguientes paráme-
tros12: Clínica
La DA se reconoce clínicamente por la inspección
Variaciones en el peso y la exploración, confirmándose con el peso del
El grado de deshidratación se basa en la pérdi- niño y la realización de un ionograma sérico14,15.
da de peso. En los lactantes, < 5% se considera El síndrome clínico de la DA puede dividirse
deshidratación leve; el 5-10%, moderada y > en tres apartados fundamentales:
10%, grave; en los niños mayores, < 3%, leve;
3-7%, moderada y > 7%, grave13. La valoración 1. La pérdida de peso permite la exacta valora-
del grado de deshidratación según los hallazgos ción de la DA. Al ser el agua el componente
exploratorios del examen físico del niño se re- más importante del organismo, una brusca pér-
cogen en la tabla 1. dida de peso supone obviamente una pérdida
de este elemento. La valoración de la gravedad
Variaciones en la composición del plasma de la DA se basa en la pérdida ponderal: pérdi-
– Basada en los valores séricos de sodio: hi- da < 5% del peso, deshidratación leve; pérdida
potónica (< 130 mEq/l), isotónica (130-150 5-10% del peso, deshidratación moderada; pér-
mEq/l) e hipertónica (> 150 mEq/l). En la dida > 10% del peso, deshidratación grave16.
primera y la segunda la deshidratación es 2. Signos de deshidratación extracelular. Se
eminentemente extracelular, mientras que presentan preferentemente en la DA isotónica
en la última es intracelular (tabla 2). e hipotónica. Dentro de éstas se incluyen los
– Según el equilibrio ácido-base. Se puede pro- siguientes: signo de pliegue positivo y persis-
ducir acidosis metabólica por pérdida de bicar- tente; facies de sufrimiento, con cerco periocu-
bonato o alcalosis metabólica en los vómitos lar, ojos hundidos, mirada extraviada, aspecto
incoercibles. tóxico, sensación de gravedad, frialdad de la
Clasificación Disminución de la _ + +
turgencia cutánea
Según las variaciones que
se producen en el peso, el Depresión de la Normal Hundida Muy hundida
grado de deshidratación se fontanela anterior
clasifica en leve (en Hundimiento de los Normales Hundidos Muy hundidos
lactantes, < 5%), globos oculares
moderada (5-10%) y grave
(> 10%). En los niños Respiración Normal Profunda Rápida
mayores: < 3%, leve; 3-7%,
moderada; > 7%, grave. Hipotensión – + +
Basándose en los valores
Taquicardia – + ++
séricos de sodio, se
clasifica en: hipotónica (< Palpación del pulso Normal Rápido Rápido, filiforme,
130 mEq/l), isotónica (130- difícil de palpar
150 mEq/l) e hipertónica (>
150 mEq/l). En el primer y Perfusión de la piel Calientes < relleno capilar Acrocianosis
segundo tipo la (extremidades)
deshidratación es
eminentemente Estado mental Normal Irritable Letargia
extracelular, mientras que Sed ++ ++ +++
en el último es intracelular.
Lágrimas Sí No No
Laboratorio
Orina
Densidad > 1.020 > 1.030 > 1.035
Sangre
BUN Normal Elevado Muy elevado
pH 7,30-7,40 7,10-7,30 < 7,10
piel, pérdida de turgor, etc.; depresión de la sequedad de las mucosas; signos de sufrimiento
fontanela anterior; descenso de la presión ar- cerebral (hiperreflexia, irritabilidad, convulsio-
terial (PA) como expresión de la repercusión nes, trastornos de la conciencia, etc.)18.
que tiene la pérdida de LEC sobre la volemia,
lo cual se plasma en un pulso débil y rápido, Complicaciones
con extremidades frías y signos más o menos Cuando la deshidratación es muy intensa se
acusados de shock; oliguria como consecuen- genera una hipovolemia que a medida que se
cia de la repercusión sobre el filtrado glome- intensifica puede llevar a un shock hipovolé-
rular, lo que constituye un mecanismo de mico. Entre los síntomas iniciales hallamos
ahorro por parte del organismo para no per- frialdad de extremidades, enlentecimiento del
der más agua ni solutos. La escasa orina emi- relleno capilar, oliguria, etc. La PA es un mal
tida es pobre en sodio, potasio y cloro y rica parámetro de referencia, al ser la hipotensión
en urea17. una expresión muy tardía de la hipovolemia,
3. Signos de deshidratación intracelular. Se debido a los eficaces mecanismos de compen-
presentan preferentemente en la DA hipertó- sación hemodinámica del organismo. El
nica. Dentro de éstos se incluyen: oliguria con shock hipovolémico es, por tanto, la expresión
aumento de la ADH; gran sensación de sed, y más grave de la deshidratación extracelular19.
Tratamiento
Tiempo en rehidratar 24-36 h 24 h (mitad en 8 h) 48-72 h
Déficit de agua (DA) Peso × 10 × % Peso × 10 × % Peso × 10 × %
Déficit de sodio (DA/1.000) × 140/3 (DA/1.000) × 140/3 –
+ Na deseado – Na real
× 0,6 × peso (kg)
Tipo de suero Glucosalino 1/3 Glucosalino 1/2 o 1/3 Glucosalino 1/5
La insuficiencia renal aguda que se presenta en variaciones en el peso nos permitirán calcular
niños con diarrea casi siempre se produce por las pérdidas y determinar la gravedad de la des-
hipovolemia, aunque también a causa de la ne- hidratación. Estos datos permiten precisar si se
frotoxicidad por aminoglucósidos o sepsis. En trata de una DA leve, moderada o grave21,22.
los países en vías de desarrollo la deshidratación En los niños que presenten una DA grave es
por diarrea aguda ha disminuido drásticamente, necesario realizar con la mayor urgencia una
coincidiendo con el inicio y el empleo progresi- serie de exámenes complementarios que per-
vo de la terapia de rehidratación oral. La deshi- mitan confirmar el diagnóstico bioquímico.
dratación produce una depleción de volumen Eventualmente, se debe practicar un electro-
que, a su vez, ocasiona una necrosis tubular agu- cardiograma (ECG), un electroencefalograma
da, una necrosis cortical o una trombosis de la (EEG) u otras determinaciones que se consi-
vena renal. La administración de medicamentos deren oportunas en casos concretos. La deter-
nefrotóxicos puede causar lesiones glomerulares, minación de la natremia nos va a permitir defi-
tubulares e insuficiencia renal. Por otro lado, las nir si la DA es isonatrémica, hiponatrémica o
sepsis pueden provocar una necrosis tubuloin- hipernatrémica (tabla 3)23.
tersticial, y el shock endotóxico, por la forma-
ción de microtrombos en la coagulación vascular Tratamiento
diseminada, una necrosis cortical20.
Rehidratación oral
Diagnóstico Las soluciones de rehidratación oral (SRO) es-
Se puede realizar con una historia clínica deta- tán indicadas en la prevención y el tratamiento
llada y una exploración física adecuada, que de la deshidratación aguda, como la complica-
puede complementarse con datos de laborato- ción de las gastroenteritis agudas y otros proce-
rio. En el transcurso de la enfermedad hay que sos en los que haya pérdidas mantenidas de lí-
tener en cuenta la cantidad y el tipo de ingesta quidos (sudación excesiva, fibrosis quística,
(agua, electrolitos, etc.), la cantidad y el tipo de vómitos, etc.). Son válidas para cualquier tipo
pérdidas (micción, diarrea, vómitos, etc.). Las de deshidratación (isotónica, hipertónica o hi-
Sodio (mEq/l) 90 75 60 45 50
Potasio (mEq/l) 20 20 20 20 20
Bicarbonato (mEq/l) 30 30 – – 26
Tratamiento
Citrato (mEq/l) – – 10 – –
Las soluciones de
Glucosa (mmol/l) 111 75 74-110 138 111 rehidratación oral están
indicadas en la prevención
Osmolaridad (mOsm/l) 330 245 200-250 250 238
y el tratamiento de la
deshidratación aguda
OMS: Organización Mundial de la Salud; ESPGHAN: Sociedad Europea de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica;
AAP: Academia Americana de Pediatría. como complicación de las
gastroenteritis agudas y
otros procesos en los que
haya pérdidas mantenidas
Cuando se normaliza la situación circulatoria manifiesto la hipocalcemia en forma de tetania.
de líquidos. Son válidas
se restablece la diuresis, lo que nos indica que En las siguientes 24 h se administrarán las cifras para cualquier tipo de
la situación mejora y en ese momento se puede de agua y de electrolitos de mantenimiento, a las deshidratación (isotónica,
iniciar la administración de potasio, el cual de- que se añadirán las pérdidas incrementadas que hipertónica o hipotónica)
be inyectarse con gran cuidado, nunca directa- pueden mantenerse eventualmente, y se corregi- y en los grados de
deshidratación leve y
mente en vena, y a una concentración que no rán las posibles alteraciones que todavía pueda
moderada. Se pueden
supere los 40 mEq de K+ por litro de perfu- haber, no solucionadas en la fase anterior (hipo- utilizar en cualquier edad,
sión. En esta segunda fase se corregirán tam- potasemia, etc.). Llegado a este punto, de forma y son preferibles frente a
bién las alteraciones acompañantes del equili- paulatina se iniciará la realimentación oral. las soluciones caseras,
brio ácido-base y de la calcemia. En el caso de las DA hipertónicas la rehidrata- expuestas a un mayor
número de errores en su
La eficacia de la terapéutica rehidratante se va- ción debe llevarse a cabo en 48 h. En las pri-
composición y dilución.
lora por los siguientes parámetros: estado cir- meras 24 h se administrará la mitad del déficit
culatorio del paciente, mejoría de los signos de más el mantenimiento, y al día siguiente la otra En el tratamiento de las
deshidratación, recuperación del peso corporal, mitad del déficit y el mantenimiento corres- deshidrataciones
volumen de la diuresis, pH y densidad urina- pondiente. Con estas medidas evitaríamos el moderada y grave
deberemos restituir
rios, electrolitos séricos y equilibrio ácido-base. edema cerebral. En la tabla 5 se describen las
rápidamente la volemia
Las rehidrataciones, sobre todo las hipertónicas, soluciones parenterales más utilizadas. para impedir o tratar la
se suelen acompañar de acidosis metabólica, cuya situación de shock,
corrección se lleva a cabo en parte al mejorar las Medicina basada en la evidencia reponer el déficit de agua y
condiciones circulatorias tras la primera fase del y deshidratación de electrolitos teniendo en
cuenta las pérdidas
tratamiento y gracias a la administración de sus- En relación a la medicina basada en la eviden-
continuadas que puedan
tancias alcalinizantes, dentro de las cuales la más cia nos remitimos a los excelentes estudios rea- seguir produciéndose, y
utilizada es el bicarbonato sódico: 1 M (1 ml = 1 lizados por González de Dios34,35, que llega a aportar las necesidades
mEq de bicarbonato) o 1/6 M (6 ml = 1 mEq de las siguientes conclusiones de interés en la diarias de agua y
bicarbonato). Para calcular qué cantidad de bicar- práctica clínica, una vez analizados los datos de electrolitos hasta que se
pueda volver a la
bonato sódico debe administrarse en caso de aci- la investigación médica en el tema de la DA: el
administración de líquidos
dosis metabólica, se emplea la fórmula de Astrup: diagnóstico adecuado del grado de deshidrata- por vía oral.
ción se debe evaluar por parámetros clínicos
mEq de CO3HNa = exceso de bases (mEq/l) que, en combinación, ofrecen mayor grado de
× 0,3 × peso en kg (0,5 en recién nacidos) certeza diagnóstica. Los cambios en el peso cor-
poral proporcionan la mejor medida del grado
La mitad de esta cifra se puede administrar di- de deshidratación en la infancia. El control ana-
recta y lentamente en 20 min por vía intrave- lítico es útil en la deshidratación moderada-gra-
nosa y el resto en dos dosis sucesivas separadas ve que requiere una rehidratación intravenosa.
unas horas, según los controles del equilibrio Las SRO son el mejor tratamiento para preve-
ácido-base. Hay que tener en cuenta, a la hora nir o corregir la pérdida de líquidos y electroli-
de preparar los goteros, que con el tratamiento tos en niños sin deshidratación o con deshidra-
de la acidosis se administra sodio, a fin de res- tación leve-moderada36. Las SRO presentan
tarlo de las cantidades calculadas de este ion en ventajas sobre la rehidratación intravenosa
los apartados del déficit y del mantenimiento. (menor duración de la diarrea, mayor ganancia
La calcemia se corregirá, en caso necesario, con ponderal y menor tiempo de hospitalización), y
gluconato cálcico al 10% por vía intravenosa. En no se constata mayor riesgo de hiponatremia o
ocasiones, la corrección de la acidosis pone de hipernatremia37,38. La rehidratación oral con
Hipomagnesemia (1,5 mEq/l o < 1,7 mg/dl) Alteraciones del equilibrio ácido-base47
Trastorno frecuente en pacientes hospitaliza-
dos pero poco detectado en la práctica y en re- Acidosis metabólica (pH < 7,35)48
lación muy a menudo con el uso de medicacio- En la diarrea profusa el mecanismo fundamen-
nes (diuréticos). Si se sospecha, debe tal de su producción será la pérdida gastrointes-
determinarse el perfil iónico completo, inclui- tinal de bicarbonato y la cetosis. Los niños pue-
do el calcio iónico y el fósforo. Estos pacientes den presentar respiración rápida y profunda.
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Diarrea-Deshidratación de la ■
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