Martes 24 de agosto

Javiera Court

PREMATUREZ Y PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES

I. GENERALIDADES – DEFINICIONES Y CONCEPTOS

 La prematurez tiene un impacto no sólo en términos biológicos,

también en términos sociales, emocionales, etc.
 Mayor sobrevida de prematuros. Los prematuros se mueren menos.
 Actualmente niños nacidos entre 30 – 32 semanas Edad Gestacional:
buen pronóstico.
 Embarazo periviable (donde el niño puede evolucionar bien después de
haber nacido) a nivel mundial: Embarazo entre 20 – 25 semanas de EG
(definido en base a la realidad local, cada país tiene una tasa). Límite de
la viabilidad: todo embarazo ≥ 23 semanas.
 Menor edad gestacional, mayor probabilidad de discapacidad y
secuelas a nivel del neurodesarrollo.
 Los recién nacido de menos de 1000 grs. Al nacer enfrentan un riesgo
70 veces mayor de presentar algún tipo de parálisis cerebral (PC) que
un recién nacido de término.
Edad Gestacional Número de semanas y días desde la concepción al nacimiento.

Edad Cronológica
Edad Corregida
RN pequeño para la Edad
Gestacional (RN PEG)
Los días, semanas o meses desde que el niño nació.
Los días, semanas o meses desde la fecha que debió haber nacido. Es
hasta los 2 años. Es la diferencia entre la fecha en que nació realmente
y la fecha en la que debió de haber nacido.
Es aquel que tiene un peso menor a p10 (percentil 10) para esa EG.
Ejemplo: Hijo de mamá con HTA, preclamsia.

RN grande para la Edad Es aquel que tiene un peso mayor a p90 para esa EG. Ejemplo: Hijo de
Gestacional (RN GEG) mamá diabética.
Período Neonatal Período comprendido entre los 0 – 28 días de vida.

RN Término (RNT) RN Prematuros RN Prematuro RNPT muy bajo RNPT extremo bajo
(RNP) Extremo (RNPTE) peso peso
37 o más semanas 37 semanas EG o Nacimiento antes de Peso nacimiento < a Peso nacimiento < a
de EG. menos. Si nace de las 32 semanas EG o 1500 grs. 750 grs.
37 justo, puede ser peso nacimiento
catalogado depende menor a 1500 grs.
del peso y talla.

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Desarrollo Sensorial:

 Tacto: 8 semanas.
 Propiocepción: 12 a 15 semanas.
 Sistema Vestibular: 16 a 20 semanas.
 Gusto y olfato: 24 semanas.
 Visión: 26 a 32 semanas.
 Audición: 28 semanas.
 Tanto la visión como la audición se terminan de desarrollar extraútero.

Desarrollo Motor:

 Movimientos reptiles: 7 semanas EG.

 Movimiento de mandíbula y deglución: 10 – 12 semana EG.
 La Contracción muscular: Se ejercita desde las 14 semanas EG.
 Contacto mano – mano: 16 semanas de EG.
 Patrón Flexor: Aparición progresiva en la semana 32 – 34.

RNPT

Cuando tenemos un recién nacido prematuro, nos juegan 2 tipos de factores:

 Factores Maduracionales: Madurez inadecuada y/o incompleta de sistemas

sensoriales y motores al nacer. Tenemos el Sistema Nervioso que recibe
información del Sistema Sensorial y sale una respuesta motora. Cuando tenemos
estos 2 componentes inmaduros, probablemente va a haber una alteración en el
neurodesarrollo, no necesariamente va a ser permanente.
 Factores Ambientales: Alteración de la capacidad para enfrentarse y responder a
las demandas ambientales.

Cuando tenemos los factores de maduración y ambientales, podemos tener un impacto en

términos de:

- Control Motor
- Procesamiento Sensorial
- Manipulación
- Succión – deglución
- Vínculo – apego

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 Ambiente Intrauterino v/s Extrauterino

Los dos ambientes son muy diferentes entre ellos, la guagua prematura tiene que
madurar su SNC y pulmones en un ambienta más hostil.

 Intrauterino:
- Comodidad
- Medio acuoso que lleva hacia la contención.
- Lleva hacia línea media.
- Promueve la flexión.

 Extrauterino:
- Sin límite de contención, es un vacío.
- Sobrecarga de estímulos, hay sensores, pañales, cosas en la nariz, etc.
- Influencia de la fuerza de gravedad, los plancha.
- Expuestos a mucha manipulación extrema.

Ambiente y Madurez
SISTEMA INTRAUTERINO EXTRAUTERINO
Táctil Estímulo térmico neutro Exceso de manipulación
Líquido Procedimientos
Estímulo uniforme Dolor
Propioceptivo Contención, presión de las paredes Falta de contención
uterinas. Postura plana
Movimiento de flexo – extensión y rotación
Vestibular Medio líquido, aporta oscilación y Influencia de la fuerza de gravedad
movimientos generados por la madre Posición horizontal
Auditivo Ruidos biológicos maternos Elevados niveles de ruidos de forma
Sonidos externos atenuados mecánica y continua
Visual Oscuro, ocasionalmente luz tenue Luz brillante

 Los niños que nacen “antes de tiempo” deben terminar la maduración

de su SNC fuera de este ambiente intrauterino, por lo que están
expuestos a más estímulos y a la vez pierden diferentes estímulos
sensoriales.
 En la foto hay un prematuro junto a un recién nacido de término, el niño
de término es más grande de lo normal.

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Estrés

El estrés frecuente o sostenido (DISTRESS) puede alterar la organización estructural del

cerebro del pretérmino y causar un procesamiento sensorial ineficiente.
 Está relacionado con el Sistema Nervioso Simpático, nos hace estar en alerta.
 Hay un exceso de cortisol.
 Nos preocupa en los niños, sobretodo en prematuros, que no han terminado de
desarrollar su SN intrautero, les puede producir una alteración en la organización
estructural del cerebro, por ende, causar un procesamiento sensorial ineficiente,
dificultades a largo plazo en términos emocionales.
 Tenemos que identificar los signos de estrés, y así tener un mejor manejo del
dolor.

Signos de estrés:

 Cuando los bebés se encuentran tan desorganizados e irritables, ustedes podrán

notar varios signos, que en su conjunto pueden indicar que el bebé está con estrés:
- Cabeza rotando incesantemente
- Cuerpo arqueándose
- Producción de más saliva
- Regurgita (regresa leche por la boca)
- Fija la vista y sus ojos se ponen brillosos. Poco contacto
visual.
- Realiza movimientos espasmódicos o rudos
- Bosteza
- Hipo
- Piel mamórea (como con rejillas), pálida o morada
- Puños cerrados fuertemente
- Se cubre la cara con sus manos
- Ceño fruncido
- Los médicos y enfermeras notaran cambios más sutiles en el Sistema
Nervioso Autónomo que incluyen: apnea, cambios en la frecuencia cardíaca
y/o respiratoria o en la saturación de oxígeno. Miden los parámetros del SN
autónomo.
- ¡¡Importante!! La presencia aislada de uno de estos síntomas,
generalmente, NO es sinónimo de estrés.

Signos de satisfacción:

 Mantenimiento de la estabilidad de las funciones vitales (frecuencia

cardíaca y respiratoria, adecuada saturación de oxígeno). Parámetros
fisiológicos.
 Duración del estado de vigilia tranquilo.
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  Relajación (manitos semiabiertas o abiertas). Apertura espontánea de las manos.
 Carácter armonioso de la actividad motriz espontánea. Movimientos más
espontáneos y armoniosos.
 Expresión facial de placer (ceño relajado, a veces esbozo de sonrisa estando
dormido). Esto se da durante el sueño profundo y lo hacen sin estimulación
externa, con la boca y con los ojos. Se sabe que los bebés cerca del término
sonríen aproximadamente 32 veces cada 100 minutos de sueño profundo.

II. REALIDAD NACIONAL (Chile)

 250.000 partos al año.

 De los anteriores, 10% son prematuros.
 1% de ese 10% son prematuros extremos.
 Corresponden al 1% de los niños que nacen al año en Chile.
Representa 1% del total de nacimientos (1/3 de la mortalidad
infantil). Los niños prematuros ocupan 1/3 de la mortalidad
infantil, tienen mortalidad alta. El 33,3% de los niños que se
mueren en Chile, es por antecedentes de prematurez.
 De 1908 niños menores de 1 año que fallecieron en Chile 2011,
1205 pesaban menos de 2500 grs.
 ¿Será un grupo de alto riesgo? ¿Tenemos políticas públicas que
realmente den una cobertura para niños prematuros y sus
padres?

Epidemiología:

 La línea roja es la mortalidad neonatal, la verde es la mortalidad neonatal precoz.

 Mortalidad Neonatal precoz: Niño se muere dentro de los primeros 7 días de vida.
 Gran componente de la mortalidad infantil es la neonatal.
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  Sobrevida global en RNPE aproximadamente un 70%.
 Niños con peso menor a 1500 gr y nacimiento antes de las 23 semanas de EG:
Límite de viabilidad: ALTA mortalidad.
 RNPT < 1500 grs.
 Representa el 1% del total de nacimientos (1/3 de la mortalidad infantil).
 Sobrevida global en < 1500 grs es de aproximadamente 70%. Del 10% de 500 – 750
grs. Y 90% de 1250 – 1500 grs.

 70% de la mortalidad infantil se explica por neonatos, relacionados principalmente

a:
- Prematurez extrema asociado con el peso.
- Malformaciones (cardiopatías congénitas, malformaciones SNC).
- Infecciones (Enfermedad de la Membrana Hialina (BNM), Sepsis).
Actualmente hay un buen manejo de estas infecciones por el desarrollo de
antibióticos. Por esto la sobrevivencia de niños prematuros es cada día
mayor.

Factores que determinan la probabilidad de sobrevivir de un niño prematuro:

 Semanas de gestación.
 Peso.
 Presencia o no de problemas respiratorios.
 Existencia de anomalías congénitas.
 Infecciones.

III. FACTORES DE RIESGO

1. Factores sociales, culturales y biológicos:

 Son los más difíciles de modificar en la medida que no mejoren las condiciones
de vida de la población. Para abordarlas, es necesario implementar planes de
acción mayor.
- Baja talla materna.
- Bajo peso materno anterior al embarazo y una ganancia inadecuada de
peso durante su curso. Nutrición inadecuada.
- Parto antes de los 19 años o después de los 35 años. Son más riesgosos.
- Hábito de fumar, uso de alcohol y drogas durante el embarazo.
- Educación materna inadecuada. La educación va a hacer que esta
mamá se cuide, vaya a los controles, etc.
- Ingresos insuficientes del padre / madre.

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 2. Inadecuada asistencia a salud:

 Cuidados prenatales no adecuados son un elemento importante, pero no como

variable independiente; ya que están muy relacionados con los factores
sociales, culturales y biológicos.
 Cuanto menor es el nivel social y de educación, menores son las posibilidades
de un buen control de embarazo.
 Un primer control en el embarazo antes de las 16 a 20 semanas de EG, puede
permitir la aplicación de ciertas medidas que reduzcan la frecuencia de parto
prematuro (en especial en poblaciones de riesgo). Cuando uno está esperando
guagua, tiene que hacer un control mensual, donde el doctor a cargo va
diciendo lo que toca evaluar cada mes.

3. Problemas médicos previos y complicaciones en el embarazo actual:

 Antecedentes maternos:
- Cada vez que una persona tiene un parto prematuro, aumenta en
un 50% las posibilidades de tener otro.
- Uno o más abortos espontáneos en el segundo trimestre (en el
primer trimestre no aumenta el riesgo).
- Incompetencia cervical. El cuello del útero no logra mantener la
contracción necesaria para mantenerse cerrado, por ende, la
guagua comienza a descender muy tempranamente. Se hace un
cerclaje, cosen y así la guagua se mantiene adentro.
- Intervalo intergenésico corto (menos de 5 a 8 meses). Que el tiempo
de embarazo entre una guagua y otra, sea menor de 5 – 8 meses.
Los niños con pocos meses de diferencia, tienen mayor riesgo de
haber sido prematuros.

 Trastorno embarazo actual:

- Embarazo múltiple (mellizos, trillizos), más riesgo de parto
prematuro.
- Rotura prematura de membranas (RPM).
- Amnionitis (infección al líquido amniótico y membranas que lo
contienen).
- Infección urinaria.
- Placenta previa. La placenta está más hacia exterior que la guagua.
- Desprendimiento de placenta. Se desprende y produce
sangramiento.
- Hipertensión arterial.

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 - Polihidramnios, que es el exceso de líquido amniótico. Por síndrome
genético, síndrome metabólico, diabetes gestacional, etc. Son
estómagos muy grandes.
- Malformaciones uterinas.
- Anomalías congénitas.
Factores de riesgo:

 Factores maternos:
- Edad.
- Tabaco.
- Nivel socioeconómico bajo.
- Raza distinta a la blanca. Las otras razas tienen mayor tasa de
incidencia a parto prematuro.
- Peso materno.
- Consumo de drogas.
- Estrés materno.

 Factores fetales:
- Muerte fetal.
- Anomalías congénitas.

 Factores uterinos:
- Gestación múltiple.
- Polihidramnios.
- Malformaciones uterinas.
- Miomas.
- Incompetencia cervical.
- DIU. Dispositivo Intrauterino, no se puede retirar hasta que nazca la
guagua en general.

 Factores obstétricos:
- Historia previa de parto prematuro.
- Hemorragia vaginal.

 Infecciones:
- Urinarias.
- Cervico – vaginales.
- Corioamnionitis.
- Infección materna.

Hay factores de riesgo de diferentes tipos y, la misma mamá tiene antecedentes de

factores de riesgo previos y antecedentes durante el embarazo. Por esto es tan
importante el control en el embarazo.
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 IV. CARACTERIZACIÓN PACIENTE RNPT

 Rango de Edad Gestacional y peso. Fundamental ver la definición de

categoría de riesgo, que es la consecuencia entre la EG y el peso. Si
tenemos un niño menor de 29 semanas con 750 grs, probablemente es un
niño con una categoría de riesgo importante.

 Trastornos de Termorregulación (piel delgada).

 Problemas respiratorios (EMH (Enfermedad Membrana Hialina), Apneas,
etc.)
 Problemas cardiovasculares (Hipotensión, DAP (Ductus Arterioso
Persistente)).
 Problemas Gastro Intestinales (enterocolitis necrotizante).
 Trastornos Hematológicos (Anemia, Coagulación).
 Trastornos Metabólicos (Ictericia, Hipoglicemia).
 Trastornos Neurológicos (HIC (Hemorragia Intracraneana), Convulsiones).
 Trastornos Sensoriales (hipoacusia sensorioneural, retinopatía del
prematuro).
 Deformidades craneanas.
 Otros (renal, endocrinológico, inmunológico, etc).

o Tono: Desarrollo caudal – cefálico.

o Prono: Postura espontánea con caderas abducidas y pelvis plana en relación a
superficie de contacto. Esto es en guaguas nacidas pretérmino, en niños nacidos a
término, hay una elevación de la pelvis.
o Supino: Presenta posición tipo “rana”: caderas abducidas y flexionadas, rodillas
flexionadas y planas sobre la superficie, todo en contacto con la cama. Es un bebé
pretérmino. En la semana 34, los brazos permanecen extendidos y relativamente
hipotónicos (con bajo tono).

Postura RNT v/s RNPT

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RNT RNPT
Postura simétrica Rotación de cabeza en exceso con extensión
(doliocefalia)
Flexión predominante Rotación externa de hombros
Elevación de hombros Rotación externa y abducción de caderas
Eversión de tobillos

Principales
procedimientos en la unidad de neonatología

 Ventilación mecánica.
 Administración de surfactante.
 Instalación de catéteres.
 Drogas vasoactivas.
 Óxido Nítrico.
 Si es que hay hipotermia, lo van a poner en una cuna radiante. RNPT < 34
semanas.

V. PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LOS RN PREMATUROS

 Precoces:
- Asfixia neonatal.
- Enfermedad de membrana hialina.
- Ductus Arterioso Persistente.
- Hemorragia intercraneana.
- Enterocolitis necrotizante.
- Metabólicas.
- Otras (apneas, hemorragia pulmonar, sepsis, neumotórax, etc).
- Deformidades craneanas.

 Tardías:
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 - Displasia Broncopulmonar.
- Leucomalacia Periventricular.
- Enfermedad óseo metabólica.
- Retinopatía del prematuro.
- Sordera.

 Largo plazo:
- RDSM / Parálisis cerebral.
- Problemas conductuales y del aprendizaje.
- Oxígeno dependencia.
- Sordera, ceguera.
- Mortalidad.

 Los RN de menos de 1000 grs al nacer, enfrentan un riesgo 70 veces mayor de

presentar una parálisis cerebral que un RNT.
 Alrededor del 90% de los RTN menores a 1500 grs, presentarán alguna patología
en el período neonatal.
 Mecanismos dependientes de la edad que conducen a lesión cerebral, en niños
que son más prematuros, van a tener mayores posibilidades de tener trastorno
cerebral.
- Trastorno de la circulación que producen un déficit de O2 y nutrientes
(hipoxia – isquemia).
- Embolia o trombosis (interrumpe circulación). Hay una interrupción de la
llegada de nutrientes que necesita.
- Traumatismo directo sobre la bóveda craneana, las meninges o el propio
cerebro.
 Estos mecanismos no explican toda la patología neurológica, debemos considerar
otras causas posibles: genéticas, tóxicas e infecciosas. El médico a cargo investiga
otras posibles causas.

SISTEMA / ÓRGANO COMPLICACIÓN

Sistema Nervioso Central Hemorragia intraventricular (HIC)
Leucomalacia periventricular (LPV)
Órganos sensoriales Retinopatía del prematuro (ROP)
Hipoacusia
Sistema respiratorio Enfermedad de la membrana hialina (EMH)
Displasia broncopulmonar
Sistema Cardiovascular Ductus arterioso persistente (DAP)
Sistema digestivo Enterocolitis necrotizante
Alteración de la succión – deglución
Reflujo gastroesofágico
Inmadurez para la absorción
Asfixia Neonatal: APGAR
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  El APGAR es una medida que utilizan las enfermeras matronas, los neonatólogos y
los ginecólogos (equipo de parto) al nacer una guagua.
 Se evalúa en qué condiciones viene esta guagua, en términos de actividad
cardíaca, de respiración, reflejos, de tono muscular y del color de la piel.
 Se le va dando un punto por cada manifestación.
 El puntaje máximo es 10. Lo que uno comúnmente espera, es que nazca 9 – 10, 8 –
10.
 Si un niño nace con un APGAR bajo, se espera que a los 5 minutos haya
reapuntado ese APGAR, que respire mejor, que tenga más oxigenadas las
extremidades, etc.
 Antiguamente se hacía una asociación entre puntaje APGAR y de alteración
neurológica o dificultades del neurodesarrollo. Hoy en día hay controversias al
respecto.

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