Código: ANEXO SG-PR-PG-05.

2
INFORME DE INVESTIGACION DE INCIDENTE Revisión: 00
POR JEFE DIRECTO Fecha: Dec-19
Página: 1 de 2
A. DATOS DEL TRABAJADOR INVOLUCRADO EN INCIDENTE
Nombre R. U. T.
Edad Estado Civil
Cargo Especialidad en el cargo
B. DATOS DEL EMPLEADOR
Nombre
R.U.T. Especialidad
Dirección casa matriz Teléfono
C. DATOS DEL LUGAR DEL INCIDENTE
Obra Etapa de Contratación
Dirección
D. DATOS DEL INCIDENTE
Fecha Hora Día de la semana
Lugar de ocurrencia
Parte del cuerpo afectada
Elementos involucrados
Tipo de incidente
Corresponde Res. 156/2018 (Accidente Grave o Fatal) ___ SI ___ NO
E. DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS

F. OTROS ANTECEDENTES
Trabajo que desarrollaba el trabajador al momento de
ocurrir el incidente.

Tiempo que llevaba el trabajador realizando la tarea en la

que ocurrió el incidente.

Señale el tiempo de experiencia del trabajador realizando

el mismo trabajo en la empresa.

Detalle la instrucción que se le impartió al trabajador para

realizar dicho trabajo.

Indique si matriz IPER incluye identificación del peligro y

aplicación de controles para el proceso comprometido.
Detalle si los controles fueron insuficientes o no se
aplicaron.

Señale las competencias y capacitaciones que el

trabajador requería para realizar el trabajo e indique si el
trabajador contaba con esas competencias y
capacitaciones. Señale como se puede demostrar.
Señale las competencias y capacitaciones que el
trabajador requería para realizar el trabajo e indique si el
trabajador contaba con esas competencias y
capacitaciones. Señale como se puede demostrar.

INFORME DE INVESTIGACION DE INCIDENTE
G. ANALISIS DE CAUSA MARCAR CON UNA X
Acciones Subestándar
CAUSAS
INMEDIATAS
Condiciones Subestándar
Factores Personales
(Son los ligados al
comportamiento humano)
CAUSAS
BÁSICAS
Factores del Trabajo
Código: ANEXO SG-PR-PG-05.2
Revisión: 00
POR JEFE DIRECTO Fecha: Dec-19
Página: 2 de 2
No usar elementos de protección personal Manejo inadecuado de materiales
Uso inadecuado de equipos otros:
Mal uso de herramientas otros:
Instalaciones eléctricas defectuosa Falta de orden y aseo
Ruido anormal de máquinas Superficie de trabajo defectuosa
Máquinas sin protección otros:
Falta de conocimiento o capacitación otros:
Falta de motivación otros:
Ahorro de tiempo irresponsable o injustificado otros:
No Proveer los elementos de seguridad y protección persona Diseño inadecuado de máquinas y equipos
Falta de información y/o capacitación Desgaste de equipos y herramienta
Falta de normas de trabajo o estandares inadecuados Otros:

CAUSA RAIZ

H. MEDIDAS DE CONTROL PROPUESTAS

Medida Responsable Plazo estimado

I. OBSERVACIONES Y CONCLUSIONES DEL SUPERVISOR

J. DOCUMENTACION ADJUNTA DETALLE ADJUNTOS

MATRIZ IPER SI ___ NO ___
CHARLA OPERACIONAL Y OTRAS SI ___ NO ___
AST SI ___ NO ___
CHECK LIST SI ___ NO ___
APROBACIONES JEFE DIRECTO DPTO TECNICO Y PREVENCIÓN DPTO DE OPERACIONES

NOMBRE

FECHA

FIRMA
FIRMA