Clase 2 – Ambiente Terapéutico y

Neurodesarrollo
1. AMBIENTE TERAPÉUTICO

- Es el conjunto de elementos físicos y humanos que comprenden la interacción del

personal de institución de salud como el paciente y familiares para estimular su salud o
rehabilitación.
- Es aquel que ofrece un soporte que permite aportar bienestar al usuario y sus
prestadores que incluye un aspecto físico o estático y un aspecto dinámico o
psicosocial.
- Entorno dentro del cual el RN puede lograr un óptimo estado de bienestar, sin que ello
afecte las medidas administradas para recuperar su salud.
- Un proceso integrado, acumulativo y continuo, el cual, se “van adquiriendo
habilidades, tales como la posibilidad de dar respuestas cada vez más complejas a las
situaciones en que se ve envuelto el individuo.

OBJETIVOS DEL AMBIENTE TERAPÉUTICO

- Promover la organización del RN tanto en su ambiente físico (monitores, incubadora,

etc) como psicológico (orientación y contención a la familia).
- Evitar la sobre estimulación individual.
- Proporcionar al RN el soporte necesario para mantener la estabilidad de todos los
sistemas y lograr un desarrollo neurológico óptimo (preocuparnos de su sistema
inmunitario, gastrointestinal, etc).
- Muerte digna (con sus familiares, seguir creencias religiosas de la familia, llamarlo por
su nombre, entre otros).

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¿QUIÉNES PROMUEVEN UN ÓPTIMO AMBIENTE?

Tanto padres, familia y
personal de salud deben
promover un óptimo ambiente
psicológico y afectivo
Padres:
- Favorecer la lactancia
- Participar en el cuidado de su hijo
- Participar en programas educativos y de apoyo
Personal:
- Favorecer el trabajo en equipo
- Establecer instancias de comunicación
- Perfeccionamiento y capacitación continua

¿QUÉ AMBIENTE LES PARECE MÁS PROPICIO PARA UN ADECUADO

CRECIMIENTO Y DESARROLLO?

Útero: Incubadora

- Duerme el 80% del día. - En UCIN el sueño se interrumpe

- Ambiente oscuro. en promedio 132 veces en 24
- Sin estímulos acústicos (40- 60 horas.
db). - Iluminación intensa y continua,
- Temperatura ideal. fluorescente (50- 90 lúmenes).
- Contención y Flexión, estimulación - En UCIN 135 db, día y noche.
vestibular. - Sujeto a cambios de T° constantes.
- Ambiente líquido. - Expuesto a la fuerza de gravedad,
que favorece la extensión.
- Ambiente sin humedad.

CONDICIONES DONDE EL PREMATURO EVOLUCIONA MEJOR

- Si se emplean técnicas correctas de manipulación y de posición fetal (acurrucados).

- Con la reducción de estímulos nocivos externos (disminución de luz, ruido y
movimiento).
- Sin el estrés de una estimulación excesiva.

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VENTAJAS DE UN AMBIENTE TERAPÉUTICO

2. POSICIÓN DEL RN

La posición que adopte el RN es de suma importancia, ya que esta influye de manera

significativa en la formación de las articulaciones, del cráneo y de la curvatura de la columna
vertebral.

OBJETIVO DEL POSICIONAMIENTO

Que el RN mantenga una postura similar a como estaba dentro del útero:

- Cabeza en posición neutral (para que fluya la vía aérea hacia el cerebro), ni flexionada
ni muy extendida.
- El tronco debe permanecer recto de ambos lados.
- Los miembros inferiores deben estar flexionados.

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CARACTERÍSTICAS DEL RN EN RELACIÓN A SU POSTURA

- Los músculos no han adquirido el tono adecuado y por ello la acción de la gravedad
les hace adoptar una postura en extensión (la gravedad hace que adopten una
posición de rana).
- La extensión se va a dificultar la evolución motora, provocando hipertonías transitorias
de miembros inferiores y retracciones escapulares.
- Dificultad de las actividades mano-boca y el encuentro con la línea media que son
fundamentales para la organización del sistema nervioso central.
- Cuando el niño esté en supino se debe mantener la flexión y la cabeza debe estar en
la línea media, ya que si no aumentan de manera importante las presiones
intracraneales.

POSICIONAMIENTO PRONO

- Permite la flexión.
- Facilita el encuentro con la línea media.
- Estabiliza la vía aérea, mejorando la oxigenación, ventilación y
patrón respiratorio.
- Facilita la termorregulación por menor superficie expuesta.
- Evitar el estiramiento de los músculos en fase de desarrollo.

POSICIÓN SUPINO

- Aumenta la presión intracaneana favoreciendo riesgo de HIV.

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3. OBJETIVOS DEL CUIDADO POSTURAL

- Favorecer la flexión de tronco y extremidades.

- Facilitar posturas más simétricas.
- Cruzar las manos en la línea.
- Favorecer cabezas más redondeadas.
- Facilitar movimientos anti gravitatorios.
- Estimular la exploración visual del entorno.
- Favorecer la tranquilidad.

CUIDADOS POSTURALES DEL RN: DEBE CONSIDERAR 4 ELEMENTOS

- Contención: Nido (envuelto).

- Comodidad: colchones blandos, sábanas suaves.
- Línea Media: Espalda recta y alineada con la cabeza para que el flujo al cerebro sea
continuo.
- Flexión.

Facilitar la autorregulación: que su dedo pueda estar cerca de su boca.

PULPITOS DE CONTENCIÓN

- Los tentáculos se asemejan al cordón umbilical.

- Se agarran a ellos como hacían en el útero materno con el
cordón.
- Favorecen la autorregulación.
- Evita que se arranquen las sondas.

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POSICIONAMIENTO ADECUADO PREVIENE DEFORMACIONES POSTURALES
COMO:

Posicionamiento inadecuado puede conducir a modificaciones en la extensión y elasticidad de

los músculos, así como a contracturas musculares.

POSICIONAMIENTO ADECUADO PREVIENE DEFORMACIONES POSTURALES

COMO:

- Abducción y la rotación externa de la cadera (EEII en M y EESS en W).

- Eversión del tobillo, la retracción abducción de los hombros.
- Hiperextensión cervical con elevación de los hombros.
- Deformación del cráneo.

¿QUÉ DEBEMOS HACER?

- Identificar las señales individuales de estrés.

- Proporcionar “tiempo muerto” para permitir a los RN recuperarse durante
procedimientos.

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3. ¿CUÁLES SON LOS SIGNOS DE STRESS DEL RN?

4. FACTORES AMBIENTALES

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RUIDO

- El ruido excesivo, fuerte y agudo puede dañar las delicadas estructuras auditivas, con
riesgo de pérdida auditiva irreversible.
- Niveles de ruido recomendados en UCIN:
o 45 dB de día
o 35 dB de noche.
- Ruido en UCIN sobrepasa los 135 dB.
- Existen sonidos beneficiosos, como el latido del corazón y la voz de la madre.

EFECTOS NOCIVOS DEL RUIDO

- Daña estructuras auditivas (del oido interno y externo).

- Hipoxia.
- Hipertensión arterial y endocraneana.
- Apnea.
- Bradicardia.
- Dolor.
- Crece consumo O2 y ganancia de peso lenta.
- Alteraciones del desarrollo del lenguaje.
- Retraso en el desarrollo social y cognitivo.

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SEÑALES FRENTE A LA SOBRE ESTIMULACIÓN AUDITIVA

- Desvío de la vista o giro de la cabeza alejándose del estímulo.

- Ceño fruncido.
- Labios fuertemente apretados.
- Movimientos de torsión de brazos, piernas o tronco.
- Extensión exagerada y mantenida de brazos y/o piernas.
- Hiperextensión o arqueamiento de tronco (como tirándose hacia atrás).
- Desaturaciones de oxígeno.
- Alteración de PA, FC y respiratoria.
- Cambios de color (palidez, cianótico).
- Salivación exagerada.

ESTRATEGIAS SUGERIDAS

- Mantener niveles sonoros respetuosos, se recomienda medir el nivel de ruido en la

UCIN a través de un decibelímetro.
- Responder rápido a las alarmas.
- Abrir y cerrar puertas de la incubadora suavemente, no apoyar objetos ni golpear
sobre la incubadora.
- Cubrir la cúpula de la incubadora con mantas de tamaño y grosor apropiado.
- Disminuir el tono de las conversaciones cerca de incubadoras.
- Poner celulares en silencio o vibración.
- Poner carteles para sensibilizar y recordar la importancia del silencio respetuoso.
- Establecer la “hora del tuto” u “hora tranquila” (concentrar las atenciones).
- Disminuir la intensidad de las alarmas de los monitores y teléfonos.
- Apagar radios en la UCIN.
- Situar a los pacientes más lábiles lejos de las áreas de alto tráfico.
- Reparar equipos ruidosos que no funcionen correctamente.
- Medir el nivel de ruido en la UCIN para hacer un diagnóstico sobre la contaminación
acústica.
o Verde: Adecuados db. Dentro de los límites seguros del ruido.
o Amarillo: Se está pasado. Significa que hay que disminuir los sonidos emitidos.
o Rojo: Nos pasamos de los 45 db de día y 34 db de noche. Habla de que hay
riesgo para los recién nacidos.

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LUZ

- La intensidad de la luz en las UCIN promueve su desorganización.

- La vista es el último sentido en desarrollarse (empieza a desarrollarse a las 30 sem y
finaliza a los 3 años).
- Hasta el término no es necesaria la luz para el correcto desarrollo visual.
- Nivel de intensidad de la luz en UCI van entre 60 a 75 lúmenes.
o Luz ciclada: Que en el día sea natural y en la noche esté oscuro, para que se
acostumbre al ciclo circadiano.
- Las normas de la A.A.P recomienda que la iluminación en la UCI debe ser de 60
lúmenes.

EFECTOS NOCIVOS DE LA LUZ V/S EFECTOS POSITIVOS DE LUZ ADECUADA

- Graduar la intensidad de la luz, (utilizar luz con dimer).

- Exposición cíclica a la luz, con una fase nocturna y una fase diurna de 12 horas cada
una.
- Iluminación atenuada para que la luz disminuya siempre que el RN prematuro esté
dormido.
- Utilizar en lo posible luz natural.
- Evitar la luz directa, e individualizar exposición a luz observando la tolerancia del RN a
ésta.
- Usar antifaz para evitar la sobreestimulación sensorial.
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 - Cobertores o mantas en las incubadoras que impidan el paso de la luz al RN.
- Utilizar luces individuales para la atención de cada recién nacido.
- Proteger especialmente a los niños que deben ser sometidos a fototerapia con antifaz
separarlos de otros niños que no estén bajo el tratamiento (retinopatía, daño en la
retina).
- Permitir ciclos de alerta individuales y aprovechar esos momentos para realizar
atenciones y favorecer el contacto con la familia.

CUIDADOS DE LA PIEL

- Posee pocas capas de estrato corneo y tejido subcutáneo.

- Aumentada la permeabilidad y capacidad de perder calor.
- Aumento en la absorción de sustancia.
- Menor cohesión entre la dermis y la epidermis.
- Edema de la dermis, reduce el flujo sanguíneo, con riesgo de necrosis.
- Disminución del manto ácido.
- Producción de melanina disminuida, glándulas sudoríparas inmaduras.

CUIDADOS QUE NECESITA LA PIEL EN RN

- Evitar lesiones por fricción o presión, mediante el empleo de colchones suaves de gel,
agua, piel de cordero.
- Realizar cuidadosa higiene en zonas de pliegue (axila, cuello).
- Barreras semipermeables, protectora sobre prominencias óseas (hidrocoloides).
- Los electrodos de ECG, deben evitarse especialmente en < 1.500 gr.
- No usar telas adhesivas. Si debemos pinchar tenemos que realizar hemostasia con un
algodón.
- Fijaciones facilitadas y seguras.

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 - Evaluar la remoción y colocación de acuerdo con la madurez de la piel que ocurre
aproximadamente a las 2 semanas de vida post natal.
- Cambios de decúbito, que favorecen la disminución de edema y el retorno venoso.
- Fijación de sensores y servo control en área adecuada, rotar y vigilar según
necesidad.

LA HUMEDAD ES VITAL PARA EL CUIDADO DE LA PIEL Y LA

TERMORREGULACIÓN EN EL RN

- Permite evitar las pérdidas calóricas.

- Para favorecen la humedad y la termorregulación podemos utilizar:
o Incubadoras doble pared.
o Cobertores plásticos.
o Cúpulas acrílicas.
- A menos días y menor edad gestacional, más humedad.

5. DOLOR EN EL RN

- Una experiencia sensitiva y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular real
o potencial “Asociación Internacional para el Estudio del Dolor”.
- Una experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a daño tisular real o
potencial, o bien descrita en términos de tal daño “Asociation for the Study of Pain”
(IASP).
- Es subjetivo, siempre que un paciente refiere dolor, o en el caso del RN hay signos de
dolor considerar que este existe.

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DIFERENCIAS DEL DOLOR ANTES Y AHORA

- Los RN no sienten dolor por inmadurez de las vías ascendentes

del dolor.
ANTES - Los RN no recuerdan el dolor y si lo hacen, no tiene efectos
adversos.
- La analgesia es muy peligrosa para utilizarse en el RN.

- Las vías del dolor están completamente desarrolladas incluso en

los RNPT.
AHORA - Los RN responden al dolor con stress.
- La analgesia puede usarse en forma segura.
- El dolor prolongado aumenta la morbilidad.

La exposición temprana repetida y prolongada al dolor puede contribuir a alteraciones en el

desarrollo cognitivo, del aprendizaje y el crecimiento.

¿CÓMO EVALUAMOS EL DOLOR?

- El problema es que ese dolor es subjetivo.

- Debemos cambiar nuestra definición de dolor para RN porque un auto-reporte de
dolor, inherente en su definición, puede haber llevado a una falla en reconocer y tratar
el dolor apropiadamente en lactantes.
- Los recién nacidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCIN) experimentan una
media de 7 - 16 procedimientos dolorosos al día.

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 - Herramientas para hacer más objetiva la valoración del dolor en el RN. Podemos
medir el dolor valorando cambios en el comportamiento (expresión facial, movimientos
del cuerpo, llanto).

LIMITACIONES

- De las 40 herramientas de valoración del dolor, no hay lo mejor.

- Casi todos los instrumentos están diseñados para medir dolor agudo y no dolor
prolongado.
- La mayoría no está ajustada a la edad gestacional.

EFECTOS DEL DOLOR EN EL RN A LARGO PLAZO

- Mal desarrollo psicomotor.

- Disminución de sustancia blanca y gris subcortical.
- Menor volumen de las áreas sensoriales del cerebro.
- Mayor sensibilidad al dolor en la vida posterior (hipocondraquio).
- Reducción del crecimiento físico.
- Cambios conductuales persistentes.
- Aumenta el riesgo de enfermedades no transmisibles en la vejez.

EFECTOS DEL DOLOR EN EL RN POR SISTEMAS

SISTEMA CARDIORRESPIRATORIO

- Alteraciones de la Pa.
- Alteraciones de la FC.
- Taquipnea, hipoxia, apenas o desaturaciones.

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SNC

- Cambios en la esfera endócrina, autonómica, nerviosa, inmunológica y conductual.

- Riesgo de HIC.
- Muerte o alteración en la sinapsis neuronal.
- Comportamiento agresivos o asténicos, estrés post traumático.

METABÓLICO E INMUNE

- Hiperglicemia por inhibición de la secreción de insulina.

- Aumentar la utilización de las hormonas del estrés.

SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO

- Hipertensión arterial.
- Disminución de la T° corporal.
- Sudación palmar, vómitos, hipo y dilatación pupilar.

PUNTUACIÓN CRIES DEL DOLOR POSTOPERATORIO EN EL RN

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ESCALA N-PASS

- Recomendado por la AAP, es una escala válido y confiable para todas las EG. Se
utiliza en dolor (agudo, crónico y la sedación). Escenarios: V. Mecánica invasiva y no
invasiva Post operatorio.

¿CUÁNDO SE DEBE EMPLEAR LA ESCALA N-PASS?

- En UCI en RN cada 6 horas para evaluar dolor o sedación.

- Incorporar a todo el equipo de salud, matronas y técnicos paramédicos para
sensibilizar al personal en relación con el dolor en los neonatos.
- Al realizar registro se debe anotar la conducta realizada.
- Utilizar en todo RN invadidos con catéter central y cánula de alto flujo cada 6 horas.
- En niños con post operatorios cada 6 horas por 48 horas.

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 - De acuerdo con el puntaje obtenido evaluar el algoritmo de manejo de dolor y aplicar
la medida terapéutica correspondiente en caso necesario.

INTERVENCIONES NO FARMACOLÓGICAS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

LEVE

MEDIDAS AMBIENTALES

- Evitar el ruido
- Disminuir la luminosidad
- Respetar ciclos de sueño
- Agrupar atenciones
- Seleccionar procedimientos

MEDIDAS DE DISTRACCIÓN

- Música
- Voz suave
- Mecer

MEDIDAS DE POSICIONAMIENTO

- Plegamiento facilitado
- Contención

MEDIDAS TÁCTILES

- Masajes
- Canguro
- Contención
- Envolver al RN en procedimientos (Swadding)

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MEDIDAS ENDULCANTES O NUTRITIVAS

- Sacarosa
- Glucosa
- Leche materna
- Succión no nutritiva

TÉCNICAS NO INVASIVAS

- Medición transcutánea de bilirrubina

- Oximetría de pulso

MEDIDAS TÁCTILES

- Contención
- Masajes
- Canguro

CONTACTO PIEL A PIEL O CANGURO

Objetivo:

- Facilitar la estabilidad fisiológica, el desarrollo madurativo y el crecimiento socio -

emocional del RN.
- Brindar mayor confianza a los padres en el cuidado de sus hijos, favoreciendo el
vínculo madre / padre / hijo.

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 - Mejora la autorregulación del niño al estar en contacto con el latido materno, su calor,
su olor y sus caricias.
- Mejora todos los parámetros fisiológicos, la frecuencias respiratoria y cardíaca.
- Menor necesidad de oxigenoterapia, ganancia de peso más adecuada.
- Logra disminuir el tiempo de llanto y de eventos cardiorrespiratorios y mejor capacidad
autorreguladora.
- Mejor control de la temperatura y una importante disminución de los episodios de
pausa respiratoria.
- Favorece experimentar estímulos visuales, olfativos, táctiles, auditivos y
propioceptivos.

MUSICOTERAPIA

- Combinar música y contacto demostró disminuir la respuesta al dolor en los

prematuros al aumentar significativamente los niveles de beta- endorfinas, pero sin
reducir los niveles de cortisol sanguíneo.
- La música y sus componentes (estructuras rítmicas, escalas, tonos, etc.) producen
patrones de actividad coherente, en forma de emociones.
- La música para los neonatos debe ser simple, fluida pero lenta, con un ritmo apacible y
regular. Son recomendables músicos como Mozart, Vivaldi o Brahms.

MEDIDAS ENDULZANTES O NUTRITIVAS

Generan la liberación de opiáceos y endorfinas en combinación con succión no nutritiva.

- Sacarosa
- Glucosa
- Leche materna

SUCCIÓN NO NUTRITIVA

- Mayor ganancia de peso.

- Inicio temprano de alimentación oral, más eficaz y menos estresada.
- Menor días de hospitalización.
- Estabilidad de la frecuencia cardiaca.
- Aumento de los niveles de oxigenación.
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 - Mejoría de la organización conductual, recuperación más rápida del sueño post
alimentación.

¿CUÁNDO APARECE EL REFLEJO DE SUCCIÓN DEGLUCIÓN?

- Deglución aparece a las 16 sem.

- Succión a las 20 sem
- Coordinación de ambos reflejos a las 32 sem

INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

DOLOR LEVE

- Lidocaína 1%: De uso local, se usa en la colocación de catéteres arteriales, centrales,

o tubos torácicos.

DOLOR MODERADO A INTENSO

- Nivel 1: AINE paracetamol y ácido acetilsalicílico.

- Nivel 2: Codeína.
- Nivel 3: Morfina, fentanyl y/o otros derivados opiáceos.

6. PARACETAMOL

- Es el analgésico de elección en RN.

- Droga muy segura a usar en el RN.
- Su poder analgésico no es dosis dependiente (No produce dependencia).
- La dosis a usar es de 15 mg/k/dosis c/ 4 a 6 horas oral.

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7. ANALGÉSICOS Y SEDANTES

LOS OPIÁCEOS SON ANALGÉSICOS (FENTANIL Y MORFINA):

- Tratan el dolor y tienen algunas propiedades sedantes.

EFECTOS ADVERSOS DE MORFINA:

- Depresión respiratoria e hipotensión.

EFECTOS ADVERSOS DEL FENTANIL:

- Es 80 - 100 veces más potente que la morfina y no causa tantos efectos no deseados.
- Su uso por más de 7 días produce tolerancia, dependencia y su suspensión,
deprivación.
- Rigidez de la pared torácica con bolo rápido.

LAS BENZODIAZEPINAS SON SEDANTES (LORAZEPAM O MIDAZOLAM)

- Producen sedación y amnesia.

- No tienen propiedades para aliviar el dolor.
- Puede enmascarar el dolor que el lactante puede estar experimentando.
- Es muy importante usar cada agente según la indicación correcta.

8. NIDCAP

NIDCAP: PROGRAMA DE CUIDADOS INDIVIDUALIZADOS Y EVALUACIÓN DEL

DESARROLLO DEL RECIÉN NACIDO

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 - Es un método de intervención, conducido por profesionales entrenados en
neurodesarrollo, basado en observaciones de los RN, antes, durante y después de los
procedimientos de cuidado.
- Se valora los signos de bienestar y autorregulación, y sus señales de estrés y
sensibilidad.
- Ofrece sugerencias de cómo estructurar y sincronizar la estimulación y los
procedimientos en torno a los ciclos de sueño y alerta del niño.
- Esta intervención busca reducir los factores ambientales que resultan estresantes para
el niño.
- Estructurar las actividades de cuidado en respuesta a las claves de conducta del RN.
- Involucrar más a la familia en este proceso.

EFECTOS DEL EMPLEO DE PROTOCOLOS NIDCAP

- Reducción en el número de pausas de apnea.

- Mejoría de la oxigenación.
- Ganancia de peso más rápida y alta más temprana.
- Mejoría de la madurez motora.
- Habituación al sonido y a la luz.
- Orientación y organización de estados.
- Mejoría de la función cognitiva y social a los dos años de la intervención.

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