Nuestros pacientes no nos escogen. Nosotros hemos escogido tratarlos a ellos.

Podramos haber escogido otra profesin pero no lo hicimos. Escogimos el tratar a los pacientes en algunas de las peores situaciones: cuando tenemos fro o estamos cansados, cuando est lloviendo o est oscuro y normalmente estas situaciones son impredecibles. Debemos o aceptar esa responsabilidad o dejarla de una vez. Debemos darles a nuestros pacientes el mejor tratamiento y cuidados que podamos; no con equipo que no ha sido revisado, no con recursos incompletos, no con el conocimiento de ayer y no con indiferencia. No podemos saber qu informacin es la ms actualizada y no podemos decir que estamos listos para tratar a nuestros pacientes sin antes leer y capacitarnos cada da. El curso de soporte de vida prehospitalario en trauma (PHTLS) contribuye a enriquecer el conocimiento del rescatista y ms importante an ayuda a mejorar el desenlace final del paciente. Al final del tratamiento de cada paciente debemos sentir que nuestro paciente recibi nada menos que lo mejor. El tratamiento de trauma en el siglo veintiuno. La oportunidad que tiene el rescatista para ayudar a su paciente es mayor en los pacientes de trauma que en cualquier otro caso. El numero de pacientes de trauma es mayor que cualquier otra poblacin de pacientes y la posibilidad de supervivencia del paciente de trauma que recibe una buena atencin prehospitalaria es probablemente que la de cualquier otro tipo de paciente. El rescatista puede aumentar la expectativa de vida del paciente trauma y traerle beneficios a la sociedad por el nmero de aos de vida productiva que ha salvado. Por ende el rescatista a travs de manejo efectivo del paciente de trauma tiene una influencia significativa en la sociedad. El entender, aprender y practicar los principios del PHTLS es ms benfico para los pacientes que cualquier otro programa educativo. Los siguientes datos han causado la inclusin de un captulo de prevencin de lesiones en esta edicin del PHTLS. El trauma es la primera cusa de muerte entre los pacientes de 1 a 44 aos. Es a causa de aproximadamente el 80% de las muertes de adolescentes y del 60% de las muertes infantiles. El trauma sigue siendo contina siendo la sptima causa de muerte en los pacientes de la tercera edad. Tres veces ms americanos mueren a causa del trauma que la cantidad que muri en la guerra de Vietnam. Cada 10 aos se mueren ms americanos vctimas del trauma que la cantidad que murieron en todos los conflictos norteamericanos combinados. Slo en la quinta dcada de la vida el cncer y las enfermedades cardiacas compiten con el trauma como acusa primaria de muerte. La atencin prehospitalaria puede

hacer poco para tratar de salvar a un paciente de trauma. Pero en cambio, para el el paciente de traumaza atencin prehospitalaria puede significar la diferencia entre la vida y la muerte, entre una temporal, seria o permanente incapacidad fsica o entre una vida productiva y una vida viviendo de la limosna y las ayudas ajenas. En los estados unidos aproximadamente 60 millones de lesiones ocurren cada ao. 30 millones requerirn atencin mdica y nueve millones de stas dejaran incapacitados. 8.7 millones quedarn temporalmente incapacitados y 300.000 quedarn incapacitados permanentemente. El costo del manejo de los pacientes de trauma es inmenso. Se gastan billones de dlares en el manejo de los pacientes de trauma, sin incluir los costos de salarios, costos de administracin de seguros, daos a la propiedad y los costos de los empleadores. La perdida de la productividad de los pacientes de trauma es el equivalente 5.1 millones de aos a un costo de ms de $65 mil millones de dlares. Para los pacientes muertos se han perdido 5.3 millones de aos de vida. (34 aos por persona) a un costo de $50 mil millones. Comparativamente los costos (calculados en dlares y aos perdidos) para el cncer y las enfermedades cardacas son mucho menores como se ilustra en la figura 1-1. Por ejemplo la proteccin manual de la columna cervical puede hacer la diferencia entre una cuadraplejia permanente y una vida productiva saludable si ningn tipo de restricciones. Los rescatistas encuentran ejemplos como ste casi todos los das. El tratamiento del trauma est dividido en tres fases: el pre evento, el evento y el post evento. El rescatista tiene responsabilidades en cada fase. La fase del pre evento El trauma no es ningn accidente. Un accidente est definido como un evento que ocurre al azar o que proviene de causas desconocidas o es una casualidad desafortunada que proviene de la falta de cuidado, de atencin o por la ignorancia. Muchas de las muertes y lesiones de trauma estn dentro de la segunda definicin y es prevenible. Los incidentes traumticos se encuentran enmarcados en dos categoras: Los intencionales y los no intencionales. Al trabajar en la prevencin de ambas reas, los rescatistas deben educar a la comunidad para aumentar el uso de cinturones de seguridad, promover los mtodos de reducir la presencia de armas en actividades criminales y promover la resolucin no violenta de los conflictos. Adicionalmente al cuidado brindado al paciente de trauma, todos los miembros del equipo de atencin al paciente tienen la responsabilidad de reducir el nmero de pacientes. Actualmente la violencia y el trauma no intencional

son la principal causa de muerte anualmente, sobrepasando a todas las enfermedades juntas. La violencia cobra la tercera parte de estas muertes (Figura 1-2) Los automviles y las armas de fuego estn involucradas en mas de la mitad de la muertes por trauma, muchas de las cuales son prevenibles. (Figura 1-3) La ley de uso de cascos para los motociclistas es uno de los ejemplos de leyes que han tenido un efecto positivo en la prevencin de lesiones. En 1966 el congreso le dio al departamento de trasporte la autoridad para realizar una ley que exija el uso de casco para todos los motociclistas. El uso de cascos entonces aument a casi el 100% y las tasas de mortalidad descendieron dramticamente. Otro ejemplo de las muertes prevenible por trauma son las que incluyen a conductores en estado de embriaguez. Como resultado de de la presin ejercida a los estados para cambia el nivel se alcoholismo permitido para conducir y a travs de actividades educativas de organizaciones como la de las Madres en Contra de Conductores en estado de embriaguez el numero de ste tipo de conductores involucrados en choques fatales se ha visto disminuida constantemente desde 1989. Otra manera de prevenir el trauma es a travs del uso de sillas de seguridad para nios. En muchos centros de trauma, organizaciones como la polica y los rescatistas realizan programas educativos para los padres para ensearles a usar e instalar correctamente los asientos de seguridad. Fase del evento As se este manejando un vehculo particular o un vehculo de emergencia, los rescatistas deben protegerse y ensear por medio del ejemplo. Ellos siempre deben manejar con seguridad, siguiendo las normas de trnsito, usando equipo de seguridad, cinturn de seguridad siempre tanto en el asiento del conductor como en los de los pasajeros. Fase pos evento El Dr. Donald Trunkey da descrito una categorizacin trimodal de la muerte de los pacientes de trauma. La primera fase de las muertes ocurre en los primeros minutos y hasta una hora despus del incidente. La mayora de estas muertes ocurrirn an con la atencin mdica adecuada. La mejor manera de combatir a estas muertes es mediante la prevencin y de estrategia de seguridad. La segunda fase de las muertes ocurre en las primeras horas despus del incidente. Estas muertes pueden evitarse con buena atencin prehospitalaria y hospitalaria. La tercera fase de las muertes ocurren desde das a semanas despus

del evento. Estas muertes generalmente son la consecuencia de falla multiorgnica. An falta mucho por conocer acerca de la falla multiorgnica, sin embargo un manejo temprano y agresivo del shock en el mbito prehospitalario puede prevenir algunas de esas muertes. (Figura 1-5) El doctor R. Adams Cowley, describi y defini un concepto al cual llam la hora dorada Basndose en sus investigaciones, Cowley crea que los pacientes que recibieron tratamiento definitivo al poco tiempo de haber ocurrido el incidente tenan mucho mejor desenlace final que a aquellos cuyo tratamiento no fue rpido. Una razn para el mejoramiento en la sobre vivencia es la preservacin de la habilidad corporal para producir energa y para mantener la funcin orgnica. Para el rescatista esto se traduce en mantener la oxigenacin y la perfusin y brindar transporte rpido a un centro de atencin que contine el proceso. Un sistema urbano de atencin de urgencias mdicas tiene un tiempo promedio de respuesta desde el momento de que ocurre el evento hasta la llegada ala escena de 6 a 8 minutos. El tiempo que se demora el traslado desde la escena hasta el centro de atencin es de 8 a 10 minutos ms. Entre esos 15 y 20 minutos de la hora dorada son usados solamente en el traslado del paciente. Si la atencin prehospitalaria no est organizada en la escena y no es eficiente se pueden usar de unos 30 a 40 minutos adicionales en sta. En este tiempo en la escena sumndole el tiempo que requiere el transporte, se ha gastado ya la hora dorada por completo antes de que un mdico haya tenido la oportunidad de tratar al paciente. Los datos obtenidos por parte de las investigaciones estn corroborando est nocin. Un estudio demostr que los pacientes tenan una tasa de mortalidad notablemente menor (17% vs 28%) cuando han sido trasportados en un vehculo particular en comparacin con una ambulancia. Estos resultados inesperados son el producto probablemente de que los rescatistas pasan demasiado tiempo en la escena. Un centro de trauma document en un estudio de que los rescatistas gastaban un promedio de 23 minutos en la escena con los pacientes vctimas de choques vehiculares y 22 minutos con los pacientes victimas de heridas penetrantes. Esto nos lleva a hacernos las preguntas que todo rescatista debe hacerse: Lo que estoy haciendo es de beneficio para el paciente? En realidad est mejorando el desenlace final del paciente? Una de las mayores responsabilidades del rescatista es el de gastar el menor tiempo posible en la escena en cuanto sea posible. En los primeros minutos un rescatista debe evaluar rpidamente al paciente, realizar maniobras que salven la vida y preparar al paciente para el transporte.

Una segunda responsabilidad es el transporte del paciente a un centro de atencin adecuado. E factor ms critico de la sobre vivencia es el lapso de tiempo que corre entre el momento del incidente y el tratamiento definitivo- Para un paciente en paro cardaco el tratamiento definitivo es llevar al corazn a un ritmo cardiaco normal y el lograr una perfusin adecuada. La reanimacin cardio pulmonar es tan slo una medida transitoria de mantenimiento. Para un paciente con compromiso de la va area, el tratamiento definitivo es el manejo de la va area y el reestablecimiento de una ventilacin adecuada. El reestablecimiento de la ventilacin y de del ritmo cardiaco por medio de una desfibrilacin es fcilmente logrado en la escena, por ende el transporte de un paciente en paro no es tan crtico. El manejo del paciente de trauma es diferente. El tratamiento definitivo es normalmente el control de la hemorragia y el reestablecimiento de una perfusin adecuada. La homeostasis (control de hemorragia) no siempre se alcanza en la escena o en urgencias, muchas veces debe ser alcanzada en la sala de operaciones. Por eso, al determinar el rescatista el centro de atencin adecuado debe considerar el tiempo de transporte que se requiere para llegar al centro y la capacidad de respuesta que sta tenga.. Un centro de trauma que tenga un cirujano de tiempo completo y un equipo de sala de operaciones disponibles puede tener a un paciente de trauma con una hemorragia que amenace seriamente su vida en unos 10 a 15 minutos de haber llegado el paciente al centro. Por otro lado un hospital sin capacidades quirrgicas disponibles inmediatamente deben esperar a que llegue el cirujano y el equipo de ciruga antes de trasladar al paciente de la sala de urgencias hasta la sala de operaciones. Pasa mucho ms tiempo antes de que se pueda controlar la hemorragia, eso tiene por consecuencia un aumento en las tasas de mortalidad. (Figura 1-6) Historia del sistema medico de emergencias. En este libro, el curso de PHTLS y el tratamiento y cuidado del paciente est basado en los objetivos desarrollados y enseados por los pioneros de la atencin prehospitalaria. La lista de los nombres de estos innovadores es larga ms sin embargo, unos muy especiales requieren nuestro reconocimiento. Al final del siglo 18 el Baron Dominick Jean Larrea, el principal mdico militar de Napolen reconoci la necesidad de atencin prehospitalaria rpida. El cre la ambulancia voladora tirada por caballos, ara poder recoger velozmente a los heridos en el campo de batalla e introdujo la premisa que los individuos que trabajaran en estas ambulancias voladoras deban tener un entrenamiento en atencin mdica

para brindrsela a los pacientes en la escena y en camino hacia el centro de atencin. El doctor J.D. Deke Farrington es el padre del sistema medico de emergencias actual, estimul el desarrollo de muchas mejores en la atencin prehospitalaria Con su importante artculo " muerte en un foso " que realiz mientras trabajaba como director de tres de los documentos iniciales establecan los bases del sistema mdico emergencias (el equipo esencial que en llevar las ambulancias del colegio americano de cirujanos, los parmetros triplicar el departamento de transporte y el programa bsico enterramiento de tcnicos en emergencias mdicas) amn impuls la idea el desarrollo del atencin hospitalaria. El doctor Roberto Kennedy fue el autor de " El cuidado temprano del paciente enfermo y lesionado . El doctor Sam Banks quien junto con el doctor Farrington ense en el primer curso entrenamiento pero hospitalario al departamento de bomberos de Chicago en 1997, iniciaron el tratamiento todo adecuado el paciente trauma. Tan slo pocos cambios ocurrieron entre el siglo 18 y la poca en que Farrington y los primeros lderes tales como el doctor Oscar Hampton y el doctor Curtis Arts llevaron a Estados Unidos a la era moderna del sistema mdico emergencias y en atencin hospitalaria. En 1985 un texto compilado y editado por el doctor Jorge J. Curry un lder del colegio americano de cirujanos y su comit trauma afirma lo siguiente: Las lesiones ocurridas en accidentes afectan cada parte del cuerpo humano. Ellas abarcan un rango muy amplio que va desde pequeas laceraciones y contusiones hasta lesiones complejas que involucran muchos tejidos del cuerpo. Esto requiere un cuidado eficiente inteligente en la primera fase, con un tratamiento individualizado antes del transporte. Es obvio que se requiere el servicio de personal entrenado para tripular la ambulancia. Si queremos que este personal tenga una mxima eficiencia debemos disear un programa especial de entrenamiento para ellos. Aunque la atencin hospitalaria era an muy incipiente cuando el Dr. Curry escribi este prrafo, las palabras an pueden aplicarse al mbito prehospitalario actual. El llamado de Curry pidiendo un entrenamiento especializado para los tripulantes de la ambulancia ha sido contestada durante los ltimos 25 aos por libros como ste y por el importante " informe blanco " muerte en capacidad accidental: la enfermedad ignorada de la sucia moderna. La academia nacional de ciencias y su consejo de investigacin present este informe apenas un aos pues de la llamada de

Curry esos primeros esfuerzos para responder al llamado de Curry por primitivos y dando recorrido largo camino en poco tiempo. Sin embargo a pesar de del rpido avance de los nuevos desarrollos, procedimientos, equipos niveles de socorrismo y los parmetros, existe la necesidad de remontar sucia tras y volver a pensar los temas que llenan los espacios vacos que deja el progreso a travs del campo de la del sistema de emergencias mdicas. Todos esos innovadores han enseado mucho de los principios bsicos que sean y expandiendo y se han ido refinando a travs del tiempo. Estos principios son los siguientes: Una rpida respuesta a las necesidades del paciente. Proveer un tratamiento eficiente pero rpido para reestablecer una ventilacin adecuada, en consideracin suficiente y preservar una perfusin ptima para mantener las necesidades de produccin energa y preservacin de rganos. Transporte rpido del paciente al centro atencin adecuado. De tener un rpido acceso al paciente depende de sistema atencin hospitalaria que ofrece un acceso fcil del sistema. Este acceso puede ser ayudado por un nmero telefnico nico emergencias (por ejemplo los Estados Unidos es 911, en otros pases tienen otros nmeros) hubo sistema comunicaciones que despacha la unidad, y unos socorristas bien preparados entrenados. Muchas personas han odo que un acceso rpido al sistema emergencias y la reanimacin temprana puede salvar las vidas de aquellos que estn en paro cardaco. Sepa hacer un acercamiento trab la misma manera. Los tres principios enunciados previamente puede salvar vidas. El tratamiento mdico eficiente en la escena de citas socorristas que hayan sido bien entrenados y que tengan habilidades y nidifica rpidamente en la condicin del paciente y la lesiones que puedan amenazar su vida al igual de que tengan habilidades en el manejo de la va area, el manejo de shock y en maniobras de inmovilizacin adecuadas. El socorristas de siempre tener un juicio para decidir qu hacen tomar el escena, como yo largo que simplemente y que paso se llevar cabo en camino hacia centro atencin. El socorristas de asegurarse que paciente sea transportado a un centro atencin adecuado. Este centro es el que puedan brindarle un tratamiento definitivo noms apropiado y rpidamente posible al paciente. El socorrista muchas veces no tiene sino una sola opcin por ejemplo en las reas rurales donde solamente se tiene un centro atencin disponible. El siguiente centro atencin puede estar muchos

kilmetros de distancia y el centro verdaderamente adecuado pues an ms lejos. En casos como estos el socorrista debe decidir si transporta paciente va helicptero est disponible. Esto se puede hacer por medio de un clculo relativamente simple. El tiempo aproximado que requiere un transporte terrestre est aunado a la ecuacin, al otro lado este tiempo necesario para pedir un helicptero y que este pueda despegar dejar hasta la escena hacer un manejo en escena y regresar al centro atencin. El socorrista debe determinar en qu medida transporte trasladar su paciente basndose en cuando los dos tiempos en menor y por supuesto que los recursos disponibles. El PHTLS est diseado para lo rpidamente los pacientes e iniciar maniobras que salvan vidas rpida y apropiadamente dos estudios dirigidos por el doctor Jamil Ali en Trinidad y Tobago demostraron un desenlace decorado en el tratamiento los pacientes teniendo por consecuencia un desde son las tasas de mortalidad de das al trauma despus de ensear los principios del PHTLS a todos los socorristas (figura 1-7). Este libro y el curso PHTLS brindan las herramientas necesarias para salvar vidas. La atencin hospitalaria sirve.

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