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  • Anexo SG-PR-PG-05.1 Informe Preliminar de Incidente

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    Anexo SG-PR-PG-05.1 Informe preliminar de incidente

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    Código: ANEXO SG-PR-PG-05.

    1
    Revisión: 00
    INFORME PRELIMINAR DE INCIDENTE Fecha: Dec-19
    Página: 1 de 1

    Obra o lugar de lo ocurrido


    Fecha Incidente Hora
    Identificación Trabajador y/o elementos involucrados
    Nombre Trabajador Rut
    Empresa Fecha Ingreso
    Elemento
    FOTOGRAFÍAS
    DESCRIPCIÓN

    Causas Inmediatas
    PROBABLES
    CAUSAS

    Causas Básicas
    INMEDIATAS
    ACCIONES

    DPTO TECNICO Y PREVENCIÓN DPTO DE OPERACIONES


    NOMBRE
    FECHA
    FIRMA

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