UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

FACULTAD DE MEDICINA
COORDINACIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO
PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN EN CIRUGÍA GENERAL
HOSPITAL GENERAL DR. MIGUEL PÉREZ CARREÑO

FACTORES ASOCIADOS AL EGRESO TEMPRANO DE PACIENTES CON

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

Proyecto de Trabajo Especial de Grado que se presenta para optar al título de

especialista en cirugía general

Autor:
José Miguel Tovar Ávila
Tutora:
Silvia Piñango

Caracas, diciembre de 2023

_____________________________
SILVIA PIÑANGO
Tutora

_____________________________
LUIS LEVEL
Director del Programa

____________________________
Nombres y Apellidos
Coordinador del Programa
 FACTORES ASOCIADOS AL EGRESO TEMPRANO DE PACIENTES CON
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

José Miguel Tovar Ávila, C.I. Sexo: masculino, E-mail:

jmtovaravila21@gmail.com Telf: +58 414 4730583.Curso de Especialización en
cirugía general. Dirección: Hospital Miguel Pérez Carreño. Caracas

Silvia Piñango C.I.9879568. Sexo: femenino, E-mail: pinangpsilvia@gmail.com

Telf.: Especialista en cirugía general. Dirección: Hospital Miguel Pérez Carreño.
Caracas

RESUMEN
Objetivo: Determinar los factores asociados al egreso temprano en pacientes
sometidos a colecistectomía laparoscópica en el servicio de cirugía III del Hospital
“Dr. Miguel Pérez Carreño” durante el periodo enero-diciembre de 2023. Métodos:
Se trata de un estudio descriptivo, transversal, retrospectivo, apoyado en un
diseño documental, con base en las historias clínicas que cumplieron los criterios
de inclusión y exclusión de los pacientes con colecistectomía laparoscópica del
servicio de cirugía III del hospital general “Dr. Miguel Pérez Carreño”. La población
está representada 72 historias de los pacientes precitados, con base a las
estadísticas del servicio. Resultados: xxxxx xxxx xxxx

Palabras clave: Colecistectomía laparoscópica, egreso temprano, hospital “Dr.

Miguel Pérez Carreño”
ABSTRACT
Objective: Determine the factors associated with early discharge in patients
undergoing laparoscopic cholecystectomy in the surgery service III of the “Dr.
Miguel Pérez Carreño” during the period January-December 2023. Methods: This
is a descriptive, cross-sectional, retrospective study, supported by a documentary
design, based on the clinical records that met the inclusion and exclusion criteria of
patients with laparoscopic cholecystectomy of the surgery service III of the general
hospital “Dr. “Miguel Pérez Carreño.” The population is represented by 72 stories
of the aforementioned patients, based on service statistics.
. Results: xxxxx xxxx xxxx

Key words: Laparoscopic cholecystectomy, early discharge, “Dr. “Miguel Pérez

Carreño.
INDICE
INTRODUCCIÓN

Se calcula que en todo el mundo se realizan aproximadamente 234 millones de

operaciones de cirugía mayor cada año, definiéndose la cirugía mayor como todo
procedimiento realizado en el quirófano que comporte la incisión, escisión,
manipulación o sutura de tejido, que generalmente requiere anestesia regional o
(1)
general, o sedación profunda para controlar el dolor , lo que convierte a la cirugía
en un componente esencial en la asistencia sanitaria de todo el mundo. Por otra
parte, se consideran acontecimientos adversos en los pacientes quirúrgicos todos
aquellos frecuentes en pacientes hospitalizados, entre los cuales están: las
complicaciones relacionadas con la técnica, el proceso anestésico, la infección de
herida y la hemorragia post operatoria (2)

En ese contexto de cuidado del paciente y disminución de los acontecimientos

adversos, la OMS creó en 2004 la Alianza Mundial para la seguridad del paciente
en la que se instaba a los estados miembros a presentar la mayor atención posible
al problema de seguridad de los pacientes. Esta alianza promueve la
sensibilización y el compromiso político para mejorar la seguridad de la atención, y
apoya a los Estados Miembros en la formulación de políticas y prácticas para la
(1)
seguridad de los pacientes También se introduce mayor conciencia sobre el
concepto del trabajo en equipo, el cual es básico para el funcionamiento eficaz de
los sistemas en que participan muchas personas (1)

Con este espíritu de mejorar la seguridad de los pacientes, surge y se desarrolla la

cirugía ambulatoria que se refiere a la intervención quirúrgica o diagnostica, que
tradicionalmente se realizaba en hospitalización, la cual la mayoría de las veces
(3)
puede realizarse con completa confianza sin una noche de hospitalización. .

Así, la cirugía mínimamente invasiva nació de la necesidad de reducir el daño

tisular en la ejecución de intervenciones quirúrgicas. que se realiza por medio de
incisiones (cortes) pequeñas y pocos puntos. Durante una cirugía mínimamente
invasiva, se hace una o más incisiones pequeñas en el cuerpo y se introduce un
laparoscopio (instrumento delgado en forma de tubo con una luz y una lente para
observar) a través de una abertura a fin de guiar la cirugía. Para realizarla, se
introducen instrumentos quirúrgicos diminutos a través de otras aberturas. Este
tipo de cirugía puede causar menos dolor, cicatrices y daño al tejido sano y el
paciente puede tener una recuperación más rápida que con la cirugía tradicional.

Este tipo de cirugía mínimamente invasiva actualmente se usa de manera muy

frecuente para la colecistectomía laparoscópica, y ha venido sustituyendo
rápidamente a la colecistectomía tradicional, razón por la cual representa el
estándar de oro en cuanto al tratamiento quirúrgico de la colelitiasis

En el hospital general “Dr. Miguel Pérez Carreño”, adscrito al Instituto Venezolano

de los seguros Sociales se atiende a un número importante de pacientes
quirúrgicos, provenientes de todo el país, por tal motivo, el número de
colecistectomías son abundantes. Esto hace necesario poder conocer de qué
manera se puede hacer más eficiente este proceso, con beneficios para los
pacientes y el servicio. Por tales motivos, este estudio pretende determinar los
criterios de egreso temprano en pacientes sometidos a colecistectomía
laparoscópica en el servicio de cirugía III del Hospital “Dr. Miguel Pérez Carreño”
durante el periodo enero-diciembre de 2023.

Planteamiento y delimitación del problema

Los cálculos en la vesicular biliar son una condición muy frecuente a nivel mundial,
(4)
alcanzando entre un 10-15% de la población adulta en países desarrollados En
Estados Unidos reportan más de 700,000 colecistectomías al año con costos que
(4)
ascienden aproximadamente a los 6.5 billones de dólares anuales , y el Reino
Unido reporta una frecuencia del 5 al 45% de los cuales 1-4% se vuelven
(5)
sintomáticos cada año . La colecistectomía laparoscópica es el tratamiento
recomendado para la colelitiasis sintomática, superando a la colecistectomía
abierta (6).
La litiasis vesicular se considera como una enfermedad en la cual por diferentes
factores (regímenes alimentarios ricos en grasas, diabetes, hipotiroidismo, etc.) se
produce una alteración en la composición de la bilis que asociada a trastorno del
vaciamiento vesicular tiende a formar litos en su interior. En condiciones normales
la bilis está constituida por tres elementos básicos que deben mantener un
equilibrio entre sí: Sales biliares 80%, lecitina 15% y colesterol 5%, si alguno de
estos tres elementos aumenta su cantidad sobresatura la bilis y ocurre la
(7)
precipitación.

Como ya se mencionó, la frecuencia de la litiasis vesicular es muy variable en

diferentes grupos raciales, pero se calcula que un 20 a 25% de la población
(8)
general padece de colelitiasis . El predominio de las personas de raza blanca
sobre las de raza negra es de 1,8:1; la afección es mucho mayor en el sexo
femenino que en el masculino (proporción de 9:1), en personas mayores de 40
años (60%), con sobrepeso u obesas (85%); pueden cursar de forma totalmente
asintomática en el 50% de los casos. (9) .

Al revisar los casos en Venezuela se encontró que la colecistectomía

laparoscópica también ha sido enormemente estudiada y comparada con la
(10),
colecistectomía abierta o convencional, tal como lo reporta Lucena quien
informa que en una cohorte de 1042 pacientes intervenidos en el Hospital
Universitario Dr. Miguel Pérez Carreño de la ciudad de Caracas entre 1991 a
1999, el tiempo de intervención promedio fue de 94 minutos en comparación con
los 104 minutos de la colecistectomía abierta, una incidencia de complicaciones 5
de 12% y una tasa de conversión del 3%. De manera adicional se demostró
también un menor tiempo de hospitalización y un menor uso de analgésicos y
antieméticos. (10)

Mas específicamente en el servicio de cirugía III del hospital general “Dr. Miguel
Pérez Carreño, se encontró que el número de colecistectomías laparoscópicas
para el año 2023, tanto de emergencia como electivas fueron 72 intervenciones, lo
que representa aproximadamente un 40 %, del total de intervenciones; esto
representa un número importante de personas a ser atendidas en el servicio.
Además, estas personas pertenecen a niveles socioeconómicos muy deprimidos y
suelen ser personas que viven en las provincias, razón por la cual su estancia en
el hospital, fuera de su residencia representa un gran sacrificio económico y social,
pues no es sencillo que un paciente y su acompañante permanezcan en el
hospital si este acompañante no tiene una residencia cercana, donde pueda
descansar, asearse y preparar los alimentos.

De igual forma, para el hospital, y en particular para el servicio de cirugía III, la

estancia de pacientes en las salas de hospitalización representa un riesgo
importante, además de un costo significativo que aun no se ha calculado, por ser
este un hospital público.

En el servicio de cirugía III del hospital general “Dr. Miguel Pérez Carreño la
selección de los pacientes que se someterán a una colecistectomía laparoscópica,
no varían de las indicaciones que se tienen para la cirugía tradicional. En este
sentido, es importante considerar los antecedentes del paciente, la evolución de
su padecimiento, los resultados de los estudios preoperatorios y los datos de
ultrasonografía; estos son algunos elementos a tener en cuenta en cualquier
procedimiento que se seleccione. (11)

Por los motivos expuestos y por el hecho de saber que la vía biliar es uno de los
sistemas que tiene más variación en cuanto a la disposición y relación de sus
elementos anatómicos, así como por la elevada morbilidad que generan las
lesiones de la vía biliar, se hace importante precisar los criterios para el egreso
temprano de pacientes con colecistectomía laparoscópica que acudieron al
servicio de cirugía III del Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño durante el año 2023.

Para efecto de este estudio, se entiende por egreso temprano el alta del paciente
entre las 4-8 horas después de la intervención de colecistectomía laparoscópica.

Se espera que la información generada con este estudio permita al servicio de

cirugía III en etapas posteriores, establecer protocolos que hagan posible el
egreso de estos pacientes lo mas pronto posible, con lo cual se estaría incidiendo
positivamente en las condiciones del paciente y en las condiciones del servicio.
Justificación e importancia

La colecistectomía laparoscópica, ha sustituido rápidamente a la colecistectomía

tradicional convirtiéndose en el estándar de oro. El conocimiento de los criterios
para el egreso temprano de los pacientes con colecistectomía laparoscópica
permitirá mayor eficiencia en la atención de los pacientes y en los procesos del
servicio de cirugía III.

El aporte teórico de la investigación es poder realizar una estimación de los

criterios a considerar para hacer que esta cirugía tenga altas probabilidades de
egreso temprano, con vistas a lograr una supervivencia efectiva y una evolución
satisfactoria, proporcionando a los pacientes una atención médica apropiada con
los recursos disponibles en el servicio de cirugía III.

Este estudio también tiene una importancia económica, pues garantiza la

reducción de los costos hospitalarios al optimizar el tratamiento precoz, al ser un
proceso menos invasivo, que evita las complicaciones postquirúrgicas y las
estadías largas.

Los resultados podrían proporcionar datos útiles que enriquecerían la información

teórica que se dispone actualmente, por lo cual generaría beneficios a la ciencia y
a la formación de los residentes de la especialidad. Estos datos posteriormente
podrían replicarse en otras instituciones con la misma especialidad.

Por otro lado, el personal de salud contaría con un nuevo recurso en el manejo de
esta patología que continúa siendo numerosa a nivel internacional y en el país.

Finalmente, los principales beneficiados serían las pacientes, puesto que se

podría disponer de datos o de un protocolo que facilite el egreso temprano, debido
a que se reduce el daño tisular en la ejecución de intervenciones quirúrgicas, lo
cual permite la reducción de los costos al paciente.
Antecedentes

En Paraguay, en el año 2022, González R et al., del Hospital Regional de

Encarnación, llevaron a cabo una investigación sobre la “Experiencia Quirúrgica
en la Colecistectomía Laparoscópica Dificultosa”, a través de un estudio
observacional descriptivo, prospectivo de corte transversal en 62 pacientes adultos
de ambos sexos, obteniendo como resultado que el 74% de la muestra era mayor
de 50 años, predominando la población femenina con el 65%. El 80,6% eran
colecistitis agudas y 19,4% colecistitis crónicas, el 74% de las intervenciones
fueron de urgencia mientras que el 26% fueron programadas; el tiempo quirúrgico
promedio fue 86 minutos; la valoración intraoperatoria del procedimiento más
frecuente según la clasificación de Nassar fue el grado III con 64%, seguido del
grado IV con un 23% (13).

En Méjico, en el año 2020 Ortiz J., presenta un análisis retrospectivo de 604

colecistectomías hechas por un mismo equipo quirúrgico en un lapso de 11 años,
encontrando que en su mayoría eran mujeres con diagnóstico de colecistitis
crónica calculosa, conversión a cirugía abierta en solo dos casos y un caso de
lesión de la vía biliar, con un promedio de tiempo operatorio de 38 minutos y
estancia hospitalaria promedio de 35 horas (14).

Igualmente, en el año 2020, en Argentina; Carriz et al realizaron un estudio

descriptivo, observacional y transversal con los pacientes sometidos a
colecistectomía laparoscópica en un período comprendido de 1 año, determinaron
diferencias en el riesgo de tener colecistectomía difícil según conversión a cirugía
abierta en pacientes. La presencia de: diagnóstico de litiasis vesicular sintomática,
varones, con recuento de leucocitos >12.000 mm3, con IMC >30, presencia de
colédocolitiasis, y pared vesicular mayor a 3 mm, como factores que aumentaron
el riesgo de conversión a cirugía abierta en esta serie de pacientes, además
indicaron que es factible y seguro utilizar esta puntuación para determinar aquellos
pacientes con mayor riesgo de conversión dado que todos los factores
independientes identificados no son modificables.(15)

De la misma manera en el 2020, Nassar et al, incluyó 8755 colecistectomías

laparoscópicas de 166 hospitales del Reino Unido, documentando que el aumento
de la edad, la clasificación de ASA, el sexo masculino, la colecistitis litiásica, la
vesícula biliar de paredes gruesas, la dilatación de la vía biliar, la necesidad del
uso de CPRE preoperatoria y la colecistectomía de urgencia, son predictores
independientes significativos de casos difíciles. (16)

En el año 2019, Ibrahim et al., en su estudio demostraron de manera retrospectiva

que el sexo masculino, la edad avanzada, el Índice de Masa Corporal IMC alto y la
Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) previa, se asocian
significativamente con una mayor duración de la operación, e intentaron establecer
de manera prospectiva con estas cuatro variables una puntuación que determinara
el aumento en el tiempo quirúrgico y así predecir una colecistectomía difícil;
planteando que se puede explicar claramente al paciente su enfermedad, sus
posibles complicaciones durante el procedimiento quirúrgico, riesgo de
colecistectomía subtotal o de conversión a cirugía abierta, así como también poder
establecer que se puede abordar un paciente según esta puntuación
prequirúrgica(17).

En el año 2019, Ashfaq et al, al trabajar con un total de 2212 pacientes sometidos
a colecistectomía laparoscópica, de los cuales alrededor del 15% se consideraron
difíciles, logró identificar que 213 pacientes (60,7%) ingresaron desde el servicio
de urgencias, 18 pacientes (5,1%) se sometieron a colecistostomías de manera
preoperatorias, 70 pacientes (19,9%) se convirtieron a colecistectomía abierta.
Dentro de las indicaciones para la conversión incluyeron inflamación/adherencia
severa 46,3%, anatomía difícil 20,9% y hemorragia 9,0%. Los criterios de
conversión incluyeron intervención urgente/emergente, cirugía abdominal previa,
colecistitis necrótica / gangrenosa. (18)
En el año 2018 en Nicaragua, García B. presentó la incidencia de colecistectomía
difícil como hallazgo transquirúrgico en pacientes sometidos a cirugía electiva y de
urgencia en el periodo de 2017-2018 en el Hospital Alemán Nicaragüense, en un
estudio retrospectivo, descriptivo y transversal, con muestra conformada por 77
pacientes de ambos sexos, obtuvo que la incidencia de colecistectomía difícil fue
del 15%, mayores de 50 años, a predominio del sexo femenino. La fibrosis severa
del Trígono Cistohepático fue el hallazgo más significativo en el abordaje de la
colecistopatía, y el sangrado la complicación más frecuente, seguida de fuga biliar,
con un rango promedio de estancia postquirúrgica de los pacientes de 3 a 5 días;
el abordaje más frecuente utilizado para estos casos fue la colecistectomía abierta
con 58 pacientes, dejando el abordaje laparoscópico con 19 casos. (19).

Por su parte, Quizhpi, G et al en el año 2017, realizaron un estudio con el fin de

determinar la prevalencia de colecistectomía laparoscópica difícil y factores
asociados, en el “Hospital José Carrasco Arteaga” de Cuenca -Ecuador-; mediante
un estudio analítico de corte transversal, en 369 pacientes intervenidos por técnica
de colecistectomía laparoscópica, la prevalencia de colecistectomía laparoscópica
difícil fue del 8,7% es decir 32 pacientes. Tomando en cuenta que los factores
asociados fueron: edad avanzada, género masculino, antecedente de cirugía
abdominal, colecistitis aguda leve, colecistitis aguda moderada, colecistitis aguda
grave; se concluyó que la colecistectomía laparoscópica difícil, se relaciona
significativamente con todos los grados de colecistitis aguda, el antecedente de
cirugía abdominal, el género masculino y la edad avanzada (20)

(12)
Asimismo, Navarro , en el año 2011, en su estudio titulado “Morbi-mortalidad
asociada colecistectomías en el servicio de cirugía del hospital universitario “Dr.
Ángel Larralde” 2009-2010 “, concluye que: La Litiasis Vesicular es más frecuente
en las personas del sexo femenino mayores de 40 años, coincidiendo con todos
los reportes nacionales e internacionales; La presencia de comorbilidades se
encuentra en un número importante de pacientes (39%), siendo la hipertensión
arterial y la diabetes mellitus tipo 2 los más comunes; La colecistectomía de
emergencia fue el tipo de cirugía predominante para ambas técnicas, lo que puede
reflejar la situación actual de nuestro sistema de salud; El tiempo promedio de
duración de la colecistectomía es similar para ambas técnicas en nuestro centro,
siendo esta diferencia estadísticamente no significativa; El porcentaje de
complicaciones trans y post operatorias inherentes a la técnica quirúrgica de
nuestra institución no sobrepasa el 5%; siendo más común en las hechas de
emergencia bajo técnica abierta; La cirugía laparoscópica no está exenta de
complicaciones, que requieran convertir en cualquier momento del procedimiento
a cirugía abierta. La tasa de conversión de nuestro hospital es de 6,67%, que
coincide con los estudios, tanto nacionales como internacionales, reportados en
esta revisión. No hubo mortalidad en nuestra serie; A pesar de los conocidos
beneficios que ofrece la colecistectomía laparoscópica en relación con la
convencional, se siguen llevando a cabo en nuestra institución un mayor número
de intervenciones a cielo abierto; esto es debido en gran parte a la limitada
accesibilidad tanto del instrumental como del equipo e insumos necesarios para su
adecuada ejecución. (12)

Vega, M, en el año 2006, en San José, Costa Rica, realizó un reporte preliminar
de 100 casos de colecistectomía laparoscópica ambulatoria, en edades de 16 a 61
años, con colelitiasis, sin comorbilidad, sin colecistitis ni vesículas escleroatrófica.
Los pacientes ingresan a las 6 hrs. egresan a las 16:00hrs y se evalúan 15 días
después; de estos pacientes se hospitalizaron 6; uno de ellos con fistula biliar. No
hubo reintervención, ni mortalidad. Concluyen que es un procedimiento de cirugía
mayor que se puede efectuar ambulatoriamente en hospitales de clase A de costa
Rica si previamente existe una adecuada valoración preoperatoria de los
pacientes y adecuado manejo trans y posquirúrgico. Un estudio muy controlado,
sin muchos detalles que comentar (21).

En Querétaro, México en 2004, Pérez, C. se publica un estudio sobre la

colecistectomía laparoscópica ambulatoria, donde incluyeron 903 pacientes de los
cuales 481 pacientes fueron ambulatorios, de ellos 92% mujeres, con edad
promedio de 38 años, 53 minutos de tiempo quirúrgico, de 8 a 10 hrs. de estancia
posquirúrgica y 8 reingresos que no requirieron reintervención quirúrgica. Con este
estudio concluyen que es factible que más del 50% de pacientes intervenidos con
colecistectomía laparoscópica pueden egresarse entre 8 y 10 hrs. después de
evaluar su posquirúrgico 7 inmediato. Este estudio entonces no reflejó
intencionadamente resultados de intervenciones meramente ambulatorias (22).

En un hospital público chileno en el año 2004, Patillo JC, en su estudio titulado

Colecistectomía Laparoscópica ambulatoria. Experiencia en 357 pacientes. incluye
pacientes con colecistitis no complicada, menores de 60 años, con ASA I y II, con
pared vesicular de 3 mm sin dilatación de la vía biliar, pruebas de función hepática
normales, familiar disponible, teléfono disponible, con domicilio cercano y un
índice de masa corporal menor de 35, evaluados previamente por cirujanos,
anestesiólogos y enfermeras del servicio de cirugía mayor ambulatoria. Su estudio
incluyó 357 pacientes de los cuales hubo ocho conversiones, 2 Reintervenciones y
328 egresados ambulatoriamente; sin embargo, su estudió reflejó la estricta
selección de pacientes jóvenes y sin patologías. También indican que un aspecto
relevante en el lograr un alta precoz sin riesgo para los pacientes, es la exclusión
de pacientes con comorbilidad asociada, con riesgo de desarrollar
descompensaciones de su patología de base (23).

En Bogotá, Colombia en 2002, Fatas F,A, reportan colecistectomías

laparoscópicas ambulatorias: Modelo de programa costo-eficiencia de cirugía
laparoscópica durante 8 años en los cuales incluyeron pacientes con un riesgo
quirúrgicos ASA III del área metropolitana de la ciudad de Bogotá haciendo un
seguimiento posquirúrgico del paciente vía telefónica, clasificando las molestias y
complicaciones posquirúrgicas en grados de alarma, el ultimo grado de alarma
indica acudir al paciente al centro hospitalario y ser atendido nuevamente por el
cirujano especialista. Ellos demostraron la factibilidad de aplicar este proceso en
países latinoamericanos a precios accesibles de los sistemas de seguridad social
y demostraron la mejoría del costo hospital y beneficio del paciente (24).

En Buenos Aires Argentina en el 2001, Saroto I. publica el trabajo de

colecistectomía laparoscópica ambulatoria llamado: Experiencia en un centro de
diagnóstico y tratamiento de corta estancia; donde demuestran que las
colecistectomía laparoscópica reduce la estancia y la recuperación posquirúrgica,
seleccionaron 150 pacientes, los resultados fueron tiempos quirúrgicos de 64
minutos, tres conversiones quirúrgicas y concretaron la colecistectomía
laparoscópica en 147 de 150 pacientes, con ninguna readmisión al servicio de
urgencias y 10 pacientes con complicaciones mínimas como onfalitis y hematomas
en la herida quirúrgica. Excluyeron pacientes con riesgo quirúrgico ASA III,
colelitiasis, coledocolitiasis sintomática o asintomática. Colecistitis resuelta con
tratamiento médico o percutáneo, pancreatitis aguda reciente. Sin embargo, la
colecistitis crónica litiásica agudizada no fue criterio de exclusión (25).

Finalmente se puede indicar que en la revisión de los antecedentes solo se

encontró un antecedente que toca de manera indirecta la determinación de
factores relacionados con el egreso temprano de pacientes con colecistectomía
laparoscópica, razón por la cual este estudio puede ser una guía para
investigaciones de este tipo.

Marco teórico

Antecedentes históricos

En 1944 el ginecólogo parisino Raoul Palmer realiza importantes avances en el

estudio de la presión de aire insuflado dentro del abdomen y aconseja que este no
deba exceder los 25 mmHg controlándolo a través de un dispositivo de su autoría,
que mide la presión intraabdominal. En la universidad de Harvard, también en la
década de los 40, William Bovie desarrolla un electrocauterio, capaza de coagular
y cortar a través del calor, así nace el electrobisturí.

En la década de los 60 el ginecólogo alemán Kurt Semm de la universidad de Kiel

desarrolla el instrumental adecuado para la cirugía laparoscópica asociado a la
empresa tecnológica Storz, además de que crea y perfecciona técnicas
operatorias haciendo hincapié en la hemostasia cuidadosa en todos los
procedimientos por laparoscopia (2).
En 1983 Lukichev propuso un método laparoscópico para extirpar las vesículas en
pacientes con colecistitis aguda. Pero las dificultades técnicas de entonces y el
concepto terapéutico de la época que aconsejaba ¨enfriar¨ las colecistitis con
tratamiento médico para operarlas en mejores condiciones, hizo fracasar esta
propuesta.

El 12 de septiembre de 1985 Eric Mühe del hospital de Boblinger en Alemania,

realizó la primera colecistectomía laparoscópica en el mundo. Mühe conocedor de
los trabajos de Semm y Lukichev, se interesa por la cirugía biliar. Desarrolla un
laparoscopio que llama “Galloscope”, el cual introduce por el ombligo del paciente
además de 2 trocares accesorios en la región suprapúbica por donde utiliza
instrumentos quirúrgicos que le permiten extirpar la vesícula de un paciente, el
cual evoluciona con éxito. Después del procedimiento descrito previamente, el Dr.
Mühe opera con esta técnica a 94 pacientes. (26)

La colecistectomía laparoscópica fue reportada por primera vez por Mouret en

Francia en 1987 y dos años después fue reportada por Reddick en los Estados
(21)
Unido. Numerosos estudios han demostrado que la colecistectomía
laparoscópica tiene beneficios para el paciente en el post operatorio inmediato,
comparado con la cirugía abierta (27)

En el continente americano en el año 1985 un joven argentino residente de

cirugía, Aldo Kleinman presentó su proposición de tesis para graduarse de
cirujano: “Colecistectomía por laparoscopia. Modelo experimental en ovejas”, en la
Universidad de la Plata, pero su estudio no fue tomado en cuenta. En América
Latina el honor de ser los primeros les correspondió a Leopoldo Gutiérrez de
México en 1990 y a Luís Arturo Ayala y Eduardo Souchón, de Venezuela, en 1984.
(8)

Anatomía quirúrgica de las vías biliares

La vía biliar es la encargada de transportar la bilis elaborada por el hígado hasta el
tubo digestivo. Se inicia en pleno parénquima hepático. El hepatocito segrega las
sales biliares que se van reuniendo en canalículos que confluyen progresivamente
hasta alcanzar la vía biliar principal que desagua en el duodeno. Se puede
considerar una porción intrahepática, ubicada en el espesor de este órgano, y una
porción extrahepática. La vía biliar intrahepática está formada por los canalículos
segmentarios, que se originan a partir de cada uno de los segmentos hepáticos.
La vía biliar extrahepática consta de un conducto que reúne la bilis proveniente de
todos esos segmentos y se dirige hacia el duodeno. Una porción accesoria, la
vesícula biliar, no es más que un divertículo que actúa como reservorio de bilis en
los períodos interdigestivos. (28)

Vía biliar intrahepática

Comenzando por el extremo izquierdo del hígado, se visualizan dos canalículos:

uno de ellos, superior, corresponde al CS 2; el inferior, al CS 3. En el otro extremo,
en el ángulo inferior derecho se ubica el segmento 6, de tal modo que su
canalículo es el más externo y extenso de los que se dirigen lateralmente; la rama
que lo acompaña medialmente es la correspondiente al CS 5. Siguiendo a ambos
canalículos cranealmente, se reconocen los de los segmentos 7 y 8; en caso de
variaciones, debe recordarse que el segmento 8 es el que se ubica más
cranealmente no alcanzando la cara inferior hepática, siendo su canalículo por lo
tanto el de mayor extensión hacia el diafragma. Hacia la izquierda de estos últimos
canalículos, se ubica el CS 4. Este presenta una gran variabilidad, ya que su
desembocadura puede ser única, múltiple, u ocasionalmente en las ramas anterior
o posterior del hepático derecho. Los canalículos dirigidos al lóbulo caudado
(segmento 1) tienen origen en el hepático derecho, izquierdo o ambos; por su
corta longitud la identificación es a veces imposible. (28)

CHD y sus afluentes: Ramas anterior y posterior

El CHD se ubica ventralmente a la rama derecha de la vena porta. Se forma por la

confluencia de sus dos ramas, anterior y posterior, y luego de un trayecto de
aproximadamente un cm, se une con el CHI. Esta descripción se observa entre el
55 y el 72% de los casos (2%). En el 3% de los casos se ha observado un
canalículo segmentario, presumiblemente de este mismo segmento, desaguando
en la vía biliar principal. En estos casos, el CHD no se encuentra completo, sino
que está “ausente” (10) o “dividido” en sus componentes (29)
CHI y sus afluentes. CS 2, 3 y 4.
El drenaje biliar del hemihígado izquierdo también presenta variaciones de
importancia. El CS 3 es generalmente más largo. Se une con el del CS 2 ya sea a
la derecha o a la izquierda de la fisura umbilical. El segmento 4 es drenado por un
(20-30)
canalículo de naturaleza variable. Es múltiple , dado que la sección
paramediana izquierda presenta dos segmentos claramente diferenciados, 4a y 4b
(25; 27)
. Sin embargo, habitualmente presenta un canalículo dominante. Todos éstos
confluyen para constituir el CHI en el 80% de los casos. (30)

Se han presentado múltiples clasificaciones; cuando más completas, más

(28-33, 26, 25)
complejas . Si bien son de utilidad para aquellos casos en que se conoce
de antemano la arborización biliar de cada paciente, resulta difícil de aplicar
cuando la colangiografía se realiza durante el acto operatorio. Para ello se ha
propuesto una clasificación más sencilla, que permite rápidamente identificar cada
variante (20)

Vía biliar extrahepática

La vía biliar extrahepática se origina habitualmente por la confluencia de los
conductos hepáticos derecho e izquierdo en la cara inferior del hígado para formar
el conducto hepático común. Éste recibe al conducto cístico a partir del cual
cambia su denominación por conducto colédoco. Dado que la altura de la
desembocadura del cístico es muy variable, nos referiremos a todo este trayecto
como “vía biliar principal”. Normalmente tiene un calibre inferior a 7mm. (8mm en
los colecistectomizados). Se dirige hacia la segunda porción del duodeno, donde
desagua juntamente con el conducto excretorio del páncreas. Puede hacerlo en
una localización distal a lo habitual, ya sea en la parte más baja de la segunda o
aún en la tercera porción duodenal.

En la vía biliar principal, tomando como tal a la sumatoria del conducto hepático y
el colédoco, se pueden reconocer distintas porciones: Porción supraduodenal.
Pedículo hepático; Porción retroduodenal; Porción retropancreática y Porción
intramural. (28)
Variaciones

La arteria hepática presenta variaciones de importancia para la cirugía biliar que

(24)
han sido objeto de múltiples clasificaciones . Habitualmente se bifurca poco
antes de alcanzar la cara inferior del hígado. La rama derecha se ubica entre la
vena porta y el conducto hepático en el 85% de los casos (“el cigarrillo entre los
dedos”); en el 15% restante de los casos pasa por delante la vía biliar. Este dato
puede conocerse previamente mediante la ecografía.

La arteria hepática derecha, o aún la hepática común, pueden originarse de la

mesentérica superior entre el 10 y 25% de los casos, y luego de un trayecto
retroportal, ubicarse a la derecha de la vía biliar. Más frecuentemente, una arteria
cística proveniente de la Gastroduodenal o de la pancreático duodenal superior
derecha puede también ubicarse lateralmente al colédoco, en un plano anterior
(recuérdese la arteria gastroduodenal es precoledociana). (28)

La lesión de esta arteria cística, si bien habitualmente no causa dificultades desde

el punto de vista hemodinámico, produce una hemorragia que dificulta las
maniobras de disección quirúrgica. Cabe recordar que los vasos principales
pericoledocianos tienen una dirección longitudinal, en hora 3 y hora 9, así como un
eventual vaso posterior. En caso de que existiera una arteria hepática derecha
proveniente de la mesentérica superior, o una cística de la Gastroduodenal,
también presentan una dirección vertical. Por lo tanto, la realización de la
coledocotomía en esa dirección solo podría lesionar los pequeños vasos
transversales de los plexos pericoledocianos, minimizando la posibilidad de
sangrado. (28)

Anatomía quirúrgica para la colecistectomía laparoscópica.

Para realizar un procedimiento quirúrgico es fundamental conocer las estructuras

anatómicas específicas asociadas, para un óptimo desempeño, en el caso
específico de la colecistectomía laparoscópica involucra a la vesícula biliar como
órgano más afectado y otras estructuras que la acompañan, ubicadas en la
cavidad abdominal. La cavidad abdominal, es el lugar donde se encuentran la
mayoría de los órganos digestivos, partes del sistema urogenital (los riñones y la
(34)
mayor porción de los uréteres) y el bazo . Además, esta se ubica a nivel
superior desde la caja torácica osteocartilaginosa hasta el 4° espacio intercostal,
formando así la parte superior y de mayor tamaño de la cavidad abdominopélvica.

Es importante destacar que para el estudio de los órganos que conforman la

cavidad abdominal, esta se divide en nueve zonas, las cuales se denominan: E:
Epigastrio; FD: Flanco derecho; FI: Flanco izquierdo; HD: Hipocondrio derecho; HI:
Hipocondrio izquierdo; ID: Inguinal derecha; II: Inguinal izquierda; P: Púbica y U:
Umbilical Estas nueve zonas están demarcadas por cuatro planos, de los cuales
dos son sagitales y dos transversales.

Los planos sagitales se denominan planos medioclaviculares y se ubican desde el

punto medio de la clavícula hasta los puntos medioinguinales, los cuales son los
puntos medios de las líneas que unen la espina ilíaca anterior superior (EIAS) y el
borde superior de la sínfisis del pubis a ambos lados”. (39)

Por otro lado, los transversales contemplan el plano subcostal que como el autor
menciona atraviesa el borde inferior del décimo cartílago costal en cada lado y el
plano intertubercular “…que pasa a través de los tubérculos ilíacos (…) y el cuerpo
de la vértebra L5”.(39) Como se mencionó anteriormente, la cavidad abdominal se
divide en cuatro cuadrantes denominados: superior derecho, superior izquierdo,
inferior derecho e inferior izquierdo, los cuales de acuerdo con Moore son: (…)
definidos por dos planos fácilmente localizables: 1) el plano transumbilical,
transversal que pasa a través del ombligo (y el disco intervertebral entre las
vértebras L3 y L4) y 2) el plano medio, que pasa longitudinalmente a través del
cuerpo y lo divide en dos mitades, derecha e izquierda.

Por lo tanto, la vesícula biliar está ubicada exactamente en el cuadrante superior

derecho, específicamente en la región abdominal denominada hipocondrio
derecho.

Anatomía de la vesícula biliar

Respecto a la anatomía de la vesícula biliar, se puede mencionar que esta es un
saco en forma de pera que presenta una longitud de 7 a 10 cm aproximadamente
(35
y una capacidad promedio de 30 a 50 ml ). Moore, indica que esta se encuentra
en “(…) la fosa de la vesícula biliar en la cara visceral del hígado. Esta fosa poco
profunda se encuentra en la unión de las porciones (lóbulos portales) derecha e
izquierda del hígado”. En muchas ocasiones al realizar procedimientos quirúrgicos
se olvida que, en posición anatómica, la vesícula biliar está anterior a la porción
superior del duodeno.

Es así, como la vesícula biliar presenta tres áreas anatómicas, entre las que se
menciona el fondo el cual corresponde al extremo ancho y redondo que se
presenta desde el borde inferior del hígado en el extremo del noveno cartílago
costal. De acuerdo con Brunicardi et al , (40), el fondo contiene la mayor parte del
músculo liso de este órgano, a diferencia del cuerpo que es el área principal de
almacenamiento y contiene la mayor parte del tejido elástico. El cuerpo se
encuentra en contacto con la cara visceral del hígado, el colon transverso y la
parte superior del duodeno. Por su lado, el cuello como lo señala Moore es el
extremo estrecho y ahusado que se encuentra en una posición opuesta al fondo,
(38)
dirigiéndose hacia el porta hepático . Tanto Moore como Brunicardi et al
mencionan que esta porción de la vesícula biliar presenta forma de S y se une al
conducto cístico.

Conductos biliares extrahepáticos

Es importante también recalcar los conductos biliares extrahepáticos, ya que están

en estrecha relación con la vesícula biliar. Los conductos consisten en los
conductos hepáticos derecho e izquierdo, el conducto hepático común, el
conducto cístico, y el conducto biliar común o colédoco. El conducto biliar común
ingresa al duodeno en la segunda porción a través de una estructura muscular, el
esfínter de Oddi. El conducto hepático izquierdo es más largo que el derecho. Los
dos conductos se unen para formar un conducto hepático común, cercano a su
surgimiento del hígado. Se encuentra frente a la vena porta y a la derecha de la
arteria hepática. El conducto cístico se une al conducto hepático común en un
ángulo agudo para formar el conducto biliar común (40).

La liberación de bilis se da en el conducto biliar común, el cual es descrito de la

siguiente forma: El conducto colédoco o conducto biliar común se forma en el
borde libre del omento menor por la unión del conducto cístico y el conducto
hepático común. La longitud del colédoco oscila entre 5 cm y 15 cm, dependiendo
del punto en que el conducto cístico se une al conducto hepático común. El
conducto colédoco desciende posterior a la porción superior del duodeno y se
sitúa en un surco en la cara posterior de la cabeza del páncreas. En el lado
izquierdo de la porción descendente del duodeno, el conducto colédoco entra en
contacto con el conducto pancreático principal. Los dos conductos discurren
oblicuamente a través de la pared de esta porción del duodeno, donde se unen
para formar la ampolla hepatopancreática. El extremo distal de la ampolla
desemboca en el duodeno a través de la papila duodenal mayor. El músculo
circular que rodea el extremo distal del conducto colédoco se engruesa para
formar el esfínter del conducto colédoco. Cuando este esfínter se contrae, la bilis
no puede entrar en la ampolla ni en el duodeno; en consecuencia, la bilis regresa
hacia la vesícula biliar a través del conducto cístico, para ser concentrada y
almacenada.

Las arterias que irrigan el conducto colédoco son: La arteria cística, que irriga la
porción proximal del conducto; la rama derecha de la arteria hepática propia, que
perfunde la parte media del conducto; la arteria pancreatoduodenal superior
posterior y la arteria gastroduodenal, que irrigan la porción retroduodenal del
conducto. El drenaje venoso de la porción proximal del conducto colédoco y de los
(39)
conductos hepáticos suelen entrar directamente en el hígado . Es de suma
importancia recalcar que el conducto cístico une el cuello de la vesícula con el
conducto hepático común.

Secreción de la bilis
El componente principal resguardado en la vesícula biliar es la bilis, la cual es
producida por el hígado y excretada por el canalículo biliar. La secreción de la bilis
es respuesta a estímulos neurogénicos, humorales y químicos. La estimulación
vagal aumenta la secreción de la bilis, mientras que la estimulación de los nervios
esplácnicos resulta en un flujo disminuido de bilis. El ácido clorhídrico, proteínas
parcialmente digeridas, y ácidos grasos en el duodeno estimulan la liberación de
secretina del duodeno que, en respuesta, aumenta la producción y flujo de bilis.

La bilis fluye del hígado a través de los conductos hepáticos, del conducto biliar
común, y finalmente hacia el duodeno. Se conoce que la bilis está compuesta
principalmente por agua, electrolitos, sales biliares, proteínas, lípidos y pigmentos
biliares. (40)

Irrigación de la vesícula biliar

La arteria cística es la encargada de irrigar la vesícula biliar, la cual usualmente es

rama de la arteria hepática derecha. La trayectoria de esta arteria puede variar,
pero casi siempre se encuentra cerca del triángulo Cistohepático. Cuando la
arteria cística alcanza el cuello de la vesícula biliar, se divide en anterior y
posterior. El drenaje venoso del conducto cístico y el cuello de la vesícula biliar es
llevado a cabo por múltiples venas pequeñas que entran directamente al hígado,
denominadas venas císticas, igualmente estas venas pueden drenar el hígado a
través de la vena porta hepática, esto cuando se unen a los conductos hepáticos y
al conducto colédoco proximal. Por su parte, el drenaje linfático de la vesícula
biliar se realiza a los nódulos linfáticos hepáticos, a través de los nódulos linfáticos
císticos, localizados cerca del cuello de la vesícula biliar (40)

Procedimiento de la colecistectomía laparoscópica

En los últimos años, la tecnología ha tenido un desarrollo exorbitante, con lo cual
el campo de la medicina, al igual que muchos otros, se ha visto beneficiado. La
colecistectomía laparoscópica es un ejemplo de cómo este avance influye en
aspectos clínicos con el fin de mejorar los procedimientos. Esta técnica es
aplicada a personas que presentan trastornos y afecciones en la vesícula biliar;
por tratarse de un procedimiento quirúrgico se deben tomar las medidas y
prevenciones necesarias antes, durante y después para la realización exitosa de
la cirugía. Primeramente, se debe hacer un análisis completo de la condición de la
persona siguiendo el historial y el análisis físico; la enfermedad biliar es más fácil
de visualizar a través de un ultrasonido de abdomen. Lo demás que pertenece al
tracto gastrointestinal requiere de estudios con más profundidad.

También se debe tomar en cuenta el sistema respiratorio y el sistema

cardiovascular, por lo cual se realizan exámenes previos como por ejemplo una
radiografía y un electrocardiograma. Uno de los exámenes más importantes es el
de sangre, que incluye un panel de función del hígado, que consiste en un
conjunto de pruebas que miden las funciones fisiológicas identificables, como
ocurre con la bilirrubina, la albumina y el tiempo de protombina, mientras la
mayoría no miden una función específica, sino que indican la presencia de daño y
(41).
la falta de permeabilidad de las vías biliares, así como estudios de coagulación

Los problemas al momento de realizar el procedimiento de la colecistectomía

laparoscópica han disminuido gracias al gran número de veces con la que ha sido
practicada por los cirujanos en los últimos años; sin embargo, los factores de
riesgo han aumentado en las últimas décadas; circunstancias tales como cirrosis
con hipertensión portal, cirugía intraabdominal previa con adhesiones y colecistitis
(42).
necrótica aguda, han hecho más difícil la técnica al momento de la cirugía

El procedimiento de la colecistectomía laparoscópica como la técnica clásica que

se desarrolló a finales de los años 1980. El procedimiento se inicia con el
establecimiento de un neumoperitoneo, que consiste en un espacio de trabajo que
se crea insuflando un gas en la cavidad peritoneal. Existen 2 técnicas para
establecer el neumoperitoneo: una es la técnica cerrada, en la cual se accede “a
ciegas” a la cavidad peritoneal; la otra es la técnica abierta, en la cual se accede a
la cavidad peritoneal bajo visualización directa. (43).

En la técnica cerrada, se hace una incisión supraumbilical o infraumbilical en los

tejidos abdominales superficiales y por ella se introduce una aguja de Veress.
Luego se insufla el gas a través de la aguja de Veress y se crea el
neumoperitoneo. Generalmente el gas que se emplea es dióxido de carbono,
aunque también se ha empleado óxido nítrico, argón y helio. Si se ha empleado la
técnica cerrada, una vez que se ha establecido el neumoperitoneo, se introduce
un trócar de 10 milímetros (mm) por la incisión realizada y éste corresponde al
puerto o acceso umbilical. A través del puerto umbilical se introduce el
laparoscopio y se inspecciona el abdomen, en especial la región de la vesícula
biliar. Luego se introduce un trócar de 10 mm en el epigastrio, un trócar de 5 mm
en el hipocondrio derecho, aproximadamente en la línea medioclavicular derecha,
y un trócar de 5 mm en el flanco derecho, aproximadamente en la línea axilar
anterior derecha. A través de los trócares se inserta el instrumental quirúrgico, se
realiza la resección de la vesícula biliar y finalmente ésta se extrae a través del
(38)
puerto umbilical o del puerto del epigastrio . Es fundamental tener un
conocimiento de anatomía quirúrgica para poder localizar las regiones
abdominales y otras estructuras importantes en el procedimiento, por ejemplo, la
ubicación del triángulo de Calot.

La arteria cística suele ser una rama de la arteria hepática derecha en el triángulo
hepatocístico (triángulo de Calot). Para el uso frecuente en clínica, el triángulo
hepatocístico tiene como lado inferior el conducto cístico, el límite medial es el
conducto hepático común y el superior es la cara inferior de hígado. La disección
cuidadosa y temprana del triángulo hepatocístico durante la colecistectomía
salvaguarda estas importantes estructuras que pueden presentar variaciones
anatómicas.

Los errores durante la cirugía de la vesícula biliar se producen habitualmente por

el fracaso en la identificación de variaciones comunes en la anatomía del sistema
biliar. Antes de seccionar cualquier estructura y extirpar la vesícula biliar, el
cirujano debe identificar los tres conductos biliares, la arteria cística y hepática.
(37,38).
Al igual que en toda práctica quirúrgica existen riesgos que deben ser
tomados en cuenta, que según algunos pueden ser lesiones de trocares a
vísceras o vasos sanguíneos y el riesgo incrementado de lesiones en las vías
biliares durante la colecistectomía laparoscópica, estos inconvenientes se discuten
antes con la persona para que esta se encuentre informada, también se dialoga la
posibilidad de una cirugía abierta que según lo que se ha estudiado posee más
(41,43).
desventajas Debido a que la presión intraabdominal por parte del
neumoperitoneo impide el retorno venoso y puede aumentar el riesgo de una
grave trombosis venosa, ambas piernas son envueltas o se les ponen medias
elásticas sobre las cuales se deben poner medias de compresión neumática
(42,43).
secuencial Este procedimiento es relativamente nuevo y mínimamente
invasivo, lo que promete ser una mejor opción que la cirugía tradicional.

La Sociedad Americana de Cirujanos Gastrointestinales y Endoscópicos recalca

las ventajas de esta práctica clínica: En vez de una incisión de cinco a siete
pulgadas (13–18 cm), la operación requiere solamente cuatro pequeñas aperturas
en el abdomen. La persona usualmente tiene mínimo dolor postoperatorio,
usualmente experimenta una recuperación más rápida que las personas operadas
con la cirugía tradicional de vesícula. La mayoría de las personas regresan a su
hogar en un día y disfrutan un rápido retorno a las actividades normales.

Objetivos

Objetivo general

Determinar los factores que inciden en el egreso temprano en pacientes sometidos

a colecistectomía laparoscópica en el servicio de cirugía III del Hospital “Dr. Miguel
Pérez Carreño” durante el periodo enero-diciembre de 2023.

Objetivos específicos

 Caracterizar a los pacientes este estudio, con base a sus datos

sociodemográficos y clínicos.
 Examinar los factores que inciden en el egreso temprano de los pacientes
en estudio con base a los datos de sus historias clínicas.
 Correlacionar los datos sociodemográficos, clínicos y paraclínicos,
operatorios y postoperatorios, comorbilidades y complicaciones de los
pacientes de este estudio, con su egreso temprano.

Aspectos Éticos de la Investigación

El principal interés por parte del investigador es proporcionar información fidedigna
y de utilidad para la atención especializada de la población con litiasis vesicular
que acude al servicio III de cirugía del Hospital General Dr. Miguel Pérez Carreño,
y para la atención de la población venezolana en general. El desarrollo del modelo
metodológico permitió la preservación de la integridad física, mental y moral de los
pacientes, debido a que los datos recabado para el desarrollo y tabulación de los
ítems de interés se realizó a través de la historia clínica de cada caso en
específico, cuidando durante todo el proceso de recolección de datos, la
confidencialidad de los aspectos descritos en la historia clínica de los pacientes,
debido a que para fines prácticos de la presente investigación de tipo
retrospectiva, con un diseño documental, el consentimiento informado no es
necesario, por ser datos que reposan en el centro hospitalario para el estudio
epidemiológico pertinente.
MÉTODO

Tipo de estudio
El presente es un estudio descriptivo, transversal, retrospectivo, apoyado en un
diseño documental, no experimental.

Población
Historias clínicas de los pacientes con colecistectomía laparoscópica atendidos en
el servicio III de cirugía del Hospital Nacional Dr. Miguel Pérez Carreño en el
periodo enero-diciembre del 2023

Con base a los datos estadísticos del servicio para el año 2023, se estima que se
realizaron aproximadamente 72 colecistectomías laparoscópicas. Se espera poder
trabajar con las 72 historias, siempre y cuando todas contengan los indicadores
abordados en el estudio y que los pacientes correspondientes a estas, cumplan
con los criterios de inclusión.

Como la población es finita y manejable por el investigador se trabajará con todas

las historias de los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión

Criterios de inclusión
Historias de pacientes de ambos sexos intervenidos de colecistectomía
laparoscópica debido a una litiasis vesicular.
Historia de pacientes con cirugía electiva o de emergencia
Historias de pacientes mayores de 12 años
Historias de pacientes ASA I y II
Historias de pacientes con condición estable y sin complicaciones quirúrgicas o
anestésicas
Historias que contengan la información completa correspondiente a datos
requeridos para este estudio.

Criterios de exclusión
Historias clínicas de pacientes embarazadas
Historias de pacientes cuya patología sea de etiología oncológica.
Unidades de análisis. Unidades de observación. Categorías o variables y
subcategorías
En el caso de trabajar con un diseño documental se hace necesario definir los
aspectos sobre los cuales versará el análisis. En este sentido, la unidad de
análisis puede concebirse como lo principal que un investigador analiza en su
investigación. Una unidad de análisis (UA), es el objeto sobre el que se espera
tener algo que decir al final de tu análisis, quizá el tema principal de tu
investigación; en síntesis, es el objeto delimitado por el investigador para ser
investigado, que en el caso de este estudio son los pacientes de ambos sexos, a
partir de los 12 años de edad, intervenidos de colecistectomía laparoscópica
debido a una litiasis vesicular.

La unidad de observación (UO), es el soporte material sobre el que se aplican las

técnicas de recolección de datos o información. El investigador elige determinadas
UO y no otras, porque en las elegidas encontrará la información sobre los
atributos que las variables en juego que su UA demanda. Para esta investigación,
las unidades de observación son las historias clínicas de los pacientes en estudio.

Por su parte, las categorías de análisis o en este caso subcategorías, son tópicos
o atributos de la unidad de análisis que permiten describir o caracterizar el objeto
de estudio o fenómeno sobre el cual estamos investigando; surgen desde la
revisión de los antecedentes e investigaciones previas acerca del tema objeto de
estudio. Aquí las categorías de análisis se establecieron apriorísticamente,
considerando los tópicos o atributos de la entidad estudiada antes del proceso de
recolección de la información, quedando finalmente establecidas como: 1) Datos
sociodemográficos, 2) Datos clínicos y paraclínicos 3) datos operatorios, 4) Datos
postoperatorios y 5) Comorbilidades (ver cuadro 1).

Este proceso de sistematización permitió elaborar el instrumento de recolección

de información (ficha clínica).
Cuadro Nº 1. Categorías, subcategorías y unidades de
observación.

Categoría Única Sub-Categorías Unidad de observación

Características socio
demográficas:
Ver cuadro de variables

Datos clínicos y
paraclínicos
criterios de egreso ver cuadro de variables
temprano en de análisis
pacientes -Base de datos del
sometidos a Datos operatorios Servicio
colecistectomía ver cuadro de variables de
laparoscópica análisis -Historias clínicas de
cada paciente.
Datos Postoperatorios
ver cuadro de variables de
análisis
Comorbilidades
ver cuadro de variables de
análisis
Complicaciones
ver cuadro de variables de
análisis

A continuación, se muestra el cuadro Nº 2, de operacionalización de variables o

categorías de análisis para diseños documentales
Cuadro Nº 2. Categorías de análisis o variables

Variable Dimensión Tipo Indicador Subindicador

Años
Edad Intervalo Edad cronológica
cumplidos
Femenino
sexo Nominal N/A
masculino
categórica
talla centímetros N/A
Peso Razón kilogramos N/A
Datos socio-
masa corporal Índice o escala N/A
demográficos
Bajo
Nivel
Medio . N/A
socioeconómico
Alto
Si
Apoyo familiar N/A
No
Cercana al hospital
Residencia Lejana al hospital
N/A

Causa de ingreso Nominal Diagnóstico de ingreso N/A

Historia prolongada de
categórica
la enfermedad Si/No N/A
vesicular
Leucocitosis Si/No N/A
Alterados si
Fosfatasa alcalina Si/No
Normal no
Alterados si
Datos Clínicos PT/PTT Si/No
Normal no
y paraclínicos Alterados si
Bilirrubina Si/No
Normal no
pared vesicular
Si/No
engrosada
líquido perivesicular Si/No
vesícula calcificada o
Hallazgos Si/No
escleroatrófica
ecográficos
cálculos grandes o
Si/No
impactados
dilatación de vía
Si/No
biliar
Tipo de intervención Electiva/emergencia N/A
Tiempo de anestesia minutos N/A
Tiempo de operación Minutos N/A
Tipo Colecistectomía Temprana
Datos N/A
laparoscópica Tardía
operatorios apariencia de la vesícula
biliar
Grado de dificultad de
visualización del
la intervención Si/No
conducto cístico
presencia de Si/No
 adherencias

Variable Dimensión Tipo Indicador Subindicador

Tiempo de egreso Minutos N/A
No
Tolerancia a la vía
Líquido N/A
oral
Sólido
No
Suave
Dolor N/A
Datos Moderado
postoperatorios Severo
No
Nauseas Nauseoso N/A
Vómito
En cama
Movilidad N/A
Ambulante
Reingreso Si/No N/A

Número de
N° de enfermedades que
enfermedades
presenta
Cualitativa
nominal hepatomegalia,
Comorbilidade alteraciones
s anatómicas,
Clínico
cirrosis
hepática, fístulas
Tipo de patología
colecisto-
intestinales
cáncer de
vesícula
Otras.
Sangrado
Si/No
Supuración
Si/No
Lesión incidental de
Complicaciones Si/No N/A
órganos
Complicaciones
Si/No
anestésicas
Otras Si/No

Técnicas e instrumentos de recolección de información.

Este trabajo se fundamenta en la revisión, estudio y análisis de diversas fuentes

secundarias tales como: trabajos de investigación sobre el tema en estudio,
antecedentes, fichas epidemiológicas, historias clínicas e información contenida en
la base de datos del servicio

Técnicas de recolección de información

Como el estudio se sustenta en un diseño documental, es decir utiliza fuentes

secundarias, se emplearán dos técnicas para fuentes secundarias a saber: a) la
observación documental, la cual se basa en el estudio de todos los documentos
que contengan información clínico-epidemiológica de los pacientes tratados en el
servicio de cirugía III, que permitan el desarrollo de las categorías de análisis o
variables para la investigación. b) el análisis crítico, que para algunos autores está
destinado a formular, a partir de ciertos datos, inferencias reproducibles y válidas
que puedan aplicarse a su contexto. Como técnica de investigación, esta
herramienta proporciona conocimientos, nuevas interpretaciones y una
representación de los hechos, esperando que estos resultados sean reproducibles
para que el estudio sea fiable.

Instrumentos de recolección de la información.

En esta investigación se desarrollará una ficha de recolección de la información a

partir de la categorización de las variables de análisis (ver anexo 1). Igualmente,
para el análisis crítico se utilizan como instrumento las matrices de análisis, las
cuales, constituyen medios físicos que los investigadores construirán de acuerdo
con criterios que permitan que los análisis den cumplimiento a los objetivos
formulados.

Para recolectar la información de la investigación documental-analítica que se

desarrolla, se obtiene la información relevante de los datos del servicio y de la
información de las historias clínicas de cada paciente del estudio. A partir de esa
información recolectada se construirá una base de datos empleando una hoja de
cálculo en Excel, lo cual permite realizar consultas de muchos datos en poco
tiempo

Procedimiento
En este estudio se siguió un proceso, ordenado y lógico, de pasos para realizar
una investigación documental sobre el problema planteado, para que los
resultados obtenidos tengan validez científica:

1. Elección del tema.

2. Acopio de documentos básicos sobre el tema: Se reunió todo el material
publicado o inédito, artículos, estudios críticos, monografías, ensayos,
documentos de archivo, libros, trabajos de grado, entre otros; a fin de
conocer el estado del arte del tema en estudio, a nivel internacional y
nacional.
3. Elaboración de resúmenes y fichas: Lo que permitió al investigador localizar
rápidamente el material en el momento oportuno. Con los datos básicos de
un documento (nombre de libro, autor, editorial, número de edición, entre
otros) se hace el registro en las fichas.
4. Lectura rápida de los materiales: Su fin es el de ubicar las principales ideas
y conocer la calidad del material recabado. Aquí lo deseable es poder leer
las partes que más podrían interesar: índice, introducción, prologo,
conclusiones, párrafos específicos. Alguna idea relevante puede aparecer
en un principio en la lectura, por lo que no se recomienda subrayarla, pues
probablemente ésta aparezca con mayor claridad.
5. Delimitación del tema: Después de la lectura rápida es más fácil delimitar el
tema, lo que permite establecer su dimensión y alcance, su aspecto formal
y su complejidad.
6. Elaboración del esquema de trabajo: Es un registro visual que representa el
esqueleto del escrito con el cual se concluye el proceso de investigación.
7. Ampliación del material sobre el tema ya delimitado: Se busca nueva
información directamente ligada con el tema, en caso de ser requerido.
8. Revisión de manera crítica de las historias clínicas y la base de datos
construida con los datos del servicio.
9. Toda esta información finalmente será revisada y categorizada por mes.
Luego de eso, se emplearán solo aquellas fuentes (historias clínicas) que
contengan todos los datos requeridos para poder comparar las historia
 entre sí. Igualmente, se descartan aquellas historias que no contengan los
datos completos. Luego se procederá al análisis crítico de los documentos,
lo que implica reflexión e interpretación de los mismos, considerando las
ideas más importantes, para la elaboración de las matrices de análisis
pertinentes.
10. Elaboración de las conclusiones y recomendaciones producto de la
investigación.
11. Redacción del informe final: Constituye la conclusión de la investigación, en
la cual se comunican los resultados mediante un texto escrito, para su
revisión y evaluación, así como para la consulta por cualquier persona que
así lo requiera.

Tratamiento estadístico

Se aplicará estadística descriptiva utilizando el paquete estadístico IBM SPSS

Statistics.

Los resultados de los análisis serán mostrados en tablas, gráficos, matrices,

esquemas, algoritmos, en fin, en instrumentos pertinentes para cada análisis y
cada indicador.
ASPECTOS ADMINISTRATIVOS
Recursos humanos
 Tutor de tesis
 Investigador
 Personal del servicio de cirugía III y personal del departamento de historias
médicas del Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño
Recursos materiales

 Historias clínicas
 Equipos de Oficina
 Tratados de Medicina Gineco-Obstétricos
 Navegación por Internet
 Computadora
Recursos económicos; El investigador y el hospital.

Cronograma de actividades

enero -marzo abril-junio octubre diciem

Actividad Sept 2023 nov
2023 2023 2023
2023 2023
Búsqueda de
información
Elaboración del
proyecto
Presentación del
proyecto
Llenado de la ficha
de información y
Tabulación y
análisis estadístico
de los resultados
Entrega y
presentación del
informe final
Defensa final

Asesorías
REFERENCIAS

1.- Organización Mundial de la Salud. Alianza mundial para la seguridad del

paciente, La cirugía segura salva vidas, Segundo reto mundial por la seguridad del
paciente. 2008; 3-21. 2
2.- Beauchamp RD, Higgins MS. Seguridad del paciente quirúrgico. En: Townsend
Jr CM, Beauchamp RD, Evers M, Mattox KL Editores. Sabiston Tratado de cirugía,
Fundamentos biológicos de la practica quirúrgica moderna. Madrid: Elsevier
España; 2013. P. 201-07.
3.- Toftgaard C, Parmentier G. International Terminology in Ambulatory Surgery
and its Worldwide Practice. Day Surgery, Development and Practice 2006;2:35-59.
4.- Stinton LM, Shaffer EA. Epidemiology of gallbladder disease: cholelithiasis and
cancer. GutLiver. 2012 Apr;6(2):172-87. doi: 10.5009/gnl.2012.6.2.172. Epub 2012
Apr 17.
5.- Gurusamy K, Junnarkar S, Farouk M, Davidson R. Meta-analysis of randomized
controlled trial on the safety and effectiveness of day-case laparoscopic
cholecystectomy. British Journal of Surgery 2008; 95: 161-68.
6.- Ahmad N Z, Byrnes G, Naqvi S A. A meta-analysis of ambulatory versus
inpatient laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 2008 Sep;22(9):1928-34.
doi: 10.1007/s00464-008-9867-2. Epub 2008.
7.- Duran Sacristán, H. Compendio de cirugía. Madrid: Editorial Mc Graw Hill;
2002.
8.- Wenckert A, Robertson B. The natural course of gallstone disease.
Gastroenterology. 1966; 50: 376-380.
9.- Herman RE. The spectrum of biliary stone disease. Ann Surg 1989; 158: 171-
179.
10.- Lucena J. Colecistectomía laparoscópica frente a colecistectomía
convencional por mini laparotomía. Escuela Luis Razetti. Facultad de Medicina
Universidad Central de Venezuela. Caracas. Venezuela. Rev. Cir Esp. [en línea]
2005 [fecha de acceso: 14 de mayo 2011] vol. 77 Nº6. URL disponible en:
http://www.saber.ula.ve/bitstream/123456789/21889/2/articulo4.pdf
11.- Carmona J, Mikly D, Álvarez I. Colecistectomía laparoscópica ambulatoria.
una realidad aplicable a los hospitales públicos venezolanos. Rev Venez Cir [en
línea] 2008 [fecha de acceso 14 de mayo de 2011] vol. 61 Nª1. URL disponible en:
http://www.sociedadvenezolanadecirugia.org/.../Revista.../
12.- Navarro A, César. Morbi-mortalidad asociada colecistectomías en el servicio
de cirugía del hospital universitario “Dr. Ángel Larralde” 2009-2010. TEG para
optar al grado de cirujano general. Hospital Ángel Larralde. Disponible en
http://mriuc.bc.uc.edu.ve/bitstream/handle/123456789/1281/cnavarro.pdf?
sequence=4
13.- González R, Báez L. Experiencia quirúrgica en la colecistectomía dificultosa.
(2022), pp 1-9. https://doi.org/10.37811/cl.
14.- Ortiz J. Orozco O. Reporte de 604 casos de colecistectomías por laparoscopia
manejados por un mismo equipo quirúrgico. Rev Mex Cirug endosc. 2020, pp 16-
19. Vol. 3, N°1.
15.- Carriz SP, Magris J, Da Rosa J, Garcias L, Gramatica L. Utilidad del score de
la colecistectomía dificultosa según conversión laparoscópica. 2020.
http://dx.doi.org/10.31053/1853.0605.v77.n4.2816.
16.- Nassar A, Hodson J, Ng HJ, Vohra RS, Katbeh T, Zino S, Griffiths E; Cholest
Study Group, West Midlands Research Collaborative. Predicting the difficult
laparoscopic cholecystectomy: development and validation of a pre-operative risk
score using an objective operative difficulty grading system. Surg Endosc. 2020
Oct: 34(10):4549-4561. Doi: 10.1007/s00464-019-07244-5. Epub 2019 Nov 15.
PMID: 31732855.
17.- Ibrahim Y, Radwan R, Abdullah A, Sherif M, Khalid U, Rasheed A, et al. A
Retrospective and Prospective Study to Develop a Pre-operative Difficulty Score
for Laparoscopic Cholecystectomy. Journal of gastrointestinal surgery: official
journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract 2019; 23(4): 690–695.
https://doi.org/10.1007/s11605-018-3821-y.
18.- Ashfaq A, Ahmadieh K, Shah A, Chapital A, Harold K. The difficult gall
bladder: Outcomes following laparoscopic cholecystectomy and the need for open
conversion. Am J Surg 2016; 212(6): 1261–1264.
https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2016.09.024.
19.- García B. Incidencia de colecistectomía difícil como hallazgo transquirúrgico
en pacientes sometidos a cirugía electiva y de urgencia en el periodo de enero
2017 – 2018 en el Hospital Alemán Nicaragüense. (2017).
https://repositorio.unam.edu.ni/9088/1/98797.pdf.
20.- Quizhpi, E. Prevalencia de colecistectomía laparoscópica difícil y factores
asociados en el “Hospital José Carrasco Arteaga”. Biblioteca del Ecuador 2017.
(10): 28-31.
21.- Vega VM. Colecistectomía laparoscópica ambulatoria. Reporte preliminar de
100 casos. Acta med. Costaric. 2006; 48(3):1-7.
22.- Pérez CE. Experiencia en colecistectomía laparoscópica como cirugía en un
hospital del Instituto Mexicano del Seguro Social. Rev. Med. IMSS 2002, 40: 71-
75.
23.- Patillo JC. Colecistectomía Laparoscópica ambulatoria. Experiencia en 357
pacientes. Rev. Med. Chile 2004, 132(4):429-436.
24.- Fatas JA. Criterios para la realización de la colecistectomía laparoscópica
dentro de un programa de cirugía mayor ambulatoria. Rev. Cirugía Mayor
Ambulatoria 2000; 5; 25-28.
25.- Saroto I: Colecistectomía Laparoscópica Ambulatoria: Nuestra experiencia en
un centro de cirugía especializado. Rev. Arg. Cir. 2001,80(5):125-129.
26.- Seleem M I, Gerges S. S, Shreif KS, Ahmed A E, Ragab A. Laparoscopic
Cholecystectomy as a day surgery procedure: is it safe? The Saudi journal of
gastroenterology 2011; 17: 277-9.
27-Victorzon M, Tolonen P, Vuorialho T. Day-case laparoscopic cholecystectomy:
treatment of choice for selected patients? Surg Endosc 2007; 21:70-3
28.- Mittidieri VC, Mittidieri A: Anatomía quirúrgica de vías biliares. en F. Galindo y
colab. Enciclopedia Cirugía Digestiva. www.sacd.org.ar 2017; Tomo IV-437: pág.
1- Disponible en: https://sacd.org.ar/wp-content/uploads/2020/05/437-Via-biliar-
anat2017.pdf.
29.- Hiatt JR: Gabbay, J.; Busuttil, R.W. Surgical anatomy of the hepatic arteries in
1000 cases. Ann. Surg. 1994; 220(1):50-52.
30.- Healey J E. SCHROY PC. Anatomy of the biliary ducts within the human liver;
analysis of the prevailing pattern of branchings and the major variations of the
biliary ducts. AMA Arch. Surg., 66(5):599-616, 1953.
31.- Farina C. Estudio de las vías biliares intrahepáticas. Rev. Argent.Cirug.,
34:268-71, 1978.
32.- . Bismuth H. Surgical anatomy and anatomical surgery of the liver. World J.
Surg., 6(1):3-9, 1982
33.- BIANCHI H F, ALGIERI RD. SANJURJO D, OTTONE, NE, FUENTES R:
Multiple anatomical variations of the hepatic pedicle: case report and clinical
application. Int. J. Morphol., 32(3):782-5, 2014.
34. BISMUTH H. Surgical anatomy and anatomical surgery of the liver. World J.
Surg., 6(1):3-9, 1982.
35. CASTAING, D. Surgical anatomy of the biliary tract. HPB (Oxford),10 (2):72-6,
2008.
36. CHAMPETIER J, DAVIN JL, LETOUBLON C, LABORDE Y, YVER R,
COUSSET F: Aberrant biliary ducts (vasa aberrantia): Surgical implications. Anat.
Clin., 4(2):137-45, 1982.
37.- 13. COUINAUD C: Le foie. Etudes anatomicales et chirurgicales. Paris;
Masson & Cie., 1957.
38.- COUINAUD C. Exposure of the left hepatic duct through the hilum or in the
umbilical of the liver: anatomic limitations. Surgery,105(1):21-27, 1989.
39.- Moore, K. Dalley, A. Agur, A. Anatomía con orientación clínica. Lippicontt
Williams &Wilkins. Barcelona. 6ta edición ed. 2013.
40.- Brunicardi, C. Andersen, D. Billiar, T., et alGallbladder and the Extrahepatic
Biliary System. Schwartz’s Principles of Surgery Mac Graw-Hill. 9 edición. 2010
41.- Fernández Daza, E. Moreno-Mejía, I. Aproximación al diagnóstico de
enfermedades hepáticas por el laboratorio clínico. Medicina & Laboratorio. 2008.
42.- Zollinger, R. Ellison, E. Bitans, M Smith J. Zollinger’s Atlas of Surgical
Operations. Mac GrawHill. 10 edición. 2011
43.- Benavides, P., Fonseca, J., Mora, M., et al. (2013). Colecistectomía
laparoscópica y la importancia de un laboratorio de entrenamiento en cirugía
mínimamente invasiva, a propósito de su reciente creación en la Universidad de
Costa Rica. Revista de Medicina Legal de Costa Rica. Mayo 2013 Vol. 30- No 1.
Anexo 1. Instrumento de Recolección de Información

UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

FACULTAD DE MEDICINA
COORDINACIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO
PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN EN CIRUGIA GENERAL
HOSPITAL GENERAL DR. MIGUEL PÉREZ CARREÑO
Ficha de Recolección de Datos

La presente hoja de recolección de datos funge como un instrumento de registro y

recolección de información pertinente para el desarrollo del Trabajo Especial de
Investigación, titulado: FACTORES ASOCIADOS AL EGRESO TEMPRANO DE PACIENTES
CON COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

FICHA DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN

Fecha Ingreso: Fecha egreso: # historia

Dirección: teléfono: Correo Electrónico___________

Datos sociodemográficos
Edad: _____ Sexo: _1 F - 2 M Talla _________ Peso__________ IMC __________
Nivel socioeconómico: (1 Bajo; 2Medio; 3 alto). Apoyo familiar: (1 Si; 2 NO)
Residencia (1 cerca; 2 lejos)

Datos clínicos y paraclínicos

Causa de ingreso____________ Historia prolongada de enfermedad vesicular (1 Si; 2 no)
Leucocitosis: (1 Si. 2No) Fosfatasa Alcalina (alterada Si. Normal No) PT/PTT (alterada Si.
Normal No). Bilirrubina (alterada Si. Normal No)

Hallazgos ecográficos: pared vesicular engrosada: (1 Si. 2No): líquido perivesicular (1 Si. 2No):
vesícula calcificada o escleroatrófica (1 Si. 2No): cálculos grandes o impactados (1 Si. 2No);
dilatación de vía biliar (1 Si. 2No)

Datos operatorios
Tipo de intervención: (1 Electiva- 2 Emergencia). Tiempo de anestesia _________
Tiempo de operación_______ Tipo de Colecistectomía (1Temprana_ 2 Tardía)
Grado de dificultad de la intervención (Apariencia de la vesícula________; Visualización del
conducto cístico ((1 Si. 2No); presencia de adherencias (1 Si. 2No)
 Datos postoperatorios
Tiempo de egreso________; Tolerancia a la vía oral (1 No; 2 Líquido; 3 sólido); Dolor (1 no; 2
suave; 3 moderado; 4 severo). Nauseas (1 No; 2 Nauseoso; 3 vómito). Movilidad (1 cama; 2
ambulante). Reingreso (1 Si. 2No)

Comorbilidades

Número de enfermedades _______ Tipo de patología (1 hepatomegalia; 2 alteraciones

anatómicas; 3 cirrosis hepática; 4 fístulas colecisto- intestinales; 5 cáncer de vesícula); 6
Otras______________

Complicaciones
Sangrado (1 Si. 2No); Supuración (1 Si. 2No); Lesión incidental de órganos (1 Si. 2No);
Complicaciones anestésicas (1 Si. 2No); Otras__________