HOSPITAL PROVINCIAL ISIDRO AYORA LOJA

APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRES N° HISTORIA CLÍNICA

CASTRILLON LOAIZA XIMENA KATHERINE 1104956493
SALA: CAMA N º
GINECOLOGÍA-OBSTETRICIA
DIAGNOSTICO OPERACIÓN
PREOPERATORIO: PROYECTADA: CESÁREA SEGMENTARIA
-CONTRACCIONES PRIMARIAS INADECUADAS (O620)
-DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA, SIN
OTRA ESPECIFICACION (O421)
-ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO QUE
COMPLICAN EL EMBARAZO, EL PARTO Y EL PUERPERIO
(O996)
POST-OPERATORIO: ELECTIVA EMERGENCIA PALEATIVA
-PARTO POR CESAREA DE EMERGENCIA (O821) X
-CONTRACCIONES PRIMARIAS INADECUADAS (O620)
REALIZADA: CESÁREA SEGMENTARIA
-DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA, SIN
OTRA ESPECIFICACION (O421)
-ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO QUE
COMPLICAN EL EMBARAZO, EL PARTO Y EL PUERPERIO
(O996)
-TRABAJO DE PARTO Y PARTO COMPLICADO POR
PRESENCIA DE MECONIO EN LIQUIDO AMNIOTICO
(O682)
EQUIPO OPERATORIO
CIRUJANO: DR. ANGEL JIMENEZ INSTRUMENTISTA: LCDA. LEONOR CAMPOVERDE
PRIMER AYUDANTE: DRA. MAYRA ASTUDILLO CIRCULANTE: LCDA.
SEGUNDO AYUDANTE: IRM. LUIS MALDONADO ANESTESISTA: DRA. MARIA CABRERA
TERCER AYUDANTE: AYUDANTE DE ANESTESIA:
FECHA DE OPERACIÓN
HORA DE HORA TERMINACIÓN TIPO DE
DÍA MES AÑO
INICIO ANESTESIA
02 04 2024 06H50 07H40 RAQUÍDEA
TIEMPOS QUIRÚRGICOS
DIÉRESIS: INCISIÓN MEDIA INFRAUMBILICAL DE APROXIMADAMENTE 12 CM QUE COMPROMETE PIEL,
TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO Y APONEUROSIS.
EXPOSICIÓN: ÚTERO Y ÓRGANOS PÉLVICOS
EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS QUIRÚRGICOS:
1. ÚTERO GESTANTE ACORDE A LA EDAD GESTACIONAL.
2. SEGMENTO UTERINO NORMAL
3. RECIEN NACIDO UNICO VIVO, SEXO MUJER, PRESENTACIÓN CEFALICA, APGAR 8 – 9 AL PRIMER Y
QUINTO MINUTO RESPECTIVAMENTE. PESO FETAL: 2320 GRAMOS. TALLA: 42 CM. PERÍMETRO
CEFÁLICO: 32,5 CM. PERÍMETRO TORÁCICO: 31,5 CM. EDAD GESTACIONAL POR CAPURRO: 35
SEMANAS. HORA DE NACIMIENTO: 06H51.
4. LIQUIDO AMNIOTICO HEMATICO Y TINTE MECONIAL EN MODERADA CANTIDAD.
5. ANEXOS MACROSCÓPICAMENTE NORMALES
6. PLACENTA POSTERIOR COM DEPRENDIMIENTO DEL 20% APROXIMADAMENTE
7. SANGRADO TRANS-OPERATORIO 800 ML APROXIMADAMENTE
8. DIURESIS: 350 ML COM ORINA CLARA
PROCEDIMIENTO OPERATORIO:
 1. ASEPSIA Y ANTISEPSIA
2. COLOCACIÓN DE CAMPOS QUIRÚRGICOS ESTÉRILES
3. DIÉRESIS DESCRITA.
4. DIVULSIÓN DE PARED POR PLANOS
5. APERTURA DE CAVIDAD PERITONEAL
6. HISTEROTOMÍA TIPO KERR
7. EXTRACCIÓN DE RECIÉN NACIDO ÚNICO, VIVO, SEXO MUJER, PRESENTACIÓN CEFALICA
8. PINZAMIENTO Y CLAMPEO DE CORDÓN UMBILICAL
9. EXTRACCIÓN MANUAL DE PLACENTA
10. LIMPIEZA Y CONTROL DE HEMOSTASIA DE CAVIDAD UTERINA
11. HISTERORRAFIA EN DOS PLANOS MÁS PERITONIZACIÓN
12. REVISIÓN, LIMPIEZA Y CONTROL DE HEMOSTASIA DE CAVIDAD ABDOMINAL
13. RECUENTO COMPLETO DE MATERIAL BLANCO (GASAS, TOALLAS, COMPRESAS) E INSTRUMENTAL
COMPLETO, REPORTADO POR PERSONAL DE ENFERMERÍA DE TURNO
14. SÍNTESIS DE PARED ABDOMINAL POR PLANOS
SÍNTESIS
VICRYL 1 (2)
CATGUT CROMADO 1 (3)
DAFILON 3/0 (1)
COMPLICACIONES DEL ACTO OPERATORIO
NINGUNA

EXAMEN HISTOPATOLOGICO

SI: NO: X

DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO

DICTADA POR: DR. ANGEL JIMENEZ

FECHA DE INICIO
HORA DÍA MES AÑO
07H40 02 04 2024
ESCRITA POR: IRM. LORENA ESPINOZA

..........................................................
FIRMA Y NOMBRE DEL CIRUJANO
INDICACIONES

1. PASE A RECUPERACIÓN
2. NADA POR VÍA ORAL
3. CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA 15 MINUTOS POR 3 HORAS
4. CONTROL DE SCORE MAMA CADA 15 MINUTOS POR 3 HORAS
5. CONTROL ESTRICTO DE SANGRADO GENITAL Y ALTURA DE FONDO UTERINO CADA
15 MINUTOS POR 3 HORAS
6. MASAJE UTERINO CADA 15 MINUTOS POR 3 HORAS
7. NORMATIVA ESAMYN
8. LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA A LIBRE DEMANDA
9. ALOJAMIENTO CONJUNTO
10. APEGO PRECOZ
11. ASEO GENITAL
12. ASESORIA Y CONSEJERIA GENERAL SOBRE LA ANTICONCEPCION (AUN NO DECIDE)
13. PASAR DOS PAQUETES GLOBULARES EN ESTE MOMENTO.
13. LACTATO DE RINGER 1000 ML MÁS 10 UI DE OXITOCINA MAS 100 MG DE TRAMADOL
PASAR IV A 30 GOTAS POR MINUTO TERMINADO RETIRAR
14. ONDANSETRON 8 MG IV CADA 8 HORAS
15. KETOROLACO 60MG IV CADA 8 HORAS
16. OMEPRAZOL 40 MG IV QD
17. BIOMETRÍA HEMÁTICA DE CONTROL EN 8 HORAS POST-CESÁREA (14H00)
18. NOVEDADES
 NOTA POSTCESAREA
01/04/2024
06H40

PRE-OPERATORIO:
-CONTRACCIONES PRIMARIAS INADECUADAS (O620)
-ATENCION MATERNA POR CICATRIZ UTERINA DEBIDA A CIRUGGIA PREVIA (O342)
-CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA ANTICONCEPCIÒN (Z300)POST-OPERATORIO:
-ATENCION MATERNA POR POSICION FETAL OBLICUA O TRANSVERSA (O322)
-CONTRACCIONES PRIMARIAS INADECUADAS (O620)
-PARTO POR CESAREA DE EMERGENCIA (0821)
- OLIGOHIDRAMNIOS O410
POST-OPERATORIO
-ATENCION MATERNA POR CICATRIZ UTERINA DEBIDA A CIRUGGIA PREVIA (O342)
-CONTRACCIONES PRIMARIAS INADECUADAS (O620)
-PARTO POR CESAREA DE EMERGENCIA (0821)
-CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA ANTICONCEPCIÒN (Z300)
-ESTERILIZACION (Z302)
-ADHERENCIAS PERITONEALES PELVICAS CONSECUTIVAS A PROCEDIMIENTOS N994

HALLAZGOS
1. ÚTERO GESTANTE ACORDE A LA EDAD GESTACIONAL.
2. SEGMENTO UTERINO FINO
3. MULTIPLES ADHERENCIAS PELVICAS
4. RECIEN NACIDO UNICO VIVO, SEXO MUJER, PRESENTACIÓN CEFALICA, APGAR 9 – 9 AL PRIMER Y
QUINTO MINUTO RESPECTIVAMENTE. PESO FETAL: 2890 GRAMOS. TALLA: 47,9 CM. PERÍMETRO CEFÁLICO: 34
CM. PERÍMETRO TORÁCICO: 34,5 CM. EDAD GESTACIONAL POR CAPURRO: 36 SEMANAS. HORA DE NACIMIENTO:
09H26.
5. LIQUIDO AMNIOTICO CLARO EN CANTIDAD NORMAL.
6. ANEXOS MACROSCÓPICAMENTE NORMALES
7. PLACENTA POSTERIOR
8. SANGRADO TRANS-OPERATORIO 800 ML APROXIMADAMENTE
9. DIURESIS: 300 ML COM ORINA CLARA

EQUIPO OPERATORIO
CIRUJANO: DR. ANGEL JIMENEZ
PRIMER AYUDANTE: DRA. CECILIA VELASQUEZ
ANESTESISTA: DR. CARLOS ORELLANA

INDICACIONES DE PASE A RECUPERACION

1. PASE A RECUPERACIÓN
2. NADA POR VÍA ORAL POR 6 HORAS, LUEGO DIETA BLANDA
3. CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA 15 MINUTOS POR 2 HORAS
4. CONTROL DE SCORE MAMA CADA 15 MINUTOS POR 2 HORAS
5. CONTROL DE APOSITOS Y SANGRADO
6. NO REALIZAR MASAJE UTERINO (PACIENTE CON ALTO RIESGO DE SANGRADO POR ADHERENCIAS)
7. LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA
8. APEGO PRECOZ
9. NORMATIVA ESAMYN
10. ALOJAMIENTO CONJUNTO
11. ASEO GENITAL
12. LACTATO DE RINGER 1000 ML + 100 MG DE TRAMAL + 20 UI DE OXITOCINA, PASAR IV A 30 GOTAS POR
MINUTO
13. CEFAZOLINA 2 GR IV AHORA(YA)
14. CEFAZOLINA 1G IV CADA 8 HORAS
15. METOCLOPRAMIDA 10 MG IV CADA 8 HORAS
16. OMEPRAZOL 40 MG IV CADA 24 HORAS
17. KETOROLACO 60 MG IV CADA 8 HORAS
18. BIOMETRIA DE CONTROL (14H00)
19. SONDA VESICAL RETIRAR A LAS 8 HORAS POSCESAREA, PREVIA VALORACION
20. NOVEDADES
 NOTA DE PASE A PISO
05/04/2024
21H00
PRE-OPERATORIO:
EMBARAZO DOBLE O300
TRABAJO DE PARTO Y PARTO COMPLICADO POR ANOMALÍA DE LA FRECUENCIA CARDÍACA FETAL
(BRADICARDIA FETAL) O680
OTROS TRAUMATISMOS OBSTÉTRICOS DE LOS ORGANOS PELVIANOS 0715 (TRAUMA DE VULVA)

POST-OPERATORIO:
EMBARAZO DOBLE O300
TRABAJO DE PARTO Y PARTO COMPLICADO POR ANOMALÍA DE LA FRECUENCIA CARDÍACA FETAL
(BRADICARDIA FETAL) O680
OTROS TRAUMATISMOS OBSTÉTRICOS DE LOS ORGANOS PELVIANOS 0715 (TRAUMA DE VULVA)
PARTO MULTIPLE TODOS POR CESÁREA O842
PARTO MULTIPLE VIVO
TRAUMA URETRAL S373

PACIENTE POSTCESAREA PERMANECE EN SALA DE RECUPERACIÓN POR 3 HORAS. AL MOMENTO NO REFIERE

NINGUNA MOLESTIA. HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE. LÚCIDA, ORIENTADA, AFEBRIL, HIDRATADA.
CONJUNTIVAS ROSADAS. MUCOSAS ORALES SECAS. MAMAS: HIPOSECRETANTES. ABDOMEN: SUAVE,
DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACIÓN PROFUNDA, ALTURA DE FONDO UTERINO 1 CM INFRAUMBILICAL,
ÚTERO CONTRAÍDO, PRESENCIA DE APOSITOS LIMPIOS Y SECOS. REGIÓN GENITAL: TAPON GENITAL, SONDA
VESICAL CON ORINA CLARA. EXTREMIDADES: TONO Y FUERZA MUSCULAR CONSERVADOS NO EDEMA. PIEL:
PRESENCIA DE RASH CUTANEO LEVE

TENSIÓN ARTERIAL: 113/70 MMHG

FRECUENCIA CARDIACA: 81 LPM
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 RPM
TEMPERATURA: 36.6º C
SPO2: 98%
PROTEINURIA: NEGATIVA
ESTADO DE CONCIENCIA: ALERTA
SCORE MAMA: 0 PUNTOS

INDICACIONES DE PASE A PISO

-PASE A RECUPERACIÓN
-NADA POR VÍA ORAL POR 6 HORAS LUEGO DIETA BLANDA
-CONTROL DE SCORE MAMÁ CADA 8 HORAS
-CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA 8 HORAS
-CONTROL DE SANGRADO GENITAL Y ALTURA DE FONDO UTERINO
- CONTROL DE DIURESIS
-ALOJAMIENTO CONJUNTO (SEGÚN INDICACIONES DE NEONATOLOGIA)
-LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA DE ACUERDO A NORMAS DE NEONATOLOGIA
-NORMATIVA ESAMYN
-CLORURO DE SODIO AL 0.9% 1000 ML + 20 UI DE OXITOCINA + 100 MG DE TRAMADOL, PASAR IV A 30 GOTAS POR
MINUTO
-CEFAZOLINA 1 GRAMOS IV CADA 8 HORAS (D0).
-BIOMETRÍA HEMÁTICA A LAS 8 HORAS DESPUÉS DEL PARTO (23H15)
-NOVEDADES
-INDICACIONES DE UROLOGIA.

INDICACIONES DE UROLOGIA
- INDICACIONES DE ANALGESIA Y ANTIBIOTICO POR GINECOLOGIA
- MANTENER CON SONDA TRANSURETRAL POR 21 DIAS (FAVOR NO TRACCIONAR)
- RETIRO DE TAPON EL DIA DE MAÑANA
- NO DAR ALTA HASTA VALORACION POR UROLOGIA EL DIA LUNES
- COMUNICAR EN CASO DE HEMATURIA A DRA VANESA GORDON 0998911403