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European Heart Journal: Atención cardiovascular aguda (2022)11, 712–713 EN PERSPECTIVA

https://doi.org/10.1093/ehjacc/zuac108 Insuficiencia cardíaca y miocardiopatías

Acetazolamida para pacientes con insuficiencia

cardíaca aguda descompensada con sobrecarga
de volumen
5,6
Xavier Rosselló 1,2,3*, Venu Menón 4y Pascal Vranckx

Descargado de https://academic.oup.com/ehjacc/article/11/9/712/6696082 por invitado el 31 de enero de 2024

1Departamento de Cardiología, Institut d'Investigació Sanitària Illes Balears (IdISBa), Hospital Universitari Son Espases, 07120 Palma, España;2Laboratorio Traslacional de Imagen y Terapia
Cardiovascular, Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC), 28029 Madrid, España;3Facultad de Medicina, Universitat de les Illes Balears (UIB), 07122 Palma, España;
4Departamento de Medicina Cardiovascular, Cleveland Clinic, 9500 Euclid Avenue, Cleveland, OH 44195, EE. UU.;5Departamento de Cardiología y Medicina de Cuidados Intensivos, Hartcentrum
Hasselt, Jessa Ziekenhuis, 3500 Hasselt, Bélgica; y6Facultad de Medicina y Ciencias de la Vida, Universidad de Hasselt, 3500 Hasselt, Bélgica

Publicación anticipada en línea el 12 de septiembre de 2022

El ensayo Acetazolamide in Decompensated Heart Failure with Volume Overload Todos los pacientes recibieron la misma infusión de mantenimiento con 500 ml
(ADVOR) demostró que la adición de acetazolamida al tratamiento con diuréticos de dextrosa al 5% y 3 g de MgSO4 administrados durante 24 h hasta el final de la
de asa en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada (ICAD) fase de tratamiento del estudio. La ingesta oral diaria de líquidos y sodio se limitó
produce una mayor incidencia de descongestión exitosa.1,2 a 1.500 ml y 1,5 g, respectivamente.

Descripción Poblacion de pacientes

El objetivo del ensayo fue evaluar si la acetazolamida, un inhibidor de la anhidrasa
carbónica que reduce la reabsorción de sodio en los túbulos proximales, puede mejorar • Número total de participantes del ensayo: 519 sujetos
la eficiencia de los diuréticos de asa, lo que podría conducir a una descongestión mayor • Duración del seguimiento: 3 meses
• Edad media del paciente: 78 años
•
y más rápida en pacientes con ICAD con sobrecarga de volumen.3
Porcentaje de mujeres: 37%

Diseño del estudio

Otras características/
• Aleatorización características destacadas
• Paralelo
• Doble ciego
•
• Controlado con placebo
•
Fracción de eyección del ventrículo izquierdo≤40%: 43%

• Multicéntrico (a nivel nacional)

Puntuación mediana de congestión al inicio [rango intercuartil (IQR)]: 4

• Resultado basado en una puntuación de congestión (evaluada por un único

•
(3-6)
Nivel medio de NT-proBNP (RIQ): 6173 (3068-10 896) pg por
observador)
mililitro
Pacientes con ICAD, signos clínicos de sobrecarga de volumen (es decir, edema,
• Dosis media de mantenimiento en el hogar de equivalente de furosemida (RIC): 60
(40-100) mg
derrame pleural o ascitis) y un nivel de péptido natriurético pro-tipo B N-terminal
(NT-proBNP) de más de 1000 pg por mililitro o un nivel de péptido natriurético
tipo B Se asignó al azar un nivel de péptido natriurético (BNP) de más de 250 pg
por mililitro para recibir acetazolamida intravenosa (500 mg una vez al día) (norte
Criterios de inclusión
=259) o placebo (norte=260) agregado a diuréticos de asa intravenosos Los pacientes con ingreso hospitalario electivo o de emergencia y diagnóstico clínico de
estandarizados (a una dosis equivalente al doble de la dosis de mantenimiento insuficiencia cardíaca aguda eran elegibles para el ensayo si:
oral).3La aleatorización se estratificó según la fracción de eyección del ventrículo
izquierdo (≤40% o >40%) y sitio de prueba. • ≥1 signo clínico de sobrecarga de volumen (es decir, edema, ascitis
confirmada por ecografía abdominal o derrame pleural confirmado por
En el momento de la aleatorización, se suspendieron los diuréticos de asa orales y el
radiografía de tórax o ecografía de tórax).
paciente recibió un diurético de asa intravenoso al doble de la dosis oral de
mantenimiento, administrado como un bolo único inmediatamente después de la
• Terapia de mantenimiento con diuréticos de asa orales a una dosis de≥1 mg
de bumetanida o≥40 mg de furosemida o≥20 mg de torsemida por≥1 mes.
aleatorización y dividido en dos dosis (separadas por≥6 h) en cada uno de los 2 días
siguientes. El bolo de acetazolamida o el placebo correspondiente se administró • Nivel plasmático de NT-proBNP > 1000 pg/ml o nivel de BNP > 250 ng/ml en el momento
simultáneamente con la primera dosis de diuréticos de asa cada día. de la selección.

* Autor correspondiente. Correo electrónico:fjrossello@ssib.es

© El autor(es) 2022. Publicado por Oxford University Press en nombre de la Sociedad Europea de Cardiología.
Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons de Atribución-No Comercial (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), que permite la reutilización, distribución y
reproducción sin fines comerciales. en cualquier medio, siempre que se cite adecuadamente la obra original. Para reutilización comercial, comuníquese con journals.permissions@oup.com
Acetazolamida para pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada
Criterio de exclusión
• Presión arterial sistólica < 90 mmHg o presión arterial media
<65mmHg.4
• Uso esperado de inotrópicos intravenosos, vasopresores o nitroprusiato de
sodio en cualquier momento durante el estudio. Nitratos sólo si la presión
arterial sistólica es >140 mmHg.
• Tasa de filtración glomerular estimada < 20 ml/min/1,73 m2.
• Tratamiento con diuréticos de asa intravenosos> 2 mg de bumetanida
o una equivalencia de otro diurético de asa durante la hospitalización
inicial y antes de la aleatorización.
• Tratamiento de mantenimiento con acetazolamida o inhibidores del
•
cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2).
Uso de cualquier agente diurético no definido en el protocolo, excepto
antagonistas de los receptores de mineralocorticoides.
Diagnóstico concurrente de un síndrome coronario agudo definido como
dolor torácico típico además de un aumento de troponina por encima del
percentil 99 y/o cambios electrocardiográficos sugestivos de isquemia
cardíaca.
Hallazgos principales
El resultado primario de descongestión exitosa (no más que rastros de
edema, sin derrame pleural residual y sin ascitis residual dentro de los 3
días posteriores a la aleatorización sin indicación de aumento de la terapia
descongestiva) ocurrió en 108 de 256 pacientes (42,2%) en el grupo de
acetazolamida. y en 79 de 259 (30,5%) en el grupo de placebo (cociente de
riesgos, 1,46; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,17 a 1,82;PAG<0,001).1
El criterio de valoración principal de descongestión exitosa no pudo
evaluarse en cuatro pacientes.
El efecto de la acetazolamida sobre el criterio de valoración principal fue generalmente
consistente en todos los subgrupos preespecificados, aunque los pacientes que recibían una
dosis de mantenimiento más alta de diuréticos de asa parecieron tener menos beneficio que
aquellos que recibían una dosis de mantenimiento más baja.1
El criterio de valoración secundario clave de muerte por cualquier causa o
rehospitalización por insuficiencia cardíaca durante 3 meses de seguimiento se
produjo en 76 de 256 pacientes (29,7%) en el grupo de acetazolamida y en 72 de
259 pacientes (27,8%) en el grupo de placebo. (índice de riesgo, 1,07; IC del 95 %,
0,78–1,48). La duración del ingreso hospitalario índice (es decir, el número de días
desde la aleatorización hasta la fecha del alta) fue una media geométrica de 8,8
días (IC del 95 %, 8,0–9,5) en el grupo de acetazolamida y de 9,9 días (IC del 95 %,
9,1 –10,8) en el grupo placebo.1
Interpretación
La expansión del volumen de líquido extracelular es fundamental para la
fisiopatología de la insuficiencia cardíaca.5El aumento del líquido extracelular
conduce a presiones de llenado intracardíacas elevadas, lo que da lugar a una
constelación de signos y síntomas de ICAD denominados congestión. La evidencia
generada por el ensayo ADVOR confirma que la adición de acetazolamida a los
diuréticos de asa en pacientes con ICA con sobrecarga de volumen produce una
descongestión exitosa en comparación con el tratamiento estándar.5,6El estudio
mostró evidencia convincente a favor del uso de acetazolamida, ya que encontró
un efecto del tratamiento mayor de lo esperado (25% vs. 46% de diferencia
relativa) y una tasa de eventos mayor de lo esperado (15% vs. 30,5%). tasa de
eventos en el grupo de control). En términos absolutos, el impacto del fármaco
tiene implicaciones enormes (el número necesario a tratar es de 8,5, con una
diferencia de resultados entre los grupos de∼12% de los pacientes). Queremos
enfatizar que el efecto del tratamiento informado se demostró en pacientes del
mundo real (la edad promedio fue 78 años,∼43% con insuficiencia cardíaca con
fracción de eyección reducida).7La explicación más plausible para este gran efecto
del tratamiento es el mecanismo del fármaco, que inhibe la absorción de iones de
sodio y bicarbonato en el túbulo proximal renal, lo que produce natriuresis y
diuresis. Mientras que este fármaco "antiguo" y conocido puede utilizarse casi
inmediatamente, algunos
713
En el futuro inmediato surgen desafíos.2Los pacientes que recibieron inhibidores de
SGLT2 fueron excluidos del ensayo ADVOR dada la evidencia y la disponibilidad del
fármaco en ese momento.1Actualmente existe una gran cantidad de evidencia que
respalda el uso de inhibidores de SGLT2 en pacientes con insuficiencia cardíaca.8A
diferencia de los diuréticos de asa, tanto la acetazolamida como los inhibidores de
SGLT2 tienen el mecanismo de acción en el túbulo renal proximal, lo que hace más difícil
predecir un posible efecto acumulativo.
Agradecimientos
Ninguno declarado.
Fondos
Ninguno declarado.
Descargado de https://academic.oup.com/ehjacc/article/11/9/712/6696082 por invitado el 31 de enero de 2024
Conflicto de intereses:Ninguno declarado.
Disponibilidad de datos
No hay datos originales en este editorial.
Referencias
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