ESCUELA DE ENFERMERÍA

TRABAJO EN CASA
RESOLUCIÓN DE CASO CLÍNICO: PAE

Alumna: Marilyn Vanessa Mejía Gaona

Curso: 5 nivel “B”
Fecha: 23/01/2024
Tutor: Dra. Maria Idalia Vaca

Dirección: Vía a Chone Km. 2.

Código postal: 230203 / Teléfono: (593-x) xxx xxxx Ext. XXXX
Santo Domingo - Ecuador / www.pucesd.edu.ec
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1. CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 50 años con alergia medicamentosa a los AINES, familiares de la paciente
acuden al servicio de urgencias y refieren qué la paciente presenta pérdida de la conciencia con
obstrucción de la vía aérea por un shock anafiláctico. A La llegada de emergencia la paciente
presenta Glasgow de 8 puntos, se realiza canalización de la vía venosa periférica con catéter
número 21 y se le administra fenitoína. A continuación, se realiza valoración de la vía aérea
debido a que familiares refieren qué la paciente estaba comiendo, se realiza la retirada de
contenido alimenticio de la vía aérea, se le realiza una Tomografía Axial Computarizada de zona
craneal donde se comprueba signos de isquemia aguda en arteria cerebral media derecha. Se le
realiza reevaluación de escala Glasgow observándose 5 puntos, por lo que se realiza intubación
orotraqueal administrando ventilación mecánica y se deriva a UCI. Se realiza canalización de vía
venosa central en vena subclavia izquierda, iniciándose tratamiento con anti-edema cerebral.
Paciente evoluciona con pérdida de reflejo tusígeno e impulso respiratorio, pérdida de reflejo
fotomotor bilateral. Como antecedentes patológicos personales familiares refieren accidente
isquémico transitorio en el 2020. A la exploración física los signos vitales son: PA: 121/74
mmHg; FC: 72 lpm; T: 36.8; Glasgow de 5 puntos, pupilas isocóricas reactivas, tonos cardíacos
rítmicos, abdomen depresivo, peristaltismo conservado, pulsos presentes en
extremidades inferiores

1. Valoración:

Signos vitales: -Tensión arterial de 121/74 mmHg

-Frecuencia cardiaca: 72 lpm
-Temperatura: 36.8 C
Anamnesis:
Datos objetivos: Paciente con signos de isquemia aguda en arteria cerebral media derecha,
pérdida de reflejo fotomotor bilateral, pupilas isocóricas reactivas, tonos cardíacos rítmicos,
abdomen depresivo, peristaltismo conservado, pulsos presentes en extremidades inferiores.
Datos subjetivos: familiares refieren qué la paciente presenta pérdida de la conciencia con
obstrucción de la vía aérea por un shock anafiláctico.
APP: -Alergia a los AINES
-Accidente isquémico transitorio en el 2020.

Examen físico: Paciente inconsciente, no orientado en sus tres esferas, con una escala de
Glasgow de 5/15; cabeza normocefálica; pupilas isocóricas, reactivas; mucosas orales
deshidratadas; con presencia de intubación orotraqueal, cuello simétrico y alineado con
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Chone Km.a la2.tráquea sin presencia de adenopatías; tórax simétrico con la presencia de un
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catéter venoso central en la área izquierda, mamas
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simétricas, sin presencia de
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adenopatías, a nivel cardiovascular se encuentra con ruidos cardíacos rítmicos, a la

auscultación, murmullo vesicular conservado; abdomen suave y depresible a la palpación
con peristaltismo conservado, en RIG genitales acordes a edad y sexo; extremidades
superiores simétricas, con presencia de vía periférica y extremidades inferiores
simétricos con pulsos distales conservados.

2. Diagnóstico

Problemas reales Problemas potenciales Diagnóstico enfermero.

Canalización de vía central
Ventilación ineficaz
Isquemia aguda
Riesgo de septicemia
Riesgo de NAVM
Riesgo de embolia pulmonar
Dx: [00004] Riesgo de infecciòn
Dx: [00030] Deterioro del
intercambio de gases.
Dx: [00118] Dèficit de
autocuidado

3. Planificación

NIC:

[3350] Monitorización respiratoria.

Actividades

• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

• Observar si se producen respiraciones ruidosas.

• Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación y

patrones atáxicos.

• Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.

[3300] Manejo de la ventilación mecánica: invasiva.

Actividades

• Controlar las condiciones que indican la necesidad de soporte ventilatorio

• Asegurarse de que las alarmas del ventilador están conectadas.

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• Explicar a la familia del paciente las razones y las sensaciones esperadas asociadas al
uso de respiradores mecánicos.

• Observar si se produce un descenso del volumen espirado y un aumento de la presión

inspiratoria.

• Controlar las actividades que aumentan el consumo de O2 (fiebre, escalofríos, crisis

comiciales, dolor o actividades básicas de enfermería) que puedan desbordar los
ajustes de soporte ventilatorio y causar una desaturación de O2.

• Vigilar la eficacia de la ventilación mecánica sobre el estado fisiológico y psicológico

del paciente.

• Realizar aspiración, en función de la presencia de sonidos adventicios y/o aumento de

las presiones inspiratorias.

[1100] Manejo de la nutrición

Actividades

• Instruir al paciente sobre las necesidades nutricionales (es decir, comentar las

directrices dietéticas y las pirámides de alimentos).

• Enseñar al paciente sobre las modificaciones dietéticas necesarias, según se precise

(p. ej., dieta que se tolere

• Proporcionar la selección de alimentos mientras se orienta hacia opciones más

saludables, si es necesario

[4220] Cuidado del catéter venoso central

Actividades

Dirección: Vía • Registro

a Chone Km. del
2. día de inserción, del tipo de catéter, de las incidencias durante la técnica y
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de la fecha
Santo Domingo - Ecuador prevista de cambio de catéter.
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• Explicar el propósito del catéter y la duración prevista, sus beneficios y los riesgos

asociados a los familiares, asegurándonos de que entiendan y se comprometan en sus

cuidados.

• Comprobar diariamente que el catéter se encuentra bien fijado, sin posibilidad de

extracciones accidentales.

• Utilizar los apósitos estériles que han sido adaptados a estos dispositivos en concreto,

como aquellos que encuentran en su centro gel de clorhexidina.

• Vigilancia diaria del punto de punción para vigilar signos de flebitis como picor,

enrojecimiento, calor, edema.

• Manipulación correcta y estéril de los puntos de conexión con el catéter como tapones

antirreflujo, etc. Deberán desinfectarse con clorhexidina, utilizar guantes, correcto

lavado de manos, y todas aquellas medidas de precaución que se incluyan en los

protocolos del hospital y que puedan implementarse.

[1804] Aseo

Actividades

• Ayudar al paciente en el aseo/cuña/orinal, si es preciso

• Disponer de intimidad durante la eliminación

• Enseñar a los cuidadores las rutinas del aseo

• -Proporcionar dispositivos de ayuda si procede

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4. Evaluación
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NOC
[0403] Estado respiratorio: ventilación.

0410] Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas

[1918] Prevención de la aspiración.

[0300] Cuidados personales

[1902] Control del riesgo de infección

Con el transcurso de la estancia hospitalaria de la paciente se espera observar una excelente evolución,

constatando a largo plazo todas las actividades, de tal forma que se logre la pronta recuperación del

paciente

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