Seminario 7:

Evaluación crítica de un ensayo

clínico (II)

Elena Miguélez Sánchez

Elena Sánchez de la Rosa
María Pontón Sarrió
OBJETIVOS
P: pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida.
I: 81 mg al día.
C: 325 mg al día.
O:
● Primario de efectividad: variable de evaluación compuesta. Muerte por cualquier
causa, hospitalización por infarto de miocardio y hospitalización por accidente
cerebrovascular.
● Primario de seguridad: hospitalización por hemorragia grave.
● Secundarios: los componentes individuales del objetivo primario + revascularización
coronaria (intervención percutánea o bypass) y hospitalización por accidente
isquémico transitorio.
MÉTODOS

- Fase 4.
- Aleatorizado.
- Abierto.
- Control: 81 mg de aspirina.
- Multicéntrico: 40 centros.
- 15.076 pacientes randomizados.
- 9 pacientes asociados → Opinión del paciente.

HIPÓTESIS DE SUPERIORIDAD
96% ya tomaban
aspirina
85,3% 81 mg

25 dólares de recompensa
- Duración del seguimiento: mediana de 26,2 meses.
- Consultas de seguimiento cada 3 o 6 meses, electrónicas (87,4%)/telefónicas
(12,6%).
- Análisis intermedio a las 1-3 semanas.
- Recogida de datos: fuentes electrónicas y portal del paciente.

- Análisis estadístico por INTENCIÓN DE TRATAR.

RESULTADOS
RESULTADOS

2º
ADHERENCIA
Análisis crítico
del estudio
➢ Dosis adecuada de aspirina en px con enfermedad CV aterosclerótica establecida.

. Riesgo de muerte
I. Disminuir: . IAM
. ACV

II. Minimizar: Sangrado mayor

➢ 15.076 pacientes con aterosclerosis establecida asignados aleatoriamente a dosis de 81 mg o

325 mg al día.
➢ Portal del paciente: al azar en proporción de 1:1
una dosis u otra/seguimiento cada 3 o 6 meses
➢ Sesgos
- dosis de 81 mg previo al ensayo
- cambios de dosis
- inscripción de mujeres y otros grupos menor
- duración de seguimiento baja
➢ No doble ciego
➢ 79.2% completaron al menos el 51% de
los encuentros de seguimiento
➢ Principio de intención de tratar
Sección B: ¿Fue el estudio metodológicamente razonable?

Section B: Was the study methodologically sound?

➢ Estudio de etiqueta abierta

➢ Características de los pacientes muy similares en ambos grupos
- Todos los pacientes fueron randomizados para seguimiento cada 3 o cada 6 meses en una proporción de 1:1.
- Eran preguntados por su adherencia a la medicación del ensayo, el uso de tratamientos concomitantes,
hospitalizaciones recientes (y en su caso, los diagnósticos principales de las mismas) y posibles eventos de las
variables resultado.
Sección C: ¿Cuáles fueron los resultados?
Sección D: ¿Los resultados tienen aplicabilidad local?

➢ 40 centros
➢ Uso de PCORnet
➢ Enfermedad CV aterosclerótica principal causa de enfermedad y muerte en EEUU
 ➢

➢ Discordancia entre guías europeas y americanas

➢ Aspirina tratamiento actual empleado
CLINICALTRIALS.GOV

¿QUÉ ES?

- Es una base de datos de estudios clínicos financiados con fondos públicos y

privados realizados en todo el mundo.
- Es un recurso proporcionado por la Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU.
- Se actualiza cada 15 días.

¿QUÉ SE PRETENDE?
➢ Comprobación de si los objetivos y los métodos coinciden con los indicados en un registro de ensayos
clínicos como clinicaltrials.gov.
 OBJETIVOS

PROTOCOLO ENSAYO CLÍNICO

1. Comparar efectividad de 81 mg vs 325 mg aspirina “Evaluar si una estrategia 325 mg vs 81 mg de aspirina

en px con antecedentes de IAM o ACV: por día en pacientes con enfermedad cardiovascular
aterosclerótica establecida resultaría en:

. Muerte . Cualquier causa

variable compuesta . IAM riesgo de muerte . IAM
. ACV . ACV

. Componentes
. Componentes variable
variable ppal
variables secundarias ppal
. Revascularización
coronaria . Revascularización
coronaria
. AIT
 OBJETIVOS

PROTOCOLO ENSAYO CLÍNICO

2. Comparar efectos aspirina en subgrupos

seleccionados de pacientes:

- mujeres y hombres
- mayores y jóvenes
- minorías raciales y blancos
- con y sin diabetes
- con y sin enfermedad renal crónica (ERC)
- tratados con un inhibidor de plaquetas P2Y12
vs no tratados.
 OBJETIVOS
PROTOCOLO ENSAYO CLÍNICO
3. Desarrollar, refinar y evaluar la infraestructura de ➔ 1º proyecto de demostración para ensayos
PCORnet para ensayos de efectividad comparativa en el clínicos pragmáticos dentro de PCORnet
futuro.
Ajustes al plan
Enfoque "por etapas"
operativo de prueba
➔ Implicaciones importantes para ensayos clínicos
pragmáticos grandes.

Monitorear
Informes de
reclutamiento y
retroalimentación ➔ NO evaluación
patrones de
regulares
inscripción
Ensayos clínicos de efectividad comparada anidados en la práctica clínica.

PRAGMATISMO

EFECTIVIDAD COMPARADA

PRÁCTICA CLÍNICA

EVIDENCE TRANSLATION

¿ES NECESARIO PEDIR CONSENTIMIENTO INFORMADO EN ESTE TIPO DE ENSAYOS?

MÉTODOS I - RECLUTAMIENTO. Minorías

PROTOCOLO ENSAYO CLÍNICO

Inclusión de:

“La inscripción de mujeres y grupos tradicionalmente

30 % - 40 % mujeres. subrepresentados quedó rezagada con respecto a
> 10% ancianos (≥ 75 años).
nuestros objetivos y reflejó la inscripción en estudios
20 % - 25 %. minorías étnicas.
cardiovasculares tradicionales anteriores”

➔ Estrategias locales de reclutamiento para

facilitar inclusión
MÉTODOS I - RECLUTAMIENTO. Fuente de posibles sesgos.
PROTOCOLO
➔ Posibles barreras para la participación (el acceso
a internet puede que esté relacionado con un
mejor estado de salud).
➔ Fuente de sesgo con el tratamiento con AAS pre
aleatorización.
ENSAYO
➔ Tomaron 81 mg de aspirina antes del ensayo
clínico.
➔ Cambiaron con frecuencia su dosis aleatorizada.
➔ No cumplen sus propios objetivos de inclusión de
pacientes tradicionalmente subrepresentados.
➔ No evalúan eventos adversos hemorrágicos no
graves o menores por baja incidencia.
MÉTODOS II -. RECLUTAMIENTO. Compromiso de pacientes.

PROTOCOLO ENSAYO
➔ Estudio seleccionado a través del proceso de
Priorización del Panel Asesor de PCORI
- El protocolo y todos los materiales orientados al
(compuesto, entre otros, por pacientes).
paciente se diseñaron con un grupo de nueve
pacientes-socios ("Adaptadores").
➔ Asociación con Health eHeart Alliance
Patient-Powered Research Network.
- Las actividades de participación del paciente
fueron coordinadas por Health eHeart Alliance
➔ El Centro de Coordinación de DCRI tendrá al (San Francisco).
menos 2 representantes de pacientes por
comité.
COMPROMISO DE LOS PACIENTES

➢ Creación de comité científico con inclusión de asociaciones de px

➢ Considerar opinión del px ¿Qué variables de estudio pueden ser

más interesantes para los px?

➢ Difusión de los resultados para que sean más accesibles a la población ¿Cómo?
 MÉTODOS II - Admisibilidad y criterios de inclusión y exclusión.

PROTOCOLO ENSAYO
-
Inclusión: Inclusión:

- ASCVD conocido: Enfermedad miocárdica previa, procedimiento - ASCVD

previo de revascularización coronaria, angiografía coronaria previa
con 75% estenosis de al menos 1 arteria coronaria epicárdica o
ASCVD.
- 18 años de edad o más.
Exclusión:
Exclusión:
- Problemas de seguridad o efectos secundarios relacionados con la
aspirina.
- En tratamiento actualmente con un anticoagulante oral
- En tratamiento actualmente con tricagrelor o planea estarlo.
- Pacientes mujeres que están embarazadas o amamantando a un
bebé.
- Mayor riesgo estimado de MACE durante los próximos 3 años.
- Enfermedad miocárdica previa
- Procedimiento previo de revascularización coronaria
- Angiografía coronaria previa con 75% estenosis de al menos 1
arteria coronaria epicárdica
- ASCVD
- Antecedentes de alergia o problemas de seguridad significativos con la
aspirina.
- Uso actual o planificado con un anticoagulante oral
- Uso actual o planificado con ticagrelor.
- Embarazadas o mujeres amamantando
¿ALGUNA PREGUNTA?