JUEGO DE ROLES ACV ISQUEMICO CARDIOEMBOLICO

DOCTOR: VILLACORTA SEMINARIO VICTOR

PACIENTE: VILELA LUCAR LORENZO

PACIENTE: Toca la puerta

DOCTOR: Buenos días, pase por favor, tome asiento.

PACIENTE: buenos días Dr.

DR: Buenos días soy el Dr. Victor Villacorta, encargado de atenderles el día de hoy, ¿podría
indicarme su nombre y apellidos?

PACIENTE: Claro Dr. Mi nombre es Lorenzo Vilela, y mi abuelita es Juanita Pérez.

DR: ¿cuántos años tiene la paciente, Sr. Lorenzo?

PACIENTE: 85 años Dr.

DR: ¿Cuál es su lugar de procedencia?

PACIENTE: Venimos de Ancón Dr.

DR: ¿a qué se dedica la Sra.?

PACIENTE: Ella suele hacer sus tejidos Dr. Y los vende allí en la plaza de Ancón.

DR: Entiendo, Sr. Lorenzo, dígame cual es el motivo de esta consulta.

PACIENTE: Si Doctor, traje a mi abuelita de urgencia, porque cuando ha despertado, no le

entendíamos nada de lo que hablaba, le quise dar un poco de agua para ver si se le pasaba,
pero ella no podía sostener el vaso, se le caía el brazo, además no podía pararse, y si se da
cuenta tiene la mirada desviada, me parece que mira hacia el lado izquierdo.

DR: ¿Antes de este episodio, recuerda si su familiar le manifestó algún síntoma?

PACIENTE: Si Dr. Recuerdo que mi abuelita se quejaba mucho de un dolor de cabeza, pero eso
fue en la mañana, le dijimos que descansé y cuando despertó, presentó todos estos síntomas
que le mencioné.

DR: ¿A que hora exactamente le dolió la cabeza y a que hora se fue a dormir?

PACIENTE: Nos dijo del dolor de cabeza a las 10 am, y se fue a dormir a eso de las 11, ala hora
del almuerzo, le fuimos a despertar y no reaccionaba, por mas que le movíamos, después de
30 minutos despertó, pero no le podíamos entender nada.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

DR: Dígame Sr. Lorenzo, ¿ha notado algún cambio en el apetito de la paciente?

PACIENTE: No Dr.

DR: Entiendo ¿ha notado algún cambio en las deposiciones de la paciente?

PACIENTE: No que yo sepa Dr., ella usa pañal

DR: ¿Ha notado algún cambio en la micción de la paciente?

PACIENTE: No Dr.

DR: ¿Sabe si la paciente ha tenido últimamente infecciones urinarias?

PACIENTE: No Dr., creo no.

DR: Sr. Lorenzo, su abuelita ha estado durmiendo sus horas completas?

PACIENTE: Si Dr. Pero ella se despierta muy temprano, a las 5 de la mañana.

DR: ¿En cuanto al peso, siente que ha aumentado o disminuido?

PACIENTE: No ha tenido cambios en el peso Dr.

ANTECEDENTES PERSONALES:

DR: Entiendo ¿Ella suele beber alcohol, o fumar cigarrillos?

PACIENTE: No Dr.

DR: ¿Ella es alérgica a algún medicamento o comida?

PACIENTE: No Dr.

DR: Dígame, ¿Ella ha tenido alguna hospitalización anteriormente o intervención quirúrgica?

PACIENTE: No Dr.

DR: ¿Ya veo, ella está al día con sus vacunas?

PACIENTE: Si Dr. La lleve para que le pusieron su 3era dosis del COVID hace 2 meses.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

DR: Entiendo, ¿Ella ha sido diagnosticado de alguna enfermedad, como diabetes,

hipertensión, tuberculosis o COVID?

PACIENTE: Si Dr. Ella tiene tratamiento para hipertensión con losartán, y también tiene
diabetes Dr.

DR: Entiendo, Ahora procederé a tomar los signos vitales de la paciente y a hacerle el
examen físico correspondiente, ¿tengo autorización para continuar?

PACIENTE: Si Dr.

DR: Procederé a realizar el lavado de manos y a colocarme el equipo de protección personal

para continuar…

SIGNOS VITALES:

• Temperatura: 36.5°C
• Frecuencia Cardíaca: 110 lpm
 • Frecuencia Respiratoria: 18 rpm
• Presión Arterial: 160/80 mmHg
• Peso: 70 kg
• Talla: 1.50
• IMC: 31,1 (Obesidad)
• SPO2: 95%

EXAMEN FÍSICO GENERAL:

Ojos: Pupilas no isocóricas, no foto reactivas (debido a la midriasis)

Escleras: no Ictéricas.

Nariz: Fosas nasales permeables

Oídos: Permeables

Boca: Normoglosia, boca poca húmeda, piezas dentales completas.

Piel y faneras: Piel pálida, fría

EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

PULMONES:

Inspección: Simetría de ambos hemitórax, sin presencia de tirajes, sin presencia de cicatrices,
tórax dinámico.

Palpación: Expansión torácica normal, vibraciones vocales pasan en ambos hemitórax.

Percusión: sonoridad conservada en ambos campos pulmonares

Auscultación: murmullo vesicular pasa por ambos campos pulmonares, no se encontraron

ruidos agregados.

CARDIOVASCULAR

Inspección: No se evidencia choque de punta.

Palpación: Choque de punta no palpable, a nivel del 5º espacio intercostal cruce con línea medio
clavicular.

Auscultación: ritmo cardiaco irregular, variabilidad del primer ruido, presencia de soplo sistólico
después de pausas prolongadas, presencia de 3er ruido.
ABDOMEN:

Inspección: Abdomen distendido, sin presencia de ictericia.

Auscultación: Ruidos hidroaéreos normales.

Percusión: Timpanismo en la zona de traube, sin hepatomegalia ni visceromegalias

Palpación: SPAN hepático (12cm), no se palpan masas abdominales

GENITO URINARIO:

INSPECCIÓN: no se evidencian abultamientos en zona abdominal ni lumbar.

PALPACIÓN: No hay dolor a la palpación en puntos renoureterales.

PERCUSIÓN: Maniobra de puño percusión lumbar bilateral –

NEUROLOGICO:

ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente no lucida, no orientada en espacio y tiempo.

ESCALA DE GLASGOW: Ocular 4, respuesta verbal 2, respuesta motora 3 = 10 puntos.

Sin signos de irritación meníngea (rigidez de nuca, signo Brudzinski, Kernig)

LOCOMOTOR: Hemiparesia de lado derecho, Fuerza muscular 0 en miembro superior y miembro
inferior derechos, disminución del control de tronco, y asimetría en comisura labial izquierda,
reflejos osteotendinosos disminuidos en hemicuerpo derecho.

DR: Muy bien, Sr. Lorenzo, hemos concluido con el examen físico de la paciente, ahora vamos
a realizarle algunos exámenes auxiliares, para poder confirmar el diagnostico que tengo
pensado, me podría dar su consentimiento

DIAGNÓSTICOS SINDRÓMICOS:

-Síndrome cortical (arteria cerebral anterior y media)

-Afasia de Broca (problema de salud)

-Síndrome metabólico (Hipertensión y diabetes)

-Síndromes coronarios.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:

Migraña

ACV hemorrágico

ACV isquémico de arteria cerebral anterior y media.

Epilepsia focal no convulsiva.

EXAMENES AUXILIARES:

TC Cerebral: Fisher 0 (no hay hemorragia)

Glucometría: 140 mg/dl

ECG: Ritmo no sinusal, sin ondas P, intervalos RR irregulares, lo cual corresponde a fibrilación
auricular.

Tiempos de coagulación: 15 MIN

Troponinas: 0.38 ng/ml; (Rango normal: por debajo de 0.04 ng/ml; Probable ataque cardíaco:
por debajo de 0.40 ng/ml)

CPK: 130 ug/L VN: 10 a 120 microgramos por litro

(l. de tejido cerebral)

 PARÁMETRO RESULTADO VALORES DE REFERENCIA

Hemoglobina 14 g/dl 11,5 – 16,5

Hcto 45% 38,3 a 48,6

VCM 83,7 fL 83 a 100

HCM 27,6 pg 27 a 34

CHCM 33 d/dL 34 a 37

Leucocitos 6000 /µL 4.500-11.000

Plaquetas 300 000 150 000 -450 000

Sodio 140 mmol/l 136-145

Glucosa en suero 140 70-105mg/dl

Tiempo de protrombina 25 s 10-14 s

INR 2 0.8 – 1.2

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:

Accidente cerebro vascular de origen isquémico de las arterias cerebral anterior y media
izquierda, debido a que la paciente presenta mirada desviada hacia la izquierda con nistagmo,
además de la hemiparesia derecha y la afasia de broca (lo cual corresponde a afectación del
lóbulo frontal).

ABORDAJE TERAPEUTICO:

Asegurar la vía aérea, debemos mantener la saturación por encima de 94%, la presión arterial
debe estar <180/110 mmHg.

Descartamos trombólisis de tratamiento debido a que la paciente, no esta dentro de los criterios
de inclusión, ya que han pasado mas de 3h desde la hora 0, además que la paciente pasa de los
80 años.

La paciente debe seguir terapia física inmediatamente, para evitar desarrollar la fase rígida.