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PROCESO EVALUACIÓN Y CONTROL INSTITUCIONAL Versión: 001
REPORTE DE ACCIDENTES / INCIDENTES
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1. DATOS GENERALES

Nombre del trabajador: ANGEL MARIA RODRIGUEZ

Identificación: 17.320.450 de Villavicencio Edad: 40 años

Tiempo en la empresa: 1 año y siete meses Ocupación: operario en el área de

mantenimiento

Experiencia en el cargo: 6 años

2. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE/ACCIDENTE

Fecha: 9 de septiembre de 2018 Hora: 9: 00 p.m. Turno: ___nocturno______

Lugar: centro comercial la primavera __ Qué actividad se encontraba

realizando: reparación eléctrica alumbrado del techo.
_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

3. DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS (¿Donde sucedió? ¿Cómo sucedió?)

Sucedió en el sector F había un desperfecto en el alumbrado de esa parte del centro

comercial por deficiencia de la conexión de las lámparas que se apagan y prendían
constantemente sin ser manipulado por nadie. El señor ANGEL MARIA RODRIGUEZ,
técnico de mantenimiento general coloco una escalera no adecuada para este tipo de
labores lo cual ocasiono que en un imprevisto el operario cayera desde una altura
aproximada de 4 metros sobre una caja que se encontraba al lado de la escalera y
posteriormente al piso quedando inconsciente. Los compañeros que se encontraban a
su lado dieron aviso a los entes correspondientes encargados de esta situación de
salud (paramédicos y ambulancia) los cuales prestaron los servicios con la calidad y
experiencia que los califica.

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4. ¿Por qué ocurrió?

Señale con una X los factores que intervinieron en la generación del

incidente/accidente. Recuerde que es muy importante señalar con exactitud los
factores que intervinieron en el hecho, esto con el fin de poder implementar acciones
correctivas de manera inmediata y precisa.

A. FACTORES PERSONALES B. FACTORES RELATIVOS AL AMBIENTE

Y LUGAR DE TRABAJO
Falta de experiencia en el cargo Falta o exceso de iluminación X
Deficiencia física para la labor Falta o exceso de ventilación
No acatar ordenes de su superior Ventilación deficiente
Uso inadecuado de los EPP X Tarea con sobrecarga (ritmo,
proporcionados por la empresa monotonía, entre otros)
No uso de los EPP proporcionados Falta de comunicación/falta de
por la empresa explicación de la tarea asignada
Tensión Falta de orden y limpieza en el puesto
de trabajo
Motivación deficiente Supervisión inadecuada X
Falta de habilidad Abuso y maltrato
Otras – Cual? Otras – Cual?
C. ACCIONES Y CONDICIONES D. TIPO DE CONTACTO
SUBESTANDARES
Uso de herramientas y equipos X Golpeado contra
inadecuados
No asegurar el área de trabajo Golpeado por X
No advertir Atrapado en

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Exceso de velocidad Atrapado sobre

Exceso de confianza X Atrapado entre
Uso de equipos defectuosos X Resbalón
Ubicación inadecuada de equipos y X Caída a un distinto nivel X
herramientas
Levantamiento inadecuado Caída a un mismo nivel
Bromas Sobreesfuerzo
Influencia de bebidas embriagantes Otras - Cual?
Exposición al ruido
Otras – Cual?

Nota: Cualquier información adicional favor utilizar el respaldo de la hoja.

MEDIDAS CORRECTIVAS A IMPLEMENTAR

Con el fin de evitar que los incidentes y/o accidentes de trabajo se vuelvan a presentar,
es indispensable adoptar medidas correctivas que garanticen el bienestar de los
trabajadores, por ello se debe hacer un seguimiento periódico a los frentes de trabajo,
equipos y herramientas de trabajo.

a. Responsable (s):

b. Medidas correctivas a implementar:

c. Fecha de control y seguimiento a las medidas correctivas:

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5. DATOS DE LA INVESTIGACIÓN

Fecha de la investigación: _______________________________________________

Nombre y firma del trabajador o personas entrevistadas:

______________________________________________________________________

Nombre de la persona que realiza la investigación: ____________________________

______________________________________________________________________

6. ANEXO - DIBUJO O FOTOGRAFIA DEL LUGAR DONDE OCURRIERON LOS HECHOS

ANALISIS DEL ACCIDENTE:

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LABOR QUE SE REALIZA: TRABAJO EN ALTURAS

PELIGRO: CAIDA DE LA ESCALERA

RIESGO: RIESGO LOCATIVO, RIESGO ELECTRICO, RIESGO FISICO,

SUBSISTEMA: HIGIENE Y SEGURIDAD INDUSTRIAL

CON CAUSA O CON OCASIÓN:

CON CAUSA PORQUE SE ENCONTRABA REALIZANDO LA ACTIVIDAD.

NIVEL DE RIESGO: TRABAJO EN ALTURAS RIESGO 5

AL MOMENTO DE REALIZAR LA ACTIVIDAD NO CONTABA CON LOS ELEMENTOS DE

PROTECCION PERSONAL (CASCO, GUANTES, ARNES)

PLAN DE TRABAJO:

OBJETIVOS:

RESPONSABLE:

RESPONSABLE:

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